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1、肠外营养液的安全合理使用肠外营养液的安全合理使用自贡第三(d sn)人民医院临床药学室第一页，共八十二页。主要(zhyo)内容肠外营养的临床应用(yngyng)肠外营养液及其安全性肠外营养制剂,组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题第二页，共八十二页。肠外营养(yngyng)(PN)目的目的维持无法正常进食患者(hunzh)的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径唯一供给营养途径第三页，共八十二页。营养不良是临床(ln chun)普遍问题国家(guji)病人组 发生率(%)USA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科 1744UK炎性肠病3050第
2、四页，共八十二页。国内住院患者(hunzh)营养风险情况临床专科临床专科NRS2002NRS2002适适用率（用率（%）营养不良营养不良（%）营养风险营养风险（%）营养支持营养支持多于多于3 3天天（%）普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7肾内肾内95.195.130.030.043.043.05.85.8神经神经86.786.711.311.3
3、37.837.811.311.3总计总计/平平均均95.795.718.718.738.638.624.024.0第五页，共八十二页。何时需要(xyo)营养支持？、确定对象、确定对象（营养筛查）（营养筛查）主观全面评定主观全面评定(pngdng)(subjective globe assessment,SGA)美国美国ASPEN指南推荐指南推荐 1987微型营养评估微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA1999)营养不良风险筛查营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002)欧洲欧洲ESPEN指南推荐指南推荐
4、2002、确定时机、确定时机第六页，共八十二页。ESPEN推荐应用“营养(yngyng)风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单(jindn)易用的原则第七页，共八十二页。营养(yngyng)风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN第八页，共八十二页。营养(yngyng)风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄(ninlng)评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分Kon
5、drup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition.2003;22(4):41542第九页，共八十二页。营养风险(fngxin)筛查评分结果判定p总分 3分：有营养不足(bz)/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划p分值90 8090 6079 60体重指数体重指数 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20转铁蛋白转铁蛋白(g/l)2.04.0 1.52.0 1.01.5
6、2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡氮平衡(g/l)+1 5 10 10 15 4周周胃胃/空肠造口空肠造口PEG/PEJ鼻鼻/空肠管空肠管无胃肠道功能无胃肠道功能肠外营养肠外营养短期短期(2周周)胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养是是否否是是否否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎15第十五页，共八十二页。16肠外营养液及其安全性第十六页，共八十二页。17u组成组成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量
7、元素等20种左右(zuyu)的药品u关注点关注点u安全性第十七页，共八十二页。三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种维生素：水溶性9种:B、C和生物素等 脂溶性4种：A、D、E、K18第十八页，共八十二页。19肠外营养(yngyng)输注并发症-药物性化学性静脉炎导管(dogun)阻塞 第十九页，共八十二页。20-化学性静脉炎形成(xngchng)原因u刺激性的药物u抗菌药、抗肿瘤药upH/渗透压超出正常范围 u不合理的稀释u载体(zit)溶媒的选择等 u快速输注 u微粒 第二十页，共八十二页。21-刺激性药物(yow)的影响u刺激性药物短
8、时间内大量快速给药u超过其血液缓冲应激的能力u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现(chxin)侧支循环第二十一页，共八十二页。22-pH值的影响(yngxing)正常血浆pH值为7.35-7.457.35-7.45pH值改变干扰血管内膜血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pHpH4 4 或或pHpH的溶液对血管内皮造成严重(ynzhng)损伤第二十二页，共八十二页。23-血浆(xujing)渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗要求等渗，否则(fuz)易产生刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社第二十
9、三页，共八十二页。24渗透压耐受(nai shu)范围u脊髓腔内注射脊髓腔内注射u易受渗透压影响，必须调节至易受渗透压影响，必须调节至等渗等渗u肌内注射耐受范围肌内注射耐受范围(fnwi)(fnwi)u0.45%-2.7%0.45%-2.7%的氯化钠溶液的氯化钠溶液u相当于相当于0.5-30.5-3个个等渗度的溶液等渗度的溶液第二十四页，共八十二页。25渗透压耐受(nai shu)范围u静脉注射u渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生u注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩u如注射速度(sd)足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常第二十五页，共八十二页。26u毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死
10、u产生无菌性炎症炎症u局部血小板凝集-形成血栓血栓u血管中膜层出现白细胞浸润(jnrn)的炎症改变 u使静脉收缩变硬变硬输入输入(shr)(shr)高渗液体高渗液体第二十六页，共八十二页。27-不溶性微粒(wil)指进入人体的非代谢的颗粒性杂质颗粒性杂质直径为1 1300m300m或更大，50m以上可见微粒的物性(w xn)不能不能被机体代谢吸收不受不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久危害严重并持久第二十七页，共八十二页。不溶性微粒(wil)的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿缺血和水肿滞留滞留(zhli)(zhli)在肺部在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿肉芽肿红细胞聚在微粒上
