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1、学习学习(xux)目标目标学会学会(xuhu)为肝硬化病人进行护理评估为肝硬化病人进行护理评估简述肝硬化病人的常用辅助检查项目简述肝硬化病人的常用辅助检查项目说出肝硬化病人的常见护理问题说出肝硬化病人的常见护理问题详述肝硬化病人的护理措施详述肝硬化病人的护理措施第一页，共五十八页。复习肝脏解剖生理复习肝脏解剖生理(shngl)知识知识oo肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽oo肝脏的主要功能肝脏的主要功能肝脏的主要功能肝脏的主要功能(gngnng)(gngnng)(gng
2、nng)(gngnng)：n n物质代谢：参与三大物质的代谢物质代谢：参与三大物质的代谢物质代谢：参与三大物质的代谢物质代谢：参与三大物质的代谢n n合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子n n灭活激素：灭活激素：灭活激素：灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素雌激素、醛固酮、抗利尿激素雌激素、醛固酮、抗利尿激素雌激素、醛固酮、抗利尿激素n n解毒作用：清除解毒作用：清除解毒作用：清除解毒作用：清除血氨血氨血氨血氨n n分泌胆汁：分泌胆汁：分泌胆汁：分泌胆汁：oo门静脉和肝动脉双重供血门静脉
3、和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血n n门门门门V V V V提供营养提供营养提供营养提供营养n n肝肝肝肝A A A A提供氧气提供氧气提供氧气提供氧气第二页，共五十八页。门静脉门静脉第三页，共五十八页。概概念念 一种由不同病因引起的一种由不同病因引起的慢性、进行性、慢性、进行性、弥漫性肝病。弥漫性肝病。以肝以肝组织组织(zzh)(zzh)弥漫性纤维化、假小叶和再生结弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征节形成为特征 临床以临床以肝功能损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为主要为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继
4、发感染病、继发感染(gnrn)(gnrn)等严重并发症。等严重并发症。第四页，共五十八页。肝硬化流行病学肝硬化流行病学(lixn bn xu)特点特点 人群平均发病率为人群平均发病率为17.1/1017.1/10万（万（WHOWHO，19871987）中国常见疾病和主要死亡疾病之一中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院占内科总住院(zh yun)(zh yun)人数的人数的4.3%4.3%14.2%(14.2%(中国中国)高发年龄高发年龄 35 35 48 48岁岁 男女比例约为男女比例约为3.6 3.6 81 81第五页，共五十八页。酒精中毒酒精中毒.病病 因因 病毒性肝炎病毒性肝炎(
5、n yn).药药物物(yow)和和化化学学毒毒物物我国最常见(chn jin)第六页，共五十八页。.其他其他(qt)因素因素.胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积循环循环(xnhun)障碍障碍第七页，共五十八页。病因病因(bngyn)o病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)(n yn):乙型最常见乙型最常见第八页，共五十八页。酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物降低肝对毒物(dw)抵抗力抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因(bngyn)酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒
6、物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇乙醇及其中间代谢产物及其中间代谢产物乙醛乙醛(y qun)酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化第九页，共五十八页。病因病因(bngyn)n胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积慢性慢性(mn xng)心衰、缩窄性心心衰、缩窄性心包炎包炎n循环障碍循环障碍肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化第十页，共五十八页。病因病因(bngyn)第十一页，共五十八页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制各各 种种 病病 因因(bngyn)反反 复复 作作用肝脏用肝脏肝肝细细胞胞变变性性、坏坏死死，纤纤维维支支架架塌塌陷陷，结结缔缔组组织织
7、(jid-zzh)增增生生将将肝肝小小叶叶重重新新分分割割形成假小形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压第十二页，共五十八页。病理病理(bngl)特特点点为广泛地肝细胞变性坏死、结缔为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构组织增生，正常肝小叶结构(jigu)(jigu)破坏，破坏，假小叶形成。假小叶形成。第十三页，共五十八页。肝肝小小叶叶(xioy)模模式式图图中央中央(zhngyng)静静脉脉肝小叶肝小叶(xioy)肝动脉肝动脉门静脉门静脉第十四页，共五十八页。各种各种(zhn)病因病因 肝细胞变性肝细胞变性(binxng)坏死
8、坏死血管受到挤压血管受到挤压 肝小叶肝小叶(xioy)模模式图式图第十五页，共五十八页。正正常常(zhngchng)肝肝小小叶叶纤维纤维(xinwi)增生增生 假假小小叶叶(xioy)血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲第十六页，共五十八页。正常正常(zhngchng)肝脏肝脏第十七页，共五十八页。肝硬化第十八页，共五十八页。代偿代偿(di chn)期期2失代偿失代偿(di chn)期期1肝硬化有哪些(nxi)临床表现呢肝功能减肝功能减退退门静脉高门静脉高压压第十九页，共五十八页。（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期早期(zoq)症状较轻，缺乏特异性症状较轻，缺乏特异性症状症状(zhngzhung)
