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1、蛛网膜下腔出血诊治(zhnzh)指南第一页，共七十二页。一、SAH的流行病学(li xn bn xu)AHA/ASAAHA/ASA指南和欧洲卒中组织指南和欧洲卒中组织ESOESO指南结果是同样的，发指南结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/109.1/10万，女性万，女性(nxng)(nxng)高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有年约有3600036000例例SAHSAH患者。患者。AHA/ASAAHA/ASA报告，美国的流行病学研究报告，美国的流行病学研究报道的病死率中位数为报道的病死
2、率中位数为32%32%，而欧洲为，而欧洲为42%42%、43%43%。ESOESO称，称，尽管治疗方法进步，但尽管治疗方法进步，但aSAHaSAH的病死率约的病死率约1/31/3和严重残疾率和严重残疾率1/61/6仍很高。在仍很高。在19731973年至年至20022002年间，其病死率下降了年间，其病死率下降了17%17%。第二页，共七十二页。二、转归与预后(yhu)AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.应用简单的量表如应用简单的量表如Hunt-HessHunt-Hess和和WENSWENS分级量表快速确定分级量表快速确定aSAHaSAH患患者的严重程度，它是者的严重程度，它是aS
3、AHaSAH的最有效的预测因素的最有效的预测因素I I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。2.2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推荐对疑似aSAHaSAH患者进行紧急评估和治疗患者进行紧急评估和治疗I I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。3.3.建议建议(jiny)(jiny)对出院后的对出院后的aSAHaSAH患者进行认知、行为和社会心理学患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价等的全面评价IIaIIa级推荐，级推荐，B B级证据新推荐。级证据新推荐。第三页，共七十二页。ESOESO指南：指南：ESOESO指南无
4、推荐，但提到了指南无推荐，但提到了SAHSAH的转归很可能是由多个独立因素的转归很可能是由多个独立因素共同共同(gngtng)(gngtng)决定的，生活质量可能显著低于正常人群。决定的，生活质量可能显著低于正常人群。第四页，共七十二页。三、危险(wixin)因素AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：危险因素和预防的推荐：危险因素和预防的推荐：1.1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害他终末器官的损害I I级推荐，级推荐，A A级证据。级证据。2.2.治疗与控制高血压可以降低治疗与控制高血压
5、可以降低aSAHaSAH发生的风险发生的风险I I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。3.3.防止吸烟和酗酒，以降低防止吸烟和酗酒，以降低aSAHaSAH发生的风险发生的风险I I类推荐，类推荐，B B级证据。级证据。4.4.除了考虑动脉瘤的大小、位置、患者除了考虑动脉瘤的大小、位置、患者(hunzh)(hunzh)的年龄和身体健康状的年龄和身体健康状况外况外,在动脉瘤破裂的危险因素中在动脉瘤破裂的危险因素中,还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学还应考虑动脉瘤的形态和血流动力学特点特点IbIb级推荐，级推荐，B B级证据新推荐。级证据新推荐。第五页，共七十二页。5.5.富含蔬菜的饮食可以降低富含
6、蔬菜的饮食可以降低aSAHaSAH的发生风险的发生风险IbIb级推荐，级推荐，B B级证据级证据新推荐。新推荐。6.6.用非创伤性方法用非创伤性方法(fngf)(fngf)对家族性对家族性aSAHaSAH至少至少1 1例一级亲属患病例一级亲属患病进行筛查或对有进行筛查或对有aSAHaSAH病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但病史者评估有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究筛查风险和益处需要进一步研究IIbIIb级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。7.7.在处理动脉瘤之后，一般推荐立即进行脑血管成像检查，以发现需在处理动脉瘤之后，一般推荐立即进行脑血管成像检查，以发
7、现需要治疗的残留或复发动脉瘤要治疗的残留或复发动脉瘤I I级推荐，级推荐，B B级证据新推荐级证据新推荐第六页，共七十二页。三、危险(wixin)因素ESOESO指南：指南：危险因素推荐：危险因素推荐：IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据级证据1.1.高血压是高血压是SAHSAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。性动脉瘤破裂的危险因素。2.2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素。3.3.酗酒，特别酗酒，特别(tbi)(tbi)是突然摄入大量乙
8、醇是动脉瘤破裂的危险是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。因素。对家族史推荐意见：对家族史推荐意见：IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据级证据1.1.如果只有如果只有1 1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。2.2.如果如果22名一级亲属受累，那么其他亲属患名一级亲属受累，那么其他亲属患SAHSAH的终生风险较高，的终生风险较高，需考虑进行筛查。需考虑进行筛查。第七页，共七十二页。四、临床表现和诊断(zhndun)AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.aSAH1.aSAH是一种经常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度疑是一种经常被误诊的临床急