11、红细胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起静脉炎静脉炎微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血出血某些微粒刺激组织刺激组织而产生炎症性肿块肿块引起热源反应和过敏反应热源反应和过敏反应 28第二十八页，共八十二页。29-化学性静脉炎预防(yfng)控制控制速度速度及药物浓度浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m（不可过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规(chnggu)采用1.2m过滤器第二十九页，共八十二页。30-输液(shy)过滤器输液终端过滤器截留10m10m以上的微粒3-10m3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血
12、管(mo x xu un)径(3m-3m-4m4m)大于大于3m3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管 第三十页，共八十二页。31-导管阻塞(zs)原因药物药物(yow)(yow)因素因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤 第三十一页，共八十二页。32肠外营养(yngyng)输注途径周围静脉输注（PV)中心(zhngxn)静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）-颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉第三十二页，共八十二页。中央和外周静脉(jngmi)营养CP
13、NPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年3.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定第五十页，共八十二页。51例：中/长链脂肪乳(C8-24）规格：20%250 ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入(jir)钙或镁离子可能发生不相容不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质不溶性
14、物质第五十一页，共八十二页。52中/长链脂肪乳 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂(rj)的稳定性，出现脂肪分层 Trissel LA,Gilbert DL,Martinez JF,et al.Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures.JPEN,1999;23,2:67-74 第五十二页，共八十二页。53例：水乐维他（9种水溶性维生素）u无菌条件下，在可配伍性得到(d do)保证时用下列溶液10ml溶解u（1）脂溶性维生素注射液u（2）脂肪乳注射液u（3）无电解质的葡萄糖注射液u（4）注射
15、用水u方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳脂肪乳后静脉输注u方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡萄糖注射液后输注第五十三页，共八十二页。54例：甘油(n yu)磷酸钠注射液成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm2760mosm/kg.H2OpH：7.4 注意事项高渗溶液，未经稀释(xsh)不得使用第五十四页，共八十二页。非蛋白质热卡供给量计算(j sun)实例举例(j l)：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A =66.47+13.7565
16、+5.00331656.75550 1448(kcal/day)MEE=BEE应激因子 =14481.3=1882.4(kcal/day)第五十五页，共八十二页。非蛋白质热卡供给量计算(j sun)根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量 脂肪乳剂(rj)一般占非蛋白质热卡供给量的15%40%三大营养素的产热量：糖糖 4.0 kcal/g4.0 kcal/g脂肪脂肪 9.0 kcal/g9.0 kcal/g蛋白质蛋白质 4.0 kcal/g4.0 kcal/g第五十六页，共八十二页。非蛋白质热卡供给量计算(j sun)实例以脂肪(zhfng)乳剂供给非蛋白质热卡40%：188240%=7
17、52.8(kcal)葡萄糖非蛋白热卡=1882752=1130(kcal)20%脂肪乳剂 2 kcal/ml，7522=376(ml)葡萄糖需要量(g)=11304=282.5(g)（4.0 kcal/g4.0 kcal/g）第五十七页，共八十二页。蛋白质的需要量根据热氮比决定根据热氮比决定 一般情况，热氮比为1001501，每提供100150 kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人(bngrn)应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为 3004001。第五十八页，共八十二页。小结(xioji)热氮比 糖脂比100150112 1第五十九页，共八十二页。常用TP
18、N配方(pi fng)1 中心静脉配方第六十页，共八十二页。常用TPN配方(pi fng)2 中心静脉配方第六十一页，共八十二页。周围(zhuwi)静脉配方第六十二页，共八十二页。低容量低热量配方(pi fng)中心静脉配方第六十三页，共八十二页。TPN中的其他(qt)成分第六十四页，共八十二页。关于(guny)全营养混合液稳定性阳离子浓度（K K+Na+Na+=150mmol/L=150mmol/L）酸碱度(pH 5-85-8)各成分占比保存温度(wnd)（2-8C2-8C）保存时间(24h24h)配伍的合理性(no drugsno drugs)65第六十五页，共八十二页。66超标会引起乳剂
19、的聚集一价阳离子总量150mmol/L150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L4mmol/LTPN总液量应1000ml1000ml不应加入(jir)其他未经配伍稳定性验证的药物 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006阳离子浓度阳离子浓度(nngd)(nngd)第六十六页，共八十二页。阳离子浓度(nngd)控制Na+100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+50mmol/L，1L液体最多只能(zh nn)加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能
