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1、 航空维修单位的安全管理体系航空维修单位的安全管理体系(SMS)培训课程培训课程(9课时)NOV.2009 山东监管局邵海峰山东监管局邵海峰 航空维修单位的安全管理体系航空维修单位的安全管理体系(SMS)培训提纲培训提纲 导入语导入语:对安全的认识对安全的认识一一ICAOICAO对对SMSSMS的建设要求的建设要求 二二CAACCAAC对有关单位对有关单位SMSSMS的审定情况的审定情况三三AC-145-15AC-145-15的适用范围及颁发背景。的适用范围及颁发背景。四对四对SMSSMS的概括认识及其特点介绍的概括认识及其特点介绍五五SMSSMS建设中相关术语解释建设中相关术语解释 六六SM
2、SSMS的基本组成的基本组成/核心内容介绍核心内容介绍七安全政策和目标（七安全政策和目标（safety policysafety policy）八安全风险管理八安全风险管理航空维修单位的安全管理体系航空维修单位的安全管理体系(SMS)培训提纲培训提纲九安全保证九安全保证十安全提升十安全提升十一维修单位生产运行、防范十一维修单位生产运行、防范/控制措施与局方监管关系控制措施与局方监管关系十二安全管理手册和安全培训大纲的要求十二安全管理手册和安全培训大纲的要求十三加拿大适航当局实行的做法十三加拿大适航当局实行的做法十四答疑十四答疑十五考试十五考试导入语导入语:对安全的正确认识对安全的正确认识 -有
3、关安全的旧思想有关安全的旧思想o在航空界有一种误解，安全在航空组织所追求的目标里都是被在航空界有一种误解，安全在航空组织所追求的目标里都是被优先考虑的。这一误解逐渐发展成为公识：在航空领域，安全优先考虑的。这一误解逐渐发展成为公识：在航空领域，安全是最重要的。由于这种想法认可了生命的价值，它是无懈可击是最重要的。由于这种想法认可了生命的价值，它是无懈可击的。但是换一种角度，把安全管理视为一种组织程序管理的结的。但是换一种角度，把安全管理视为一种组织程序管理的结果，这种旧思想就站不住脚了。果，这种旧思想就站不住脚了。o 所有的航空组织，不管它是什么性质，都可以被视为商业组织。所有的航空组织，不管
4、它是什么性质，都可以被视为商业组织。因此，我们需要考虑一个简单的问题：一个商业组织的最基本因此，我们需要考虑一个简单的问题：一个商业组织的最基本目标是什么呢？答案很明显：提供组织所创造的服务，达到生目标是什么呢？答案很明显：提供组织所创造的服务，达到生产目标，并最终赢利。产目标，并最终赢利。o没有任何航空组织是只提供没有任何航空组织是只提供安全安全。这一看法同样适用于国际民。这一看法同样适用于国际民航组织、国内和跨国民航监管机构、国际贸易组织和提倡安全航组织、国内和跨国民航监管机构、国际贸易组织和提倡安全的其它国际组织。的其它国际组织。导入语导入语:对安全的正确认识对安全的正确认识 -有关安全
5、的旧思想有关安全的旧思想oICAOICAO观点是观点是:安全不是航空组织的首要目标。安全管理是航空组安全不是航空组织的首要目标。安全管理是航空组织完成其生产目标的一组织程序。织完成其生产目标的一组织程序。o因此，安全管理只是航空组织另一商业核心功能，与其因此，安全管理只是航空组织另一商业核心功能，与其它核心功能（人事，财务）同等重要，应该受到同等重它核心功能（人事，财务）同等重要，应该受到同等重视，并通过某个管理系统（安全管理体系视，并通过某个管理系统（安全管理体系SMSSMS）来完）来完成。成。导入语导入语:对安全的认识对安全的认识o对安全对安全,不同的行业和不同的国家认识各不相同不同的行业
6、和不同的国家认识各不相同.不管是不管是那种认识都有一个共同点：相信绝对控制的可能。不管那种认识都有一个共同点：相信绝对控制的可能。不管是零事故还是零危险因素，都相信下面这种情况是可能是零事故还是零危险因素，都相信下面这种情况是可能的：通过设计或者干预，可以将所有在航空操作中导致的：通过设计或者干预，可以将所有在航空操作中导致不好或者毁灭性结果的因素都控制起来。不好或者毁灭性结果的因素都控制起来。o但认为绝对控制可消除事故的认识但认为绝对控制可消除事故的认识,只能是一种理想只能是一种理想.在在航空业这种敞开而又充满变化的操作环境里，绝对控制航空业这种敞开而又充满变化的操作环境里，绝对控制的目标是
