医学专题—脑血管病防治进展--王红卫19285.ppt
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1、缺血性脑血管病的防治(fngzh)进展南华大学附一医院(yyun)王红卫第一页,共五十七页。缺血性脑血管疾病危险缺血性脑血管疾病危险(wixin)(wixin)因素因素不能干预的因素:不能干预的因素:性别、年龄、人种及种族、遗传性别、年龄、人种及种族、遗传能干预的因素能干预的因素:1.1.环境因素:如气候、感染因素环境因素:如气候、感染因素 2.2.个体不良生活方式:吸烟、饮酒个体不良生活方式:吸烟、饮酒(yn ji)(yn ji)、少运动、肥胖、少运动、肥胖、饮食结构不合理饮食结构不合理 3.3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、
2、高同型高同型半胱氨酸血症半胱氨酸血症和口服避孕药等和口服避孕药等第二页,共五十七页。新增脑血管病的危险新增脑血管病的危险(wixin)因素因素 身高身高:身高者比低者死亡率低身高者比低者死亡率低 身高身高172cm172cm比身高比身高162cm162cm者死亡率低者死亡率低腹部肥胖腹部肥胖:腹部与腰臀比腹部与腰臀比(WHR)(WHR)高者比低者易发生缺血性脑卒高者比低者易发生缺血性脑卒中中,WHR,WHR是缺血性脑卒中的是缺血性脑卒中的独立独立危险因素危险因素 (BMI?)(BMI?)家庭生活满意度和经济状况家庭生活满意度和经济状况(zhungkung)(zhungkung):家庭生活满意度
3、和经济家庭生活满意度和经济状况越好状况越好,死亡率越低死亡率越低教育水平教育水平(医从性):医从性):受教育程度越高发生致死性缺血性脑卒中的受教育程度越高发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性越低相对危险性越低第三页,共五十七页。缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病(jbng)(jbng)危险因素危险因素Essen评分(png fn)第四页,共五十七页。缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因(bngyn)动脉粥样硬化动脉粥样硬化脑血管畸形脑血管畸形(jxng)(jxng):动静脉瘘、烟雾病:动静脉瘘、烟雾病动脉炎:免疫、感染动脉炎:免疫、感染血液高凝状态血液高凝状态栓塞(外源性)栓塞(外源性)第五页
4、,共五十七页。缺血性中风的诊断缺血性中风的诊断(zhndun)流程流程确定是否为中风;确定是否为中风;是出血性还是缺血性:速度和方式;是出血性还是缺血性:速度和方式;是前循环还是后循环;是前循环还是后循环;病后病后24h复查复查CT或或MRI确定确定责任病灶责任病灶;选选择择性性作作头头颅颅TCD、颈颈部部血血管管(xugun)彩彩超超、CTA、MRA、DSA了解了解责任血管责任血管第六页,共五十七页。缺血性中风缺血性中风(zhng fng)的诊断的诊断常于常于静态静态下发病下发病大多数大多数无明显无明显的头痛和呕吐的头痛和呕吐发病可发病可较缓慢较缓慢,多逐渐,多逐渐(zhjin)进展进展肢体
5、瘫痪不均等肢体瘫痪不均等诊断有困难时,可作诊断有困难时,可作CT(MRI)()(24小小时后)时后)第七页,共五十七页。颈内动脉颈内动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑下后动脉小脑下后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓前动脉脊髓前动脉小脑上后动脉小脑上后动脉迷路动脉迷路动脉脑桥动脉脑桥动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉第八页,共五十七页。分类分类(fn li)脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)脑栓塞(心源性脑栓塞(心源性、动脉源性等、动脉源性等)腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死出血性脑梗死出血性脑梗死进展性脑梗死进展性脑梗死TIARIND第九页,共五十七
6、页。脑血管病的影像学研究进展脑血管病的影像学研究进展 缺血半暗带缺血半暗带的研究为溶栓治疗的研究为溶栓治疗(zhlio)的对象和时机的筛选的对象和时机的筛选提供一定的依据提供一定的依据 MRI的的弥散(弥散(DWI)与灌注()与灌注(PWI)的不匹配)的不匹配为进一步为进一步区别可以挽救或不可挽救的缺血脑组织、确定溶栓区别可以挽救或不可挽救的缺血脑组织、确定溶栓的时机、筛选出溶栓治疗的利或弊提供一定的依据的时机、筛选出溶栓治疗的利或弊提供一定的依据第十页,共五十七页。坏死区域坏死区域缺血半暗带缺血半暗带正常供血区正常供血区第十一页,共五十七页。缺血性脑卒中的治疗缺血性脑卒中的治疗(zhlio)
7、(zhlio)综合治疗综合治疗:控制血压、血糖及血脂、防治并发症、早期康复等控制血压、血糖及血脂、防治并发症、早期康复等治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗:rt-PA.UK rt-PA.UK降纤治疗降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗抗凝治疗:低分子肝素、华法令低分子肝素、华法令(flng)(flng)抗血小板治疗抗血小板治疗:阿斯匹林、泰嘉阿斯匹林、泰嘉/波立维波立维神经保护剂神经保护剂:脑活素、纳络酮、神经生长因子、中药等脑活素、纳络酮、神经生长因子、中药等介入治疗:支架介入治疗:支架外科治疗外科治疗:去骨瓣减压、颅外颈动脉血管成形术、颈动脉内去骨瓣减压、颅外颈动脉血管成形术、颈动脉内