20、加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖：浓度约 10%20%67第六十七页，共八十二页。68-pH的影响(yngxing)葡萄糖液葡萄糖液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸氨基酸具缓冲(hunchng)和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强第六十八页，共八十二页。69-pH的影响(yngxing)当当TPNTPN液的液的pHpH值下降时值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变(g
21、ibin)、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性第六十九页，共八十二页。70-电解质的影响(yngxing)uTPN液中电解质的阳离子达一定浓度时u中和中和脂粒表面的负电荷、消除负电荷、消除其相互间的排斥力排斥力u促使脂粒凝聚凝聚u为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量150mmol/L150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L4mmol/L 临床(ln chun)诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第七十页，共八十二页。71各成分(chng fn)占比葡萄糖葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%25%
22、氨基酸氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到(d do)总液量的1/31/3左右左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第七十一页，共八十二页。72肠外营养液的配置(pizh)及常见问题第七十二页，共八十二页。全静脉(jngmi)营养液（TPN）氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖脂肪乳脂肪乳水水微量元素微量元素电解质电解质维生素维生素一定一定(ydng)比比例例一定一定(ydng)顺顺序序按一定速度按一定速度，直接输入体内直接输入体内73第七十三页，共八十二页。TPN配制(pizh)顺序 n将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内n将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内n将脂溶性维生素加入到脂肪(zh
23、fng)乳剂中n将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内n最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内74第七十四页，共八十二页。TPN的配制(pizh)程序1 1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外、将上述溶液注入营养袋内（如有另外(ln wi)(ln wi)的氨基酸或葡萄糖溶液的氨基酸或葡萄糖溶液也也 应在此时加入袋内应在此时加入袋内 4 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5 5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内
24、、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内 6 6、用轻摇的方法混匀袋中内容物、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行 75第七十五页，共八十二页。1.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终(zu zhn)浓度20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。国产PVC口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和
25、融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。配置(pizh)的注意事项76第七十六页，共八十二页。77肠外营养(yngyng)输注常见问题组方稳定性问题(wnt)PH、电解质、加入未经验证的药物组方合理性问题热氮比、糖脂比、营养制剂的选用单瓶输注问题氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注 第七十七页，共八十二页。在保证有效性前，安全性是前提安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命(zhmng)隐患氨基酸必不可少氨基酸必不可少-缓冲剂缓冲剂输注顺序输注顺序：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂，（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）防止沉淀反
26、应防止沉淀反应：Ca-P;P-微量元素78第七十八页，共八十二页。79肠外营养(yngyng)输注常见问题输液过程中与其他药物同时输注问题在进入(jnr)体内前与其它药物混合长时间经外周静脉输注高渗透压营养液问题输注终端无精密过滤器的拦截问题其它。第七十九页，共八十二页。80电解质超量问题(wnt)处方一：处方一：1500 ml1500 ml全营养混合液中加入：全营养混合液中加入：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙30 ml30 ml25%25%硫酸镁硫酸镁 3 ml 3 ml 该处方二价该处方二价(r ji)(r ji)阳离子浓度为：阳离子浓度为：6.4 mmol/L6.4 mmol/L（4m
27、mol/L4mmol/L）处方二：处方二：1500 ml1500 ml全营养混合液中加入：全营养混合液中加入：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10 ml10 ml25%25%硫酸镁硫酸镁 20 ml20 ml 该处方二价阳离子浓度为：该处方二价阳离子浓度为：14.8 mmol/L 14.8 mmol/L（4mmol/L4mmol/L）第八十页，共八十二页。谢谢谢谢(xi xie)大家的聆听！大家的聆听！第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结肠外营养液的安全合理使用自贡第三人民医院(yyun)临床药学室。pH4 或pH的溶液。配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍。血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后。添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层。BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A。=66.47+13.7565+5.00331656.75550。具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强第八十二页，共八十二页。