7、无法达到的。尽管民航业已经使用了最完善措的目标是无法达到的。尽管民航业已经使用了最完善措施来防止失误，但没有人可以保证人类的行动或人设计施来防止失误，但没有人可以保证人类的行动或人设计的系统可以绝对避免危险和失误的系统可以绝对避免危险和失误。对安全的正确认识对安全的正确认识o 因此，安全是一个相对而不是绝对的概念因此，安全是一个相对而不是绝对的概念.o操作环境因各种危险因素而导致的安全风险比比皆是操作环境因各种危险因素而导致的安全风险比比皆是,有一个安全系统对其进行控制有一个安全系统对其进行控制,风险就变为可以被接受风险就变为可以被接受的。的。o关键是控制，是相对控制而非绝对控制。只要安全风险
8、关键是控制，是相对控制而非绝对控制。只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，一个敞开而又充满和操作失误被控制在适度的范围里，一个敞开而又充满变数的系统，如民航系统，就会被认为是安全的。变数的系统，如民航系统，就会被认为是安全的。o也就是说，在安全系统中，只要安全风险和操作失误被也就是说，在安全系统中，只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，就可以被接受。控制在适度的范围里，就可以被接受。对安全的正确认识对安全的正确认识o安全越来越被认为是一种组织程序管理，这种组织行为安全越来越被认为是一种组织程序管理，这种组织行为的目标是将操作环境中因危险因素而导致的安全风险处的目标是将操作环境中因危
9、险因素而导致的安全风险处于组织的控制之中。于组织的控制之中。o因此，因此，ICAOICAO对安全的定义如下：对安全的定义如下：o安全是这样一种状态：通过对危险的不断认识和持续管安全是这样一种状态：通过对危险的不断认识和持续管理，将危害减少到一个可接受的水平或其之下。理，将危害减少到一个可接受的水平或其之下。对航空安全的认识对航空安全的认识-世界上第一个超级安全的行业系统世界上第一个超级安全的行业系统 对安全的再认识对安全的再认识一一ICAOICAO对对SMSSMS的建设要求的建设要求 oD.9859(ICAO文件)oICAO要求：各缔约国须在前在航空制造单位、航空营运人、航空维修单位、机场、空
10、管单位建立SMS二二CAACCAAC对有关单位对有关单位SMSSMS的审定情况的审定情况n CAACCAAC无论是在规章（无论是在规章（CAACAA-121,145.-121,145.）的修订）的修订方面方面，还是审核计划的推进都迟于方面方面，还是审核计划的推进都迟于ICAOICAO的要求。的要求。n航空营运人方面：航空营运人方面：nCCAR121CCAR121的修订工作已完成。的修订工作已完成。AC-121/135-FS-2008-AC-121/135-FS-2008-2626也已出台。也已出台。n审定进程审定进程2009 2009 从东航股份公司做试点，分四个阶从东航股份公司做试点，分四个
11、阶段，由上海监管局进行审定，总局指导，原定在完段，由上海监管局进行审定，总局指导，原定在完成审定，然后总结经验，全国推广，后因东航成审定，然后总结经验，全国推广，后因东航机构尚未健全，安全总监缺位，分公司手册文实机构尚未健全，安全总监缺位，分公司手册文实不符，审定时间推迟到。不符，审定时间推迟到。、二二CAACCAAC对有关单位对有关单位SMSSMS的审定情况的审定情况o维修单位方面：维修单位方面：o规章方面：规章方面：CCAR145CCAR145尚未作修订（增补条款），尚未作修订（增补条款），AC-145-15AC-145-15却先出却先出台了；台了；o审定进程：全国都未开始。同时铺开，维修
12、审定进程：全国都未开始。同时铺开，维修/机务系统的质量体系机务系统的质量体系十分健全，还有自我审核系统比其他单位更有基础，更容易实施十分健全，还有自我审核系统比其他单位更有基础，更容易实施SMS.SMS.o机场方面：机场方面：o机场公司的机场公司的SMM,SMM,应涵盖机务部的应涵盖机务部的SMS(AC-145-15).SMS(AC-145-15).若不能覆盖若不能覆盖.则则机务部应成立单独的机务部应成立单独的SMS.SMS.o审定进程：全国机场早期审定进程：全国机场早期SMSSMS已开始，但依据尚未正式实施已开始，但依据尚未正式实施 三三AC-145-15AC-145-15的适用范围及颁发背