9、症，突发剧烈头痛的患者应高度疑心心aSAHaSAHI I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。2.2.早期辅助诊断应是颅脑非增强早期辅助诊断应是颅脑非增强CTCT扫描，假设结果为阴性，建议行腰扫描，假设结果为阴性，建议行腰椎穿刺椎穿刺I I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。3.CTA3.CTA可用于可用于aSAHaSAH的辅助诊断。如的辅助诊断。如CTACTA检测到动脉瘤，那么有助于其治检测到动脉瘤，那么有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，那么建议行疗方式的选择，但如结果不明确，那么建议行DSADSA典型的中脑周围典型的中脑周围性性aSAHaSAH可能可能(knng)(knng)除外除
10、外IIbIIb级推荐，级推荐，C C级证据新推荐。级证据新推荐。第八页，共七十二页。4.4.对于对于CTCT扫描阴性的扫描阴性的aSAHaSAH患者，可行患者，可行MRIMRI液体衰减反转恢复序列、质液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列进一步明确诊断子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列进一步明确诊断(zhndun)(zhndun)。但如。但如MRIMRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析结果为阴性，仍需进行脑脊液分析IIbIIb级推级推荐，荐，C C级证据新推荐。级证据新推荐。5.5.建议行建议行DSA+DSA+三维旋转血管造影，以检查三维旋转血管造影，以检查a
11、SAHaSAH患者的颅内动脉瘤并确患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭，定治疗方案确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭，除非已通过无创增强血管造影明确诊断除非已通过无创增强血管造影明确诊断I I级推荐，级推荐，B B级证据新推级证据新推荐。荐。第九页，共七十二页。四、临床表现和诊断(zhndun)ESOESO指南：指南：1.CT/CTA1.CT/CTA和多重序列和多重序列MRIMRI都适用于发病都适用于发病24h24h内的内的SAHSAH的诊断的诊断IIII级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。2.CT/CTA2.CT/CTA和多重序列和多重序列M
12、RIMRI可用来明确潜在的病因。可用来明确潜在的病因。3.3.当临床疑心当临床疑心SAHSAH，但，但CTCT或或MRIMRI不能确诊时，必须行腰穿不能确诊时，必须行腰穿IIII级推荐，级推荐，B B级级证据；但在发病最初证据；但在发病最初(zuch)6-12h(zuch)6-12h内可能难以鉴别真正的内可能难以鉴别真正的SAHSAH或穿或穿刺出血。刺出血。第十页，共七十二页。4.4.如果如果CTACTA无法明确出血部位，但无法明确出血部位，但CTCT扫描显示典型的基底扫描显示典型的基底(j(j d)d)池池SAHSAH模式那么应行全脑模式那么应行全脑DSADSAIIII级推荐，级推荐，B B
13、级证据。级证据。5.5.如果未发现动脉瘤，应按照如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性非动脉瘤性SAHSAH进行进行CTACTA或或DSADSA复查复查IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据。级证据。第十一页，共七十二页。五、内科(nik)治疗AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：预防再出血内科治疗推荐预防再出血内科治疗推荐1.1.在出现在出现aSAHaSAH病症至动脉瘤闭塞之前，必须使用可静脉滴注的药物控病症至动脉瘤闭塞之前，必须使用可静脉滴注的药物控制血压制血压(xuy)(xuy)，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系脑
14、灌注压之间的关系I I级推荐，级推荐，B B级证据新推荐。级证据新推荐。2.2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至160mmHg160mmHg以下是合理的以下是合理的IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据新推荐。级证据新推荐。3.3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且没有绝对禁忌症的患者，应在短期内忌症的患者，应在短期内72h10mmoI/I10mmoI/I时才需要治疗高血糖。时才需要治疗高血糖。应使用药物和物理方法治疗发热。应使用药物和物理方法治
15、疗发热。第二十一页，共七十二页。关于类固醇使用的声明关于类固醇使用的声明没有证据说明类固醇对没有证据说明类固醇对SAHSAH患者有效患者有效IVIV级推荐，级推荐，C C级证据。级证据。关于痫性发作关于痫性发作(fzu)(fzu)处理的推荐处理的推荐1.1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。2.2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物没有证据支持预防性使用抗癫痫药物IVIV级推荐，级推荐，C C级证据。级证据。第二十二页，共七十二页。六、手术(shush)和血管内治疗AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.对于大多数对于大多
16、数aSAHaSAH患者患者(hunzh)(hunzh)，均应尽早对破裂动脉瘤行手，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率I I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。2.2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤建议尽可能完全闭塞动脉瘤I I级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。3.3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案医生共同商讨，制定治疗方案I I级推荐，级推荐，C C级证据修订的推荐级证据修订的推荐。4.4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹
