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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis 第一页，共二十五页。DKAl糖尿病的常糖尿病的常见急性并急性并发症症l胰胰岛素素严重不足重不足升糖激素不适当的升升糖激素不适当的升高高糖、脂肪糖、脂肪(zhfng)、蛋白、蛋白质代代谢紊乱，紊乱，水、水、电解解质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调第二页，共二十五页。DKA常见常见(chn jin)(chn jin)诱因诱因第三页，共二十五页。DKA发病机制(jzh)和病生理胰岛素不足、升糖激素(j s)升高胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇
2、儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素第四页，共二十五页。DKA发病机制(jzh)和病生理第五页，共二十五页。DKA酮体酮体l l酮酮体是脂肪分解代体是脂肪分解代体是脂肪分解代体是脂肪分解代谢谢的的的的产产物，包括物，包括物，包括物，包括(boku)(boku)(boku)(boku)-羟羟丁酸（占丁酸（占丁酸（占丁酸（占78787878左右）左右）左右）左右），乙，乙，乙，乙酰酰乙酸（占乙酸（占乙酸（占乙酸（占20202020），丙），丙），丙），丙酮酮（占（占（占（占2 2 2 2）。）。）。）。l l丙丙丙丙酮酮和和和和乙乙乙乙酰酰乙酸乙酸乙酸乙酸都具有都具有都
3、具有都具有挥发挥发性，尿液放置性，尿液放置性，尿液放置性，尿液放置过过久就会久就会久就会久就会“蒸蒸蒸蒸发发”掉，而掉，而掉，而掉，而出出出出现现尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查假阴性。假阴性。假阴性。假阴性。l l尿尿尿尿酮酮体体体体筛查试验筛查试验，血中的，血中的，血中的，血中的羟羟丁酸含量，弥丁酸含量，弥丁酸含量，弥丁酸含量，弥补补尿尿尿尿酮酮体体体体检查检查的不足，的不足，的不足，的不足，监测酮监测酮症酸中毒是否症酸中毒是否症酸中毒是否症酸中毒是否彻彻底底底底纠纠正的最可靠的指正的最可靠的指正的最可靠的指正的最可靠的指标标第六页，共二十五页。DKA临床(ln chun)表型轻度：只有酮症，
4、无酸中毒中度：酮症+轻中度酸中毒重度：酮症+意识障碍(zhng i)or二氧化碳结合力4.8mmol/L4.8mmol/L4.8mmol/L4.8mmol/L。3.3.3.3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。BUN/CrBUN/Cr比比比比值提示血容量情况。值提示血容量情况。值提示血容量情况。值提示血容量情况。第十页，共二十五页。DKA实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)4.4.血糖：血糖：升高，一般在升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L1
5、6.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/L 16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L33.3mmol/L则多伴有高则多伴有高则多伴有高则多伴有高渗或肾功能不全。渗或肾功能不全。渗或肾功能不全。渗或肾功能不全。5.5.5.5.电解质电解质电解质电解质血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钠
6、：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钾：动态变化。血钾：动态变化。6.6.6.6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液染的情况下可增高，提示了失水后血液染的情况下可增高，提示了失水后血液染的情况下可增高，提示了失水后血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)浓缩。浓缩。浓缩。浓缩。第十一页，共二十五页。DKA实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)7.7.7.7.血酸度：血酸度：血酸度
7、：血酸度：酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血pHpHpHpH在正常在正常在正常在正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)范围内；失代偿期常范围内；失代偿期常范围内；失代偿期常范围内；失代偿期常pH7.35pH7.35pH7.35pH7.35、COCOCOCO2 2 2 2结合力降低。结合力降低。结合力降低。结合力降低。PH7.1 PH7.1 PH7.1 PH7.1 或或或或CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L 重度酸中毒重度酸中毒重度酸中毒重度酸中毒 PH
8、PHPHPH在在在在7.17.17.17.17.2 7.2 7.2 7.2 或或或或CO2CPCO2CPCO2CPCO2CP在在在在1010101015mmol/L 15mmol/L 15mmol/L 15mmol/L 中度酸中毒中度酸中毒中度酸中毒中度酸中毒 PH PH PH PH7.2 7.2 7.2 7.2 或或或或CO2CPCO2CPCO2CPCO2CP在在在在1515151520mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L轻度酸中毒轻度酸中毒轻度酸中毒轻度酸中毒8.8.8.8.血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压（正常正常正常正常值值280310mmol/L280
9、310mmol/L）：多正常或轻度升高。多正常或轻度升高。多正常或轻度升高。多正常或轻度升高。失水严重可明显升高。失水严重可明显升高。失水严重可明显升高。失水严重可明显升高。第十二页，共二十五页。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)：低血糖昏迷低血糖昏迷 高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别糖尿病酮症酸中毒鉴别(jinbi)诊断诊断第十三页，共二十五页。首要、极其关键首要、极其关键首要、极其关键首要、极其关键 *补
10、液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的10%10%估计，先快后慢估计，先快后慢估计，先快后慢估计，先快后慢*补液速度：补液速度：补液速度：补液速度：12h NS 10002000ml2h NS 10002000ml，后根据情况调整；，后根据情况调整；，后根据情况调整；，后根据情况调整；3-6小时小时小时小时1000-2000ml；2424小时小时小时小时4000-5000ml4000-5000ml，严重脱水，严重脱水，严重脱水，严重脱水6000-8000ml6000-8000ml。*输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用NSNS，血糖，血糖，血糖，血糖
11、(xutng)(xutng)降至降至降至降至 13.9 mmol/L 13.9 mmol/L 后改用后改用后改用后改用 5%GS，2 24g4g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+1u短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。*必要时口服补液必要时口服补液 DKADKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)-补液补液第十四页，共二十五页。1.1.持续持续持续持续(chx)(chx)静滴小剂量速效胰岛素：静滴小剂量速效胰岛素：静滴小剂量速效胰岛素：静滴小剂量速效胰岛素：可予可予可予可予0.1U/kg0.1U/kg负荷量负荷量负荷量负荷量，持续，持续，持续，持续 0.1U/0.1U/kg/h kg/h；
12、如果；如果；如果；如果K3.3mol/LK3.3mol/L，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素2.2.血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度4 46mmol/L/h6mmol/L/h；12h12h复查血糖；复查血糖；复查血糖；复查血糖；3.BG13.9mmol/L3.BG13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素 BG11.0mmol/L BG18mmol/LHCO318mmol/L，PH7.3mmol/L,PH7.3mmol/L,可改可改可改可改 皮下皮下皮
13、下皮下 DKA治疗(zhlio)(zhlio)-胰岛素第十五页，共二十五页。补钾：血钾补钾：血钾补钾：血钾补钾：血钾5.5mmol/L3.5mol/L3.5mol/L 每升液体每升液体每升液体每升液体(yt)(yt)加加加加20-40mmol/L K(KCL 1.5-3.0g)20-40mmol/L K(KCL 1.5-3.0g)2424小时补钾总量小时补钾总量小时补钾总量小时补钾总量6-10g6-10gDKA治疗治疗(zhlio)-补钾补钾第十六页，共二十五页。DKA治疗治疗(zhlio)(zhlio)-补碱补碱l l积极补积极补积极补积极补 K K，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱 l l补碱指征：补碱指征：补碱指征：补碱指征：PH7.0PH7.0PH7.0PH4.8mmol/L。血钠：正常或下降(xijing)，脱水严重者亦可高于正常。补钾：血钾5.5mmol/L、开始补液+排尿，开始补钾。主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降(xijing)。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。经急诊处理：第二十五页，共二十五页。