13、景的适用范围及颁发背景。o适用范围：适用范围：o取得取得CCAR-145 MOC CCAR-145 MOC 的任何单位（对通用航空的任何单位（对通用航空CCAR-91CCAR-91、小型航、小型航空营运人空营运人CCAR-135CCAR-135暂无要求）或申请成为维修单位暂无要求）或申请成为维修单位o背景：背景：oAC-145-15AC-145-15原为维修单位质量管理体系；原为维修单位质量管理体系；CCAR-145-R1CCAR-145-R1R2R2质量质量管理升级为系统审核和全面质量管理。管理升级为系统审核和全面质量管理。oAC-145-15AC-145-15宣贯的是：宣贯的是：o全面质量
14、管理上升为全面安全管理，全面质量管理上升为全面安全管理，SMSSMS与质量管理体系的关与质量管理体系的关系：质量管理体系是系：质量管理体系是SMSSMS的基础，的基础，SMS SMS 又是质量管理体系的又是质量管理体系的最最终目标。终目标。、四对四对SMSSMS的概括认识及其特点介绍的概括认识及其特点介绍o SMSSMS是功能性的，强调的是安全结果，各国民是功能性的，强调的是安全结果，各国民航局做法差异较大，但归纳起来有共性之处航局做法差异较大，但归纳起来有共性之处:o安全是一个组织安全是一个组织/单位流程产生的结果单位流程产生的结果oSMSSMS的基础是质量管理体系和风险管理（安全的基础是质
15、量管理体系和风险管理（安全目标）目标）o安全管理是组织流程质量管理的结果安全管理是组织流程质量管理的结果四对四对SMSSMS的概括认识及其特点介绍的概括认识及其特点介绍nSMSSMS的三个特点：的三个特点：n1.1.标准化：沿袭了标准化：沿袭了ISO9001-2000ISO9001-2000的模式，以便的模式，以便SMSSMS能方便能方便与现有的其他体系融合。与现有的其他体系融合。n2.2.可审核性：可审核性：SMSSMS每一要求条款都对应一个明确清晰的要每一要求条款都对应一个明确清晰的要求。求。n3.3.功能性：功能性：SMSSMS强调的是维修单位应达到何种要求，面对强调的是维修单位应达到何
16、种要求，面对如何达到这一目标如何达到这一目标,则无统一要求。而非要另建一个新体则无统一要求。而非要另建一个新体系，这也是咨询通告系，这也是咨询通告AC-145-15AC-145-15的指导性原则。的指导性原则。n*换句话讲：换句话讲：SMSSMS不是一个新事物，而是一个已经存在的不是一个新事物，而是一个已经存在的事物：现在只是通过组织机构来定量它，凸显它。事物：现在只是通过组织机构来定量它，凸显它。五五SMSSMS建设中相关术语解释建设中相关术语解释o危险源危险源-是一种客观的物理存在是一种客观的物理存在,是与生产活动紧密联是与生产活动紧密联系的系的,无生产活动就无危险源无生产活动就无危险源,
17、所以它的存在是在操作人所以它的存在是在操作人员员”开始工作开始工作”时时,就存在于工作场所就存在于工作场所,成为运行环境的成为运行环境的物理组成部分物理组成部分,大部分危险源都应该通过审查而发现的大部分危险源都应该通过审查而发现的,其后果在将来其后果在将来.o安全风险安全风险和危险源是两个不同的概念和危险源是两个不同的概念.后者是一种人的后者是一种人的能动认识能动认识.o不要将危险源与其后果混淆不要将危险源与其后果混淆,否则就可能掩盖对危险源否则就可能掩盖对危险源的本质和破坏潜力的准确识别的本质和破坏潜力的准确识别.五五SMSSMS建设中相关术语解释建设中相关术语解释 o1.SMS1.SMS是
18、一个维修单位从上而下依靠工作程序或者流程而对风险进行分析、评是一个维修单位从上而下依靠工作程序或者流程而对风险进行分析、评估、控制使之化解为一个可接受的安全水平的管理过程。估、控制使之化解为一个可接受的安全水平的管理过程。o2.2.安全风险安全风险CANADACANADA定义定义:是伤害和损失的概率。其基本概念是伤害和损失的概率。其基本概念 一件事情发生的机率一件事情发生的机率和发生的后果和发生的后果o3.3.衍生风险衍生风险控制既有风险中出现的附带风险。控制既有风险中出现的附带风险。o4.4.风险管理风险管理认识风险认识风险-分析风险分析风险-化解风险，使之达到一个可接受的安全水平的过程。化
19、解风险，使之达到一个可接受的安全水平的过程。o5.5.安全保证安全保证保证防范风险措施的实施的系统或手段。保证防范风险措施的实施的系统或手段。o6.6.安全提升安全提升使使SMSSMS得以落实的安全文化、人员培训等措施或手段得以落实的安全文化、人员培训等措施或手段。六六SMSSMS的基本组成的基本组成/核心内容介绍核心内容介绍oSMSSMS的根本性宗旨是防止组织的根本性宗旨是防止组织/单位出现不可接受的安全单位出现不可接受的安全结果的体制。结果的体制。oSMSSMS的的3 3个关键词：安全、管理、体系个关键词：安全、管理、体系oSMSSMS的本质：的本质：1.1.是一个安全组织机构的建设与运转