8、膜切除术膜切除术康复治疗康复治疗第十二页,共五十七页。缺血性卒中治疗(zhlio)三个热点ASP他汀颅内支架(zhji)第十三页,共五十七页。缺血性卒中TIA二级预防(yfng)的三大基石第十四页,共五十七页。缺血性卒中二级预防(yfng)ASA方案(fng n)第十五页,共五十七页。血糖血糖(xutng)水平的管理水平的管理中国中国(zhn u)指南建议指南建议血糖超过血糖超过 11.1 mmol/L时时,应予胰岛素治疗应予胰岛素治疗,将血糖控将血糖控制在制在 8.3 mmol/L以下。以下。第十六页,共五十七页。入院时高血糖入院时高血糖均提示均提示(tsh)更高的死亡率更高的死亡率和更差的
9、临床和更差的临床预后预后研究表明通过研究表明通过(tnggu)应用胰岛应用胰岛素严密控制术后患素严密控制术后患者血糖(者血糖(80-110mg/dl)可)可改善临床预后改善临床预后最近的很多研究最近的很多研究(ynji)表明严表明严密控制血糖可能密控制血糖可能造成全身或脑组造成全身或脑组织低血糖事件增织低血糖事件增加,并可能增加加,并可能增加死亡风险死亡风险中华神经科杂志,2010,43(2)146-152目前患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。目前患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。应监测血糖,且建议维持血糖正常(低血糖应该尽量避免。应监测血糖
10、,且建议维持血糖正常(IC)血糖管理血糖管理第十七页,共五十七页。血糖(xutng)的管理糖化血红蛋白糖化血红蛋白(xuhng dnbi)控制在控制在6.7%第十八页,共五十七页。血压血压(xuy)水平的管理水平的管理急性期一般急性期一般(ybn)不降压(小于不降压(小于220mmHg)发病发病24小时后进行降压治疗小时后进行降压治疗恢复期根据患者年龄及并发症情况分别恢复期根据患者年龄及并发症情况分别管理管理。使用长效降血压药使用长效降血压药:氨氯地平,吉加氨氯地平,吉加第十九页,共五十七页。Hunt,S.C.et al.,in:Atherosclerosis and Coronary Hea
11、rt Disease,p.209-35基线(jxin)舒张压水平(mm Hg)发生率/1,000患者(hunzh)年卒中 6970-7980-8990-99100-109 11051015203040253545随着血压升高,卒中风险随着血压升高,卒中风险(fngxin)均逐步增均逐步增高高第二十页,共五十七页。关于(guny)血压2011年:生活方式的改变可以降低血压,应该做为综合降压治疗的措施之一,包括限盐,减肥、富含水果的低脂饮食、规律有氧运动和限制饮酒。a;C(提高推荐级别b-a,更细化生活方式的具体做法)药物种类条推荐分割(fng)成条,推荐级别降低最佳的降压方案不能确定,因为直接的
12、治疗方案之间比较有限。现有证据表明利尿剂联合ACEI有效。I,A 降压方案和目标值应该基于药物的特性,作用机制以及患者的特点而个体化选择。(如颅外脑血管闭塞,肾功能不全、心脏病和糖尿病)a;目标血压不确定,JNC定义正常血压120/80mmHg,降低10/5mmHg有益第二十一页,共五十七页。二级预防(yfng)中关于血压对于有颅内大动脉狭窄者长期维持血压在小于140/90mmHg。理想血压为130-139/80-85mmHg,有糖尿病者小于120/75mmHg优先选择RAS阻断+利尿剂。(不单用ACEI)一般不选择B-R阻滞剂(会减少侧肢循环)如果(rgu)选择要加CCB类。联合降压治疗,不
13、主张单药加量。第二十二页,共五十七页。血脂水平血脂水平(shupng)的管理的管理LDL-C小于小于2.1mmol/LTG小于小于1.5mmol/LCH小于小于4.0mmol/L使用使用(shyng)他汀类他汀类第二十三页,共五十七页。LDL胆固醇遇到(y do)的问题降脂达标(d bio)仍有70%患者发生心脑血管事件?合并缺血性脑血病者有40%患者血脂正常?降脂达标者斑块不能逆转?第二十四页,共五十七页。氧化应激氧化应激惯穿始终(OX-LDL)必顺同时使用(shyng)抗氧化药:普罗布考OX-LDL在颈内段最多;与斑块发生率成正相关。易损斑块与罪犯斑块第二十五页,共五十七页。强化(qing
14、hu)降脂多长时间可改为标准降脂?很难有标准答案,个体化穿越了所有指南和专家建议,在掌握大原则的前提下,还有结合患者各异的实际情况长期(chngq):至少个月强化是必要的。也许年甚至年?(SPACL,强化年现实性)个体化是硬道理第二十六页,共五十七页。把他汀类药物看作是抗动脉粥样硬化药物,而不仅仅是降脂药物,他还有抗氧化抗血小板聚集作用只要(zhyo)动脉粥样硬化性血管事件危险不减,强化他汀就有必要第二十七页,共五十七页。降脂剂量效应:剂量效应:降脂药剂量?“六定律”立普妥是唯一有预防卒中再发证据立普妥是唯一有预防卒中再发证据(zhngj)的他汀的他汀尽早使用他汀尽早使用他汀他汀治疗时间越长,
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