17、闭的患者，应考虑行血管内对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞栓塞I I级推荐，级推荐，B B级证据修订的推荐。级证据修订的推荐。第二十三页，共七十二页。5.5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查时机和方法应个体化，如发现临床明显的动脉瘤残留，那么复查时机和方法应个体化，如发现临床明显的动脉瘤残留，那么强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗I I级推荐，级推荐，B B级证级证据新推荐。据新推荐。6.6.对于合并大的脑实质内血肿对于合并大的
18、脑实质内血肿50mI50mI、MCAMCA动脉瘤的患者，更倾向动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大于进行手术夹闭；而年龄较大7070岁、临床分级不良岁、临床分级不良WFNS IV/VWFNS IV/V级以及级以及(yj)(yj)基底动脉尖的动脉瘤，那么倾向于仅行血管内栓塞基底动脉尖的动脉瘤，那么倾向于仅行血管内栓塞IIbIIb级推荐，级推荐，C C级证据新推荐。级证据新推荐。7.7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只有风险较小的情况下方可考虑的情况下方可考虑IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据新推荐级证据新推
19、荐第二十四页，共七十二页。六、手术和血管(xugun)内治疗ESOESO指南：指南：治疗时机的推荐意见治疗时机的推荐意见1.1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病应在发病72h72h内进行干预内进行干预(gny)(gny)。2.2.该治疗决策不应受到临床分级的影响该治疗决策不应受到临床分级的影响IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据级证据第二十五页，共七十二页。六、手术和血管(xugun)内治疗出血干预预防的推荐意见出血干预预防的推荐意见1.1.最正确治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨最正确治
20、疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论。论。2.2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。3.3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，那么首选在栓塞治疗如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，那么首选在栓塞治疗I I级级推荐，推荐，A A级证据。级证据。4.4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3 3个方面的因素：个方面的因素：1 1患者情患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAHSAH等级、动脉瘤大小、部位等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况和形状以及侧枝循环情况IIIII
21、I级推荐，级推荐，B B级证据；级证据；2 2医生情况：医生情况：资质、技术技能资质、技术技能IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据；级证据；3 3多学科支持多学科支持(zhch)(zhch)程度程度IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。第二十六页，共七十二页。5.aSAH5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占位性中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占位性脑出血脑出血IIII级推荐，级推荐，B B级证据以及以下动脉瘤特征：级证据以及以下动脉瘤特征：1 1部部位位MCAMCA和胼周动脉瘤和胼周动脉瘤IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据；级证据；2 2宽颈
22、动脉宽颈动脉瘤瘤IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据；级证据；3 3存在从动脉瘤囊直接发出的存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉分支动脉IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据；级证据；4 4其他不支持弹簧圈栓其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征塞的血管和动脉瘤特征IVIV级推荐，级推荐，C C级证据。级证据。6.6.血管内介入治疗弹簧圈栓塞的支持因素包括：年龄血管内介入治疗弹簧圈栓塞的支持因素包括：年龄7070岁岁IIII级推荐，级推荐，B B级证据，不伴占位性脑出血以及具有以下动脉级证据，不伴占位性脑出血以及具有以下动脉瘤特征瘤特征1 1后循环后循环(xnhun)(xnhun)动脉瘤；动
23、脉瘤；2 2窄颈动脉瘤；窄颈动脉瘤；3 3单叶形动脉瘤单叶形动脉瘤IIIIII级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。7.7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。患者的临床身体状况。第二十七页，共七十二页。七、医院诊疗水平(shupng)的要求AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.接诊数量少的医院接诊数量少的医院aSAHaSAH病例病例103535例例/年，此医院还应有经验丰富的年，此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室脑血管外科、血管内治疗医师和神经重症监护室I I级推荐
24、，级推荐，B B级证级证据改进推荐。据改进推荐。2.2.每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行(jnxng)(jnxng)监测监测IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据新推荐。级证据新推荐。3.3.应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能到应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能到达培训的标准达培训的标准IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据新推荐。级证据新推荐。第二十八页，共七十二页。八、麻醉(mzu)管理AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间在动脉瘤