20、是一个安全组织机构的建设与运转 2.2.是风险管理是风险管理o对体系的认识：体系就是系统（对体系的认识：体系就是系统（systemsystem），在），在CCAR145CCAR145部中系统可能是一个部门，也可能是几个或者多个部门，部中系统可能是一个部门，也可能是几个或者多个部门，所以体系讲的就是组织建设、机构设置。所以体系讲的就是组织建设、机构设置。六六SMSSMS的本质构成的本质构成/核心内容介绍核心内容介绍o风险管理图解风险管理图解六六SMSSMS的基本组成的基本组成/核心内容介绍核心内容介绍o对安全的认识：对安全的认识：1.1.安全是一个相对的概念。安全是一个相对的概念。2.2.把风险
21、降低到一个单位可接受的水平或以下就是安全。把风险降低到一个单位可接受的水平或以下就是安全。oSMSSMS的组成：四大支柱（个要素）的组成：四大支柱（个要素）A A 安全政策和目标安全政策和目标 B B 安全风险管理安全风险管理 C C 安全保证安全保证 D D 安全提升安全提升七安全政策和目标七安全政策和目标o它反映了一个单位的安全管理理念和对安全的承诺它反映了一个单位的安全管理理念和对安全的承诺o它是它是SMSSMS的基础，是企业安全文化的导向。的基础，是企业安全文化的导向。o它要在它要在SMMSMM中由责任经理批准、发布。中由责任经理批准、发布。o它要符合规章要求且要符合在单位实际具有可操
22、作性它要符合规章要求且要符合在单位实际具有可操作性（2 2个符合文文，文实）个符合文文，文实）七安全政策和目标七安全政策和目标o责任经理的职责与作用：责任经理是安全管理的第一责任经理的职责与作用：责任经理是安全管理的第一责任人（附：国务院规定的责任人（附：国务院规定的4 4个责任：企业的安全主体个责任：企业的安全主体责任、员工岗位责任、领导责任、监管责任）（我国责任、员工岗位责任、领导责任、监管责任）（我国法律规定法律规定 ：企业法人是最终责任人，：企业法人是最终责任人，责任经理的任职条件在责任经理的任职条件在CCAR145CCAR145中已有明确规定：法人中已有明确规定：法人代表或经法定程序
23、授权的人员代表或经法定程序授权的人员),),他有责任组织员工、他有责任组织员工、指导员工、监管员工进行安全生产，确保用于安全生指导员工、监管员工进行安全生产，确保用于安全生产所需的各种资源，以保证企业安全管理的有效性。产所需的各种资源，以保证企业安全管理的有效性。o安全政策必须转化成工作程序并作为维修工作的标准，安全政策必须转化成工作程序并作为维修工作的标准，而且控制程序必须到位以保证关键工作按照标准完成。而且控制程序必须到位以保证关键工作按照标准完成。（讲一下程序的重要性与必要性）（讲一下程序的重要性与必要性）七安全政策和目标七安全政策和目标o安全政策的另一重要方面要求：航空单位要建立应急安
24、全政策的另一重要方面要求：航空单位要建立应急响应机制，制定应急响应预案来降低控制不安全事件响应机制，制定应急响应预案来降低控制不安全事件或事故的后果。或事故的后果。o应急预案应明确单位各职能部门职责及各岗位的工作应急预案应明确单位各职能部门职责及各岗位的工作流程。应急预案应定期训练和演练以保证预案的有效流程。应急预案应定期训练和演练以保证预案的有效性。性。o安全管理体系应形成正式文件，该文件包括安全政策安全管理体系应形成正式文件，该文件包括安全政策和目标。文件的价值在于单位沟通思想、统一行动。和目标。文件的价值在于单位沟通思想、统一行动。（文件化主要表现为和培训大纲，民航局涉及（文件化主要表现
25、为和培训大纲，民航局涉及安全的规章）安全的规章）o此外，生产运行和安全管理中要产生大量记录，这些此外，生产运行和安全管理中要产生大量记录，这些记录要保存好，它们是记录要保存好，它们是SMSSMS符合性有效运行的证据。符合性有效运行的证据。八安全风险管理八安全风险管理o安全风险管理始于系统设计，（系统此处为安全风险管理始于系统设计，（系统此处为“体系体系”是是由组织机构、生产过程和程序、相关人员及设施设备构由组织机构、生产过程和程序、相关人员及设施设备构成）由于维修单位是按照成）由于维修单位是按照CCAR-145CCAR-145而成立的单位，而成立的单位，SMSSMS审查是审查是CCAR-145