9、乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻腹胀、腹泻(fxi)、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功肝功基本正常基本正常第二十页，共五十八页。肝功失代偿肝功失代偿(dichn)期期o肝功能减退肝功能减退o（1）全身）全身(qunshn)症状：症状：肝病面容肝病面容o（2）消化道症状）消化道症状食欲减退食欲减退消瘦消瘦(xioshu)乏力乏力肝病病容肝病病容厌厌食食黄黄疸疸第二十一页，共五十八页。临床表现-肝功失代偿肝功失代偿(dichn)期期o肝功能减退肝功能减退o（3）出血出血(chxi)、贫血：、贫血：凝血因子减少凝血因子减少脾功能亢进脾功能
10、亢进毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关营养不良营养不良肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血脾功能亢进脾功能亢进出出血血(ch xi)贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜第二十二页，共五十八页。临床表现-肝功失代偿肝功失代偿(dichn)期期o肝功能减退肝功能减退(jintu)o内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房男性乳房(rfng)发发育育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 第二十三页，共五十八页。肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣（4 4）内分泌功能）内分泌功能(gngnng)(gngnng)紊乱紊乱腹水腹水(fshu)第二十四页，共
11、五十八页。临床表现-肝功失代偿肝功失代偿(di chn)期期门静脉高压门静脉高压(goy)第二十五页，共五十八页。门脉高压门脉高压(goy)症症脾大脾大 脾亢脾亢 侧支循环建立与开放：侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：水母头状：水母头状痔静脉痔静脉(jngmi)(jngmi)扩张扩张 腹水腹水？第二十六页，共五十八页。临床表现-肝功失代偿肝功失代偿(dichn)期期o门静脉高压门静脉高压(goy)o脾大、脾功能亢进：全血细胞减少脾大、脾功能亢进：全血细胞减少第二十七页，共五十八页。临床表现-肝功失代偿肝功失代偿(dichn)期期o
12、门静脉高压门静脉高压(goy)o腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现腹水腹水(fshu)、脐疝形、脐疝形成成第二十八页，共五十八页。蛙腹蛙腹行走行走(xngzu)困难困难呼吸困难呼吸困难 脐疝、胸水脐疝、胸水腹水腹水(fshu)：最突出的临床表现最突出的临床表现第二十九页，共五十八页。腹水形成腹水形成(xngchng)机制机制腹水的形成腹水的形成门静脉高压门静脉高压抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮有效循环血量有效循环血量不足不足淋巴液生成淋巴液生成低蛋白血症低蛋白血症第三十页，共五十八页。三侧支循环三侧支循环(xnhun)脾大脾大腹水腹水(fshu)第三十一页，共五十八页。临床表现-肝功失
13、代偿肝功失代偿(dichn)期期侧支循环的建立侧支循环的建立(jinl)与开与开放放第三十二页，共五十八页。体征-肝功失代偿肝功失代偿(dichn)期期o肝触诊肝触诊(chzhn)第三十三页，共五十八页。并发症并发症 1.1.上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)：最常见的并发：最常见的并发症症 2.2.肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.3.感染感染 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）肝肾综合征（功能性肾衰）5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.体液平衡失调体液平衡失调 7.7.肝肺综合征肝肺综合征第三十四页，共五十八页。临床表现并发症并发症o上消化道出血：上消
14、化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 常突然常突然(trn)(trn)发生发生表现表现(bioxin)：呕血、黑便：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张食管下段或胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 第三十五页，共五十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的的原因原因食管食管(shgun)下段静脉曲张下段静脉曲张急性急性(jxng)糜烂性胃炎糜烂性胃炎第三十六页，共五十八页。临床表现并发症并发症n肝性脑病肝性脑病 为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因n感染感染：原因：病人
15、抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道感染途径：呼吸道自发性腹膜炎自发性腹膜炎：发热：发热(f r)、腹痛、腹胀、腹水持续不、腹痛、腹胀、腹水持续不减减第三十七页，共五十八页。临床表现并发症并发症o肝肾肝肾(nshn)综合症综合症（功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症第三十八页，共五十八页。临床表现并发症并发症o原发性肝癌原发性肝癌短期内肝迅速大短期内肝迅速大持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛(tngtng)或或腹水呈血性腹水呈血性o电解质、酸碱平衡紊
16、乱电解质、酸碱平衡紊乱(wnlun)低钠低钠：摄入不足、摄入不足、利尿、放腹水。利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿腹泻、利尿可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。考考虑虑(kol)第三十九页，共五十八页。辅助检查辅助检查 （1 1）血常规：全血细胞减少）血常规：全血细胞减少 （2 2）肝功能：失代偿期）肝功能：失代偿期ALTALT增高，球蛋白增高，增高，球蛋白增高，白蛋白降低，白蛋白降低，A/GA/G降低或倒置降低或倒置(dozh)(dozh)（3 3）腹水检查）腹水检查:一般为漏出液一般为漏出液第四十页，共五十八页。（4 4）影像学检查）影