25、手术过程中可能需要尽量减少降低血压的幅度和持续时间IIaIIa级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。2.2.对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的IIbIIb级推荐，级推荐，C C级级推荐。推荐。3.3.在动脉瘤手术期间不常规在动脉瘤手术期间不常规(chnggu)(chnggu)推荐使用诱导性低温，但在经推荐使用诱导性低温，但在经过选择的病例可能是一种合理的选择过选择的病例可能是一种合理的选择IIIIII级推荐，级推荐，B
26、 B级证据。级证据。4.4.在动脉瘤手术过程中要预防高血糖在动脉瘤手术过程中要预防高血糖IIaIIa级推荐，级推荐，B B级证据。级证据。5.5.在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的在经选择后，破裂动脉瘤的血管内治疗采用全麻是有益的IIaIIa级推荐，级推荐，C C级证据。级证据。第二十九页，共七十二页。九、脑血管痉挛(jn lun)与DCI处理AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：1.1.所有所有aSAHaSAH患者均应口服尼莫地平患者均应口服尼莫地平I I级推荐，级推荐，A A级证据需要注意的级证据需要注意的是，已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他是，
27、已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效，其他钙离子拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。钙离子拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切。2.2.建议维持体液平衡和正常循环血容量建议维持体液平衡和正常循环血容量(rngling)(rngling)，以预防迟发性脑，以预防迟发性脑缺血缺血DCIDCII I级推荐，级推荐，B B级证据修订的推荐。级证据修订的推荐。第三十页，共七十二页。ESOESO指南指南(zhnn)(zhnn)：1.1.应口服尼莫地平应口服尼莫地平60mg/4h60mg/4h以预防迟发性缺血事件以预防迟发性缺血事件I I级推荐，级推荐，A A级证据。级证据
28、。2.2.对于无法口服尼莫地平的患者，可采用静脉给药。对于无法口服尼莫地平的患者，可采用静脉给药。第三十一页，共七十二页。Thanks for your attendance!Thanks for your attendance!第三十二页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理(chl)指南第三十三页，共七十二页。建议(jiny)分类类类 有证据说明和有证据说明和/或普遍认同支持该措施或或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效治疗有用、有效类类 关于该措施或治疗的有用性关于该措施或治疗的有用性/有效性存在有效性存在着证据冲突着证据冲突(chngt)(chngt)和和/或意见分歧或意见分歧a a
29、类类 大多数证据或意见支持该措施或治疗大多数证据或意见支持该措施或治疗b b 类类 有用性有用性/有效性未能得到证据或意见的有效性未能得到证据或意见的充分证实充分证实类类 有证据说明和有证据说明和/或普遍认同该措施或治疗或普遍认同该措施或治疗无用无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害无效，而且某些情况下甚至可能有害第三十四页，共七十二页。治疗建议的证据(zhngj)水平A A 级级 资料来自于多个随机临床试验资料来自于多个随机临床试验B B 级级 资料来自于单个随机试验或非随机研资料来自于单个随机试验或非随机研究究(ynji)(ynji)C C 级级 专家共识专家共识第三十五页，共七十二页。诊
30、断(zhndun)/预后建议的证据水平A A 级级 资料来自于多个采用参考标准资料来自于多个采用参考标准(biozhn)(biozhn)进进行盲法评价的前瞻性队列研究行盲法评价的前瞻性队列研究B B 级资料来自于一个单独的级资料来自于一个单独的A A 级研究或者一级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准个或多个病例对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究未进行盲法评价的的研究C C 级级 专家共识专家共识第三十六页，共七十二页。背景(bijng)介绍新英格兰杂志 2006;354:387-96美国(mi u)心脏病学会/美国卒中学会于2022年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指
31、南。新指南表达了近几年的最新进展。第三十七页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)的预防1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。然而，建议使用降压药物治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害(snhi)类，A 级。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！第三十八页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)的预防2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这种联系的证据(zhngj)是间接的a 类，B 级。第三十九页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)的预防3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价
32、值尚不确定b 类，B 级；新的无创性成像可用于筛查，但当临床(ln chun)上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。第四十页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局(jij)的预防1.最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来(wili)的治疗类，B 级第四十一页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)的自然史和结局的预防2.2.病例回忆和前瞻性队列研究已经显示，未病例回忆和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初处理的破裂动脉瘤中，最初2424小