26、CCAR-145的补充审查。的补充审查。o系统需要文件化，具体而言包括：系统需要文件化，具体而言包括：MOM/IPM MOM/IPM 工卡工卡组织结构功能图组织结构功能图人员岗位职责划分人员岗位职责划分八安全风险管理八安全风险管理o风险管理（风险识别、风险分析、风险控制）风险管理（风险识别、风险分析、风险控制）o1).1).风险识别：各系统、生产运行中存在的风险都要去风险识别：各系统、生产运行中存在的风险都要去识别。（识别。（p14 p14 风险源：识别样例图）风险源：识别样例图）o2).2).风险分析和评估：有效方法就是风险矩阵，每个维风险分析和评估：有效方法就是风险矩阵，每个维修单位应建立
27、不同的矩阵，每个维修单位应建立不同的修单位应建立不同的矩阵，每个维修单位应建立不同的矩阵，每个维修单位应建立短期生产、长期生产分别不矩阵，每个维修单位应建立短期生产、长期生产分别不同的风险接受标准的矩阵。矩阵的定义与结构由每个单同的风险接受标准的矩阵。矩阵的定义与结构由每个单位自行设计而定位自行设计而定 八安全风险管理八安全风险管理o风险识别图解风险识别图解八安全风险管理八安全风险管理八安全风险管理八安全风险管理o两种安全管理选择两种安全管理选择:o如果用传统管理方法，就会提醒人们在靠窗时要小心；如果用传统管理方法，就会提醒人们在靠窗时要小心；提醒人们把花盆推出窗外的危险，或者惩罚将花盆推出提
28、醒人们把花盆推出窗外的危险，或者惩罚将花盆推出窗外的行为（没有实现预期的计划，或者说没有实现安窗外的行为（没有实现预期的计划，或者说没有实现安全操作）。全操作）。o而用管理方法而用管理方法,则是在窗户下面安装防护网，拓则是在窗户下面安装防护网，拓宽窗台，将花盆做成非易碎型的，使窗台下面的交通改宽窗台，将花盆做成非易碎型的，使窗台下面的交通改道，甚至，可以把窗台加固。底线就是将可能导致失误道，甚至，可以把窗台加固。底线就是将可能导致失误的因素减少，使结果变为可以接受。的因素减少，使结果变为可以接受。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系o在操作失误及其所产生后果的直接性和严重性
29、之间建立在操作失误及其所产生后果的直接性和严重性之间建立一种线性关系，这是一种普遍的误解。一种线性关系，这是一种普遍的误解。oICAO认为认为,在操作失误及其后果的严重性之间并不存在操作失误及其后果的严重性之间并不存在着对称关系。在着对称关系。oICAO认为认为,失误后果的严重性取决于失误发生的操作失误后果的严重性取决于失误发生的操作环境，而非失误本身。环境，而非失误本身。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系o举一个简单例子，以解释操作失误及其后果并没有举一个简单例子，以解释操作失误及其后果并没有线性的关系。线性的关系
30、。oENGENG启动后，机务人员在检查各项数据是否正常时，启动后，机务人员在检查各项数据是否正常时，忘记按标准操作程序将襟翼选择到适合起飞状态。忘记按标准操作程序将襟翼选择到适合起飞状态。o这里，他犯了一个操作失误，但并没有产生直接的这里，他犯了一个操作失误，但并没有产生直接的后果。操作失误渗透了第一层防御（技术）（培后果。操作失误渗透了第一层防御（技术）（培训，规章），但是它的破坏力仍处于潜伏状态。训，规章），但是它的破坏力仍处于潜伏状态。这里没有出现直接后果；操作失误仍存在于系统中，这里没有出现直接后果；操作失误仍存在于系统中，处于潜伏期。处于潜伏期。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非
31、线性关系非线性关系o启动启动ENGENG后后,机组也执行了数据检查，却未发现襟翼的设机组也执行了数据检查，却未发现襟翼的设置不正确，飞机开始起飞前的滑行。此时，他们失去了置不正确，飞机开始起飞前的滑行。此时，他们失去了纠正失误的第二次机会，失误仍然存在于系统之中，表纠正失误的第二次机会，失误仍然存在于系统之中，表现依然是无害的。现依然是无害的。o但系统已开始偏离正常状态（飞机准备起飞，但襟翼的但系统已开始偏离正常状态（飞机准备起飞，但襟翼的设置不对）。机组人员执行了准备阶段检查，也执行了设置不对）。机组人员执行了准备阶段检查，也执行了滑行检查。在这两项检查中，襟翼的设置都被疏忽了。滑行检查。在