17、像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小脉和门静脉、肝脾大小(dxio)(dxio)、腹水情况。、腹水情况。（5 5）内镜检查：观察到食管）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6 6）免疫功能检查）免疫功能检查第四十一页，共五十八页。X钡餐钡餐(bicn)检查虫蚀样改变检查虫蚀样改变第四十二页，共五十八页。纤维纤维(xinwi)胃镜检胃镜检查查第四十三页，共五十八页。腹腔镜检查腹腔镜检查(jinch)第四十四页，共五十八页。第四十五页，共五十八页。诊诊断断要要点点1.乙肝、
18、酗酒乙肝、酗酒(x ji)病史病史2.肝功能减退，门脉压升高肝功能减退，门脉压升高(shn o)表现表现4.病检：假小叶病检：假小叶(xioy)形成形成3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感依依据据第四十六页，共五十八页。治疗(zhlio)要点腹水治疗(zhlio)钠盐钠盐：氯化钠：氯化钠1.2g-2g/日日水水：1限制限制(xinzh)水、钠的摄入：水、钠的摄入：1000ml/日日显著显著(xinzh)低钠血症低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿及诱发并发症，及诱发并发症，体重下降体重下降0.5kg/天天原原 则则：联合，小剂量开始，速度宜缓，：联合，小
19、剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快利尿剂量不宜过大，速度不宜过快第四十七页，共五十八页。治疗要点治疗要点(yodin)腹水治疗腹水治疗3、放腹水、放腹水(fshu)适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压(jin y)，并发自，并发自发性腹膜炎发性腹膜炎放液量：放液量：初次小于初次小于3000ml/次次 以免诱发肝性脑病以免诱发肝性脑病第四十八页，共五十八页。治疗要点治疗要点(yodin)腹水治疗腹水治疗4提高血浆渗透压：定期、小量、多次提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血输注鲜血(xinxu)，白蛋白等，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回
20、输：6.手术治疗：手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除术等 禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水(fshu)并发症：并发症：发热、感染、电解质紊乱发热、感染、电解质紊乱第四十九页，共五十八页。护理诊断(zhndun)及医护合作性问题o营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关o体液过多 与门静脉高压、血浆胶体渗透压下降有关o活动五耐力 与肝功能减退、大量腹水有关o有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床(w chun)有关o潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病第五十页，共五十八页。护理护理(hl)措施措
21、施o休息和体位 n肝功能失代偿期的病人应卧床休息，卧床时可抬高下肢，以减轻(jinqng)水肿，大量腹水的病人可取半卧位第五十一页，共五十八页。护理(hl)措施o饮食护理 n 供给高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物n依据病情变化及时调整饮食o如血氨升高应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白o有腹水者应低盐或无盐饮食，以控制水钠的摄入，限钠饮食会使人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等o有食管胃底静脉曲张者，应食用菜泥、肉末、软食，进餐(jn cn)时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，服用片剂药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉，导致出血n忌烟酒第五十二
22、页，共五十八页。咸肉咸肉罐头罐头(guntou)酱油(jingyu)含含钠钠味味精精(wijng)第五十三页，共五十八页。1 1、每日钠摄入量限制在、每日钠摄入量限制在500800mg500800mg2 2、每日进液体、每日进液体(yt)(yt)量一般量一般不超过不超过1000ml1000ml酱菜酱菜(jingci)无盐、低盐饮食无盐、低盐饮食(ynsh)第五十四页，共五十八页。护理护理(hl)措施措施o注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生n观察营养状况，如每日的食品和进食量等n观察腹水和水肿的消长及腹水的性质和颜色，准确记录出入量，测量腹围、体重n观察血清电解质和酸碱度
23、的变化，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止(fngzh)功能性肾衰竭的发生n观察贫血及出血情况第五十五页，共五十八页。护理(hl)措施o肝功能代偿期治疗护理 n可遵医嘱给予抗纤维化的药物如秋水仙碱，应注意胃肠反应及粒细胞减少的不良反应；指导病人注意不滥用护肝物药，避免使用对肝有损害的药物o肝功能失代偿期治疗护理 n主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症o改善肝功能药物护理n为病人静脉输入葡萄糖液以补充(bchng)热量，输液中可加入维生素C等，水飞蓟素具有一定的保护肝细胞膜的作用第五十六页，共五十八页。护理(hl)措施（非手术治疗护理(hl)）o腹水治疗护理n大量腹水病人取半卧位，减轻呼吸困
24、难，避免使腹内压突然(trn)剧增的因素，如剧烈的咳嗽、打喷嚏、用力排便等n限制水、钠的摄入n遵医嘱应用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡n遵医嘱定期为病人输注血浆、新鲜血或清蛋白第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结学习目标。肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽。物质代谢：参与三大物质的代谢。肝A提供氧气。酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力。肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生。将肝小叶重新分割形成假小叶。治疗要点腹水治疗。如血氨升高应限制(xinzh)或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白。注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生第五十八页，共五十八页。