33、时内至少有小时内至少有3%-4%3%-4%的再出血的再出血(ch xi)(ch xi)风险风险这一风这一风险有可能更高险有可能更高有很高的比例在初次发病有很高的比例在初次发病后立即发生后立即发生2-122-12小时内。此后再出血风小时内。此后再出血风险第一个月是每日险第一个月是每日1%-2%1%-2%，3 3个月后的长期风个月后的长期风险是每年险是每年3%3%。因此，在疑心蛛网膜下腔出血。因此，在疑心蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估和治疗时，建议给予紧急评估和治疗类，类，B B 级级。第四十二页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)的自然史和结局的预防3.将患者(hunzh)分诊
34、去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在b 类，B级。第四十三页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)的临床表现和诊断1.蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度(god)疑心蛛网膜下腔出血类，B 级。第四十四页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)的临床表现和诊断2.CT scannIng for suspected 疑心蛛网膜下腔出血时，应当进行CT扫描(somio)类，B 级，如果CT扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液类，B
35、级。第四十五页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)的临床表现和诊断3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行选择性脑血管造影，以明确(mngqu)动脉瘤的存在和解剖特点类，B 级。第四十六页，共七十二页。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)的临床表现和诊断4.当传统的血管造影不能及时进行(jnxng)时，可以考虑MRA和CTAb 类，B 级。第四十七页，共七十二页。急诊评估和手术(shush)前治疗1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊a 类，B级。2.用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血病症(zhngzhung)的病人的标准化急诊管理规程尚未
36、出现，应该制定a 类，C 级。第四十八页，共七十二页。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科(nik)措施1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关(xinggun)的再出血风险和维持脑灌注压类，B 级。动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg之间，处理后允许收缩压维持在200mmHg以下！第四十九页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)后预防再出血(ch xi)的内科措施2.单纯卧床缺乏以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一局部。还有更为明确的措施b 类，B 级。气道及心血管系统：ICU或NCCU密切监测环境：减少噪音级别(jbi)，较少探视次数第五十页，共七十
37、二页。蛛网膜下腔出血后预防(yfng)再出血的内科措施3.3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂尽管较早的研究证实，抗纤溶剂(rngj)(rngj)的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤溶剂程应用抗纤溶剂(rngj)(rngj)进行早期治疗，进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂(rngj)(rngj)，预防低血容量和血管痉挛，可，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的能是恰当的b b 类，类，B B 级级,但需要进一但需要进一步研究。此外，在某些临床情况下也可以考步研究。此外，在某些临床情况下也可以考虑用
38、抗纤溶剂预防再出血，如，患者的血管虑用抗纤溶剂预防再出血，如，患者的血管痉挛的风险低和痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有利影或推迟手术能产生有利影响时响时b b 类，类，B B 级级第五十一页，共七十二页。蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科(nik)措施给予氨基已酸静脉注射开始24-48小时(xiosh)内给予5g，随后1.5g/hr第五十二页，共七十二页。破裂脑动脉瘤的外科(wik)和血管内治疗方法1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ch xi)后再出血(ch xi)的发生率类，B 级。72小时内完成第五十三页，共七十二页。破裂(pli)脑动脉瘤的外科和血管内
39、治疗方法2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，出血风险增高，因此需要长期(chngq)随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤类，B 级。第五十四页，共七十二页。破裂(pli)脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益类，B 级。然而，应当考虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最正确手段，可能还需要在能提供这两种技术的中心(zhngxn)内管理患者。a 类，B 级。第五十五页，共七十二页。破裂脑动脉