32、这两项检查中，襟翼的设置都被疏忽了。操作失误到目前为止还没有引发什么后果，但偏离正常操作失误到目前为止还没有引发什么后果，但偏离正常状态的情况更为严重。状态的情况更为严重。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系o 机组准备起飞，起飞报警系统响起。机组并没有确认机组准备起飞，起飞报警系统响起。机组并没有确认报警的原因，而是继续起飞。操作失误仍然没有引起什报警的原因，而是继续起飞。操作失误仍然没有引起什么结果，但系统偏离正常状态进一步扩大了。么结果，但系统偏离正常状态进一步扩大了。o飞机以襟翼不在正常位置的状态起飞。系统现在处于一飞机以襟翼不在正常位置的状态起飞。系统现在处于一种
33、恶化的状态，这种状态本可以被机组纠正过来。飞机种恶化的状态，这种状态本可以被机组纠正过来。飞机因襟翼的问题而不能保持飞行，导致坠机。因襟翼的问题而不能保持飞行，导致坠机。o直到这时，在打破了许多防御之后，操作失误才发挥其直到这时，在打破了许多防御之后，操作失误才发挥其毁灭性的潜力，引起了后果。系统经历了一次严重的破毁灭性的潜力，引起了后果。系统经历了一次严重的破坏。坏。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系o注意注意:在操作失误到其发挥毁灭性作用之前在操作失误到其发挥毁灭性作用之前,有一个相对有一个相对长的时间段。长的时间段。o在这个时间段内在这个时间段内,有多次机会可以纠正
34、操作失误。这个有多次机会可以纠正操作失误。这个时间段是一个系统能在多长时间内控制操作失误的时间时间段是一个系统能在多长时间内控制操作失误的时间段，也是检验系统防御深度和有效性的时间。段，也是检验系统防御深度和有效性的时间。o在这个时间段里，如果进行安全管理的话，很可能取得在这个时间段里，如果进行安全管理的话，很可能取得成功。成功。o 系统的防御越深，系统的力量层就越多，执行力越有系统的防御越深，系统的力量层就越多，执行力越有效，控制失误后果的可能性就越大。反之亦然。效，控制失误后果的可能性就越大。反之亦然。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系操作失误和安全后果操作失误和安全
35、后果非线性关系非线性关系o在这个案例中，系统的生产任务是由工作者把包裹由这个案例中，系统的生产任务是由工作者把包裹由A A点送到点送到B B点。基本的工作假设是工作者会选择最短的路点。基本的工作假设是工作者会选择最短的路线，即图中红色虚线。线，即图中红色虚线。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系o人力资源就是工作者，经过仔细地挑选、培训，并配备人力资源就是工作者，经过仔细地挑选、培训，并配备了最好的工作设备（技术）。对真实情况的实时监控是了最好的工作设备（技术）。对真实情况的实时监控是系统设计的一部分。一旦设计完成，对
36、操作的实时监控系统设计的一部分。一旦设计完成，对操作的实时监控也开始了。也开始了。o许多系统管理者失望地发现：大部分工作者并没有沿着许多系统管理者失望地发现：大部分工作者并没有沿着设计好的红色虚线前进，而是沿着一条更加曲折的路。设计好的红色虚线前进，而是沿着一条更加曲折的路。结果，包裹被延误，一些事故也发生了。结果，包裹被延误，一些事故也发生了。操作失误和安全后果操作失误和安全后果非线性关系非线性关系o对此，管理者有两个选择。一个是遵循传统视角，将责对此，管理者有两个选择。一个是遵循传统视角，将责任归咎于工作者，并惩罚他们。另一个则是分析操作环任归咎于工作者，并惩罚他们。另一个则是分析操作环境
37、，研究环境的组成和危险因素。境，研究环境的组成和危险因素。o后一种选择，需要确定系统的组成部分和危险因素的重后一种选择，需要确定系统的组成部分和危险因素的重要信息，这样就可以调整设计中的假设，并采取策略以要信息，这样就可以调整设计中的假设，并采取策略以使环境中危险因素导致的安全风险减弱。使环境中危险因素导致的安全风险减弱。o也就是说，通过获取关于危险因素的信息并分析对人的也就是说，通过获取关于危险因素的信息并分析对人的影响，管理者可以将系统重新控制在组织的掌握之中。影响，管理者可以将系统重新控制在组织的掌握之中。操作失误与操作环境的关系操作失误与操作环境的关系操作失误和安全后果操作失误和安全后
38、果非线性关系非线性关系o如果不对操作失误发生的操作环境进行充分分析，就不如果不对操作失误发生的操作环境进行充分分析，就不可能恰当地了解操作失误。如果不对过程和结果进行清可能恰当地了解操作失误。如果不对过程和结果进行清晰的区分，就不可能得到这种理解。晰的区分，就不可能得到这种理解。o人们倾向于使操作失误的起因和结果有一种对称关系，人们倾向于使操作失误的起因和结果有一种对称关系，而实际上这种对称关系在现实中并不存在：而实际上这种对称关系在现实中并不存在：o在不同的操作环境中，同一种错误可能导致非常不同的在不同的操作环境中，同一种错误可能导致非常不同的结果。操作失误的结果并不依赖于人，而是依赖于环境
39、。结果。操作失误的结果并不依赖于人，而是依赖于环境。o这一概念对采取安全战略有着重大的影响：减少错误的这一概念对采取安全战略有着重大的影响：减少错误的有效战略就是减少那些会放大错误的环境因素，而不是有效战略就是减少那些会放大错误的环境因素，而不是改变操作者。改变操作者。实践的变化使失误产生的后果放大实践的变化使失误产生的后果放大八安全风险管理八安全风险管理o每个航空单位应制定自己可接受的风险标准：每个航空单位应制定自己可接受的风险标准：(p16)(p16)该该标准取决于风险矩阵标准取决于风险矩阵.(.(分分3 3种接受标准：不可接受、可种接受标准：不可接受、可接受的、缓解后可接受的区域接受的、
40、缓解后可接受的区域)o对风险的分析，目的要找到根本原因（对风险的分析，目的要找到根本原因（root causeroot cause）这）这是制定防范措施的基础，也是控制风险的关键所在。是制定防范措施的基础，也是控制风险的关键所在。o分析风险的方法有多种：分析风险的方法有多种：A A 利用软件利用软件B B 专家咨询专家咨询C C 员工讨论员工讨论八安全风险管理八安全风险管理o控制缓解风险的方法有多种控制缓解风险的方法有多种o 增删程序增删程序o 调整组织结构调整组织结构o优化或改进软件优化或改进软件o 提升人员岗位培训提升人员岗位培训八安全风险管理八安全风险管理风险控制措施共风险控制措施共5
41、5级级：o从源头上制订控制措施（例如：硬件、软件、组织结从源头上制订控制措施（例如：硬件、软件、组织结构等）构等）o实际工作中制订的控制措施实际工作中制订的控制措施o安全提示（安全提示（warning/caution/notewarning/caution/note例如：例如：AMM/AFM/QRHAMM/AFM/QRH等）等）o拟订拟订/完善程序完善程序o人员补充培训人员补充培训八安全风险管理八安全风险管理o在实施控制措施时，需要注意评估是否存在在实施控制措施时，需要注意评估是否存在“衍生风险衍生风险”或或“次生风险次生风险”如：交通部北一飞救人问题（不能出现以生命换生命）如：交通部北一飞救
42、人问题（不能出现以生命换生命）九安全保证九安全保证对风险控制措施进行持续监控：对风险控制措施进行持续监控：o对生产运行的监督对生产运行的监督o对下述信息的监控对下述信息的监控A A 故障报告故障报告B B 飞行数据飞行数据C FDR/CVR/C FDR/CVR/译码译码D D 工作记录工作记录E E 工作单工作单/卡等卡等九安全保证九安全保证通过内部审核监督通过内部审核监督SMSSMS的有效性：的有效性：oCCAR145CCAR145中对安全管理内部审核有明确规定中对安全管理内部审核有明确规定A A 安全内审员资格安全内审员资格B B 安全内审范围安全内审范围C C安全内审计划安全内审计划D
43、D 安全内审报告安全内审报告E E安全内审部门安全内审部门/人员的独立性人员的独立性o对对SMSSMS的内审是结合的内审是结合CCAR145CCAR145质量内审进行的，因为只是质量内审进行的，因为只是功能性的，监控审核范围要覆盖功能性的，监控审核范围要覆盖SMSSMS各方面。各方面。九安全保证九安全保证通过外部审核监督外部审核监督SMSSMS有效性有效性o外审：外审：1 1 局方局方 2 2 独立第三方独立第三方 3 3 客户客户九安全保证九安全保证建立一个有效的建立一个有效的内部员工报告与反馈系统内部员工报告与反馈系统o员工报告信息：界定员工报告信息：界定与安全有关的信息都要上报，与安全有
44、关的信息都要上报，上述信息也为企业识别风险源提供了依据。上述信息也为企业识别风险源提供了依据。o维修单位应鼓励员工报告。实行无报复免处罚制度维修单位应鼓励员工报告。实行无报复免处罚制度（结合人为因素（结合人为因素FAAFAA实行的无处罚制度）实行的无处罚制度）o员工报告系统的建立员工报告系统的建立A A 要保密性要保密性B B 要署名要署名C C 要通畅及时要通畅及时D D 无处罚无处罚对有效报告系统的认识对有效报告系统的认识o随着自觉报告系统的诞生，人们越来越认为操作失误应该被视随着自觉报告系统的诞生，人们越来越认为操作失误应该被视为是现存条件环境的结果。因此，安全管理开始将环境或条件为是现