40、瘤的外科和血管(xugun)内治疗方法4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险,新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用(shyng)于大多数情况a 类，B 级。第五十六页，共七十二页。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛(jn lun)的处理1.口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局(jij)不良类，A 级。其他钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。口服尼莫地平60mg 4hr一次，持续21天第五十七页，共七十二页。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛(jn lun)
41、的处理2.脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始(kish)，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和防止低血容量a 类，B 级。CVP,58 mm Hg如果脑血管痉挛存在时CVP,812 mm Hg或 PCWP,1216 mm Hg第五十八页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)后脑血管痉挛的处理3.病症性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释3H 治疗 a 类，B 级。维持高血容量或通过(tnggu)肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压第五十九页，共七十二页。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛(jn lun)的处理4.另一种(y zhn)方法是，脑血管成形术和/
42、或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H治疗同时或在其之后或替代3H治疗，视临床情境而定b 类，B 级。血管内治疗包括血管成形术和直接使用血管扩张剂第六十页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)引起的脑积水的治疗1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有病症患者(hunzh)中，进行临时或持续脑脊液分流类，B级。2.脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的a 类，B 级。第六十一页，共七十二页。蛛网膜下腔出血引起的癫痫(dinxin)的治疗1.可以(ky)考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药b 类，B 级。给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IV给予丙戊酸15
43、45 mg/kg/day PO or IV第六十二页，共七十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)引起的癫痫的治疗2.不建议常规长期使用抗惊厥药类，B 级，但在有危险因素的患者(hunzh)中，如有癫痫发作史、实质血肿、堵塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用b 类，B 级。第六十三页，共七十二页。低钠血症和容量收缩(shu su)的治疗1.蛛网膜下腔出血后，一般(ybn)应防止给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩类，B 级。第六十四页，共七十二页。低钠血症和容量(rngling)收缩的治疗2.在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态(zhung
44、ti)是合理的。用等张液治疗容量收缩也是合理的a 类，B 级。第六十五页，共七十二页。低钠血症和容量(rngling)收缩的治疗3.醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血症是合理的a 类，B 级。抗利尿激素分泌异常综合征：严格(yng)限制水的摄入脑耗盐综合症：积极补充0.9%生理盐水或高涨盐水第六十六页，共七十二页。低钠血症和容量收缩(shu su)的治疗4.在某些(mu xi)情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液b 类，B 级。第六十七页，共七十二页。新英格兰杂志(zzh)综述疼痛：给予疼痛：给予(jy)(jy)吗啡吗啡 24 mg IV every 224 mg IV every
45、 24 hr4 hr或可待因或可待因3060 mg IM every 4 hr3060 mg IM every 4 hr防止应激性溃疡：给予雷尼替丁防止应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO 150 mg PO twIce daIIy twIce daIIy 或或50 mg IV every 812 hr50 mg IV every 812 hr或或 兰索拉唑兰索拉唑30 mg PO daIIy30 mg PO daIIy第六十八页，共七十二页。新英格兰杂志(zzh)综述预防深静脉血栓：使用弹力袜或给予持续(chx)肺压力装置？sequentIaI compressIon pneumatI
46、c devIces动脉瘤处理后给予肝素5000 U SC three tImes daIIy 第六十九页，共七十二页。新英格兰杂志(zzh)综述血糖：维持在血糖：维持在80120 mg/dI80120 mg/dI，持续监测，持续监测，必要时给予必要时给予(jy)(jy)胰岛素注射胰岛素注射体温：体温：37.2C37.2C，给予对乙酰氨基酚，给予对乙酰氨基酚 (325650 mg PO every 46 hr(325650 mg PO every 46 hr，必要时，必要时使用物理降温设备使用物理降温设备第七十页，共七十二页。谢谢谢谢(xi xie)第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结蛛网膜下腔出血诊治指南。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局的预防。3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和解剖特点类，B 级。1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后(yhu)和分诊a 类，B级。可将其视为更广泛的治疗策略的一局部。蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗第七十二页，共七十二页。