45、存条件环境的结果。因此，安全管理开始将环境或条件视为操作失误的原因。安全管理由此更重视确定造成安全问题视为操作失误的原因。安全管理由此更重视确定造成安全问题的系统原因，而非简单的搜集失误案例和数据。在自觉报告系的系统原因，而非简单的搜集失误案例和数据。在自觉报告系统的发展中，这种情况使统的发展中，这种情况使失误报告系统失误报告系统发展成为发展成为危险报告系统危险报告系统。o不管怎样，在航空系统里，认为自觉报告系统应该是失误报告不管怎样，在航空系统里，认为自觉报告系统应该是失误报告而非危险报告的想法普遍存在。许多组织还没有意识到，安全而非危险报告的想法普遍存在。许多组织还没有意识到，安全管理最能
46、发挥作用的，就是对操作环境的辨识，而不是针对那管理最能发挥作用的，就是对操作环境的辨识，而不是针对那些不正常的个人表现。也就是说，将目标集中于环境而不是人，些不正常的个人表现。也就是说，将目标集中于环境而不是人，更实际、更容易，也更有效的。更实际、更容易，也更有效的。有效安全报告有效安全报告五个基本特征五个基本特征对安全战略的认识对安全战略的认识对安全战略的认识对安全战略的认识o被动、主动和预期安全数据收集系统是分别与被动、主被动、主动和预期安全数据收集系统是分别与被动、主动和预期安全管理战略相对应的，同时带来被动、主动动和预期安全管理战略相对应的，同时带来被动、主动和预期的消除风险的方法。和
47、预期的消除风险的方法。o成熟的安全管理是将被动、主动和预期安全数据收集系成熟的安全管理是将被动、主动和预期安全数据收集系统结合起来，并明智地综合采用被动、主动和预期的风统结合起来，并明智地综合采用被动、主动和预期的风险消除战略，发展被动、主动和预期风险消除办法。险消除战略，发展被动、主动和预期风险消除办法。o需要牢记的是，在制定消除风险战略时，三种安全数据需要牢记的是，在制定消除风险战略时，三种安全数据收集系统是在不同层次展开的。同时注意消除风险的三收集系统是在不同层次展开的。同时注意消除风险的三种战略和方法是在实践变化的不同层次上发挥作用的。种战略和方法是在实践变化的不同层次上发挥作用的。对
48、安全战略的认识对安全战略的认识o在实际工作中，危险因素始终存在，它们是操作环境的在实际工作中，危险因素始终存在，它们是操作环境的组成部分。如果不被遏制，它会一直随着实践变化而发组成部分。如果不被遏制，它会一直随着实践变化而发展，寻找发挥其危险性机会。展，寻找发挥其危险性机会。o在实践变化的初期，危险因素通常不会造成伤害，因为在实践变化的初期，危险因素通常不会造成伤害，因为它们没有机会去发展破坏性。在实践变化的过程中，危它们没有机会去发展破坏性。在实践变化的过程中，危险因素如果没有受到遏制的话，就会逐渐积蓄力量，越险因素如果没有受到遏制的话，就会逐渐积蓄力量，越来越具有破坏性。当到达实践变化最大
49、点时，它积蓄了来越具有破坏性。当到达实践变化最大点时，它积蓄了最大的破坏力，导致极其严重的后果。最大的破坏力，导致极其严重的后果。o因此，安全管理必须在实践变化初期找到危险因素。因此，安全管理必须在实践变化初期找到危险因素。关系图关系图o风险管理与安全保证的关系风险管理与安全保证的关系十安全提升十安全提升o这一部分强调的是企业文化建设。企业文化是这一部分强调的是企业文化建设。企业文化是企业的世界观与价值观。它是企业安全的真正企业的世界观与价值观。它是企业安全的真正根基（海航企业文化介绍）根基（海航企业文化介绍）对不同组织文化的认识对不同组织文化的认识o组织是由人组成的，人的表现在各个层次都会受
50、到文化的影响。组织是由人组成的，人的表现在各个层次都会受到文化的影响。与安全管理相关的三个层次文化，是组织表现的决定因素之一：与安全管理相关的三个层次文化，是组织表现的决定因素之一：o 国家文化国家文化 决定了一国的特点和价值观系统。比如在集权文决定了一国的特点和价值观系统。比如在集权文化中，领导享受特别的地位和优待是可接受的。这种文化让人化中，领导享受特别的地位和优待是可接受的。这种文化让人们不会去质疑资历较深者所做出的决定或行为们不会去质疑资历较深者所做出的决定或行为而在组织工而在组织工作中这是非常重要的。如果在工作分配中将不同的文化混为一作中这是非常重要的。如果在工作分配中将不同的文化混