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1、第二十九章 术后肝功能障碍(zhng i)第一页，共四十二页。麻醉药在肝内的代谢(dixi)n大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解n可能通过两相完成可能通过两相完成n第一相为第一相为(xin wi)氧化还原和水解反应氧化还原和水解反应n第二相为结合反应第二相为结合反应第二页，共四十二页。麻醉(mzu)对肝血流的影响n肝血流量肝血流量(LBF)LBF)变化取决于变化取决于n体循环的动脉压体循环的动脉压(肝动脉压肝动脉压)n内脏血管阻力内脏血管阻力(门静脉压门静脉压)n中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压静脉压(肝静脉压肝静脉压)n麻醉和手术对三者都可能有
2、影响，从而麻醉和手术对三者都可能有影响，从而使肝血流减少使肝血流减少第三页，共四十二页。麻醉(mzu)对肝血流的影响n健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响功能产生远期影响n但对已经受损害的肝硬化病人但对已经受损害的肝硬化病人,这种这种LBFLBF医源性减少极为有害医源性减少极为有害,可以解释可以解释潜伏期或潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死性肝坏死n肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中,应应尽量尽量
3、(jnling)(jnling)保持保持LBFLBF的稳定的稳定第四页，共四十二页。麻醉(mzu)对肝血流的影响n麻醉药麻醉药本身本身对肝血流影响对肝血流影响n氧化亚氮氧化亚氮-氧麻醉氧麻醉,肝血流量无明显肝血流量无明显(mngxin)变化变化n其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少程度地减少n氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少减少,安氟醚次之安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小异氟醚和七氟醚较小第五页，共四十二页。麻醉(mzu)对肝血流的影响n交感神经的活动交感神经的活动n增加交感神经活动的因素增加交感神经活动的因素,使
4、内脏血管收缩使内脏血管收缩,血管阻力增加者血管阻力增加者,均可使肝血流量下降均可使肝血流量下降,如麻如麻醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激n麻醉过深造成循环过度抑制则可导致继发麻醉过深造成循环过度抑制则可导致继发性肝血流下降性肝血流下降n缺氧和二氧化碳缺氧和二氧化碳(r yng hu tn)蓄积蓄积n均可造成肝细胞损害均可造成肝细胞损害第六页，共四十二页。麻醉(mzu)对肝氧供、氧耗的影响n通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径氧两条途径n氟烷显著减少肝氧供氟烷显著减少肝氧供,安氟醚次之安氟醚次之,异氟异氟醚和七
5、氟醚较小醚和七氟醚较小n肝功能减退病人施行麻醉时肝功能减退病人施行麻醉时,以选择以选择(xunz)(xunz)对肝血流动力、对肝血流动力、氧供耗影响较少的药物氧供耗影响较少的药物为好为好第七页，共四十二页。吸入全麻药(myo)的肝毒性(氟烷)n氟烷性肝炎氟烷性肝炎,根据发病的严重程度及预后根据发病的严重程度及预后的不同分为两型的不同分为两型nI型型:麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害为特征的轻度肝功能损害,短期内恢复正短期内恢复正常常,以后再次使用以后再次使用氟烷氟烷不一定发生肝损害不一定发生肝损害nII型型:麻醉后迟发出现麻醉后迟发出现,通常与
6、大片通常与大片(d pin)(d pin)肝细胞坏死相联系肝细胞坏死相联系,最终导致暴发性肝衰最终导致暴发性肝衰竭竭第八页，共四十二页。吸入全麻药(myo)的肝毒性(安氟醚、异氟醚)n麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告报告,但是其发生率要比但是其发生率要比氟烷低得多氟烷低得多,且且是否有关还需进一步证实是否有关还需进一步证实n肝毒性肝毒性(d xn)(d xn)明显低于明显低于氟烷氟烷n可能的原因可能的原因:一方面其代谢率明显低于一方面其代谢率明显低于氟烷氟烷,另一方面其代谢方式也不同另一方面其代谢方式也不同第九页，共四十二页。吸入全麻药(myo)的肝毒性
7、(七氟醚、地氟醚)n七氟醚七氟醚麻醉后部分病人转氨酶较术前升麻醉后部分病人转氨酶较术前升高高,但仍在正常范围但仍在正常范围(fnwi)内内,并迅速恢复并迅速恢复,提示对肝脏影响不大提示对肝脏影响不大n地氟醚地氟醚对肝毒性的评价有待时间的考验对肝毒性的评价有待时间的考验第十页，共四十二页。吸入全麻药(myo)的肝毒性(甲氧氟烷)n甲氧氟烷相关性肝炎甲氧氟烷相关性肝炎,与与氟烷性肝炎非常氟烷性肝炎非常相似相似n可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发,即所谓交叉敏感性即所谓交叉敏感性n不能用不能用氟烷者最好氟烷者最好(zu ho)也不用甲氧氟烷也不用甲氧氟烷第十一页，共
8、四十二页。吸入全麻药(myo)的肝毒性(氧化亚氮)n毒性极低毒性极低n如氧供应在如氧供应在20%20%以上以上,肝功能实验肝功能实验(shyn)(shyn)与肝与肝组织检查均未发现任何变化组织检查均未发现任何变化n若无缺氧若无缺氧,胆汁分泌也无抑制胆汁分泌也无抑制第十二页，共四十二页。术后肝功能障碍(zhng i)n受疾病受疾病(jbng)、麻醉手术麻醉手术、药物以及应激反药物以及应激反应的影响应的影响n一般可逆性一般可逆性n持续性肝损害持续性肝损害第十三页，共四十二页。术后肝功能障碍(zhng i):原因 高胆红素血症高胆红素血症n大手术、大量输血、低氧血症、循环衰大手术、大量输血、低氧血症
9、、循环衰竭竭(shuiji)n重度黄疸，逐步消退重度黄疸，逐步消退n很少肝功能衰竭很少肝功能衰竭 第十四页，共四十二页。术后肝功能障碍(zhng i):原因 肝炎肝炎(n yn)(n yn)n缺血性肝炎缺血性肝炎n休克、低血压休克、低血压n转氨酶急剧升高、黄疸不重转氨酶急剧升高、黄疸不重n术后数日内症状最严重、几日内恢复术后数日内症状最严重、几日内恢复 第十五页，共四十二页。术后肝功能障碍(zhng i):原因n与吸入麻醉药物有关与吸入麻醉药物有关n术后术后1010日内发生肝损害症状、尤其日内发生肝损害症状、尤其(yuq)(yuq)先伴先伴有不明原因发热有不明原因发热n氟烷、甲氧氟烷氟烷、甲氧
10、氟烷n安氟醚、异氟醚安氟醚、异氟醚n七氟醚、地氟醚七氟醚、地氟醚 第十六页，共四十二页。术后肝功能障碍(zhng i):原因 肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞n大手术、特别大手术、特别(tbi)腹部、心血管手术腹部、心血管手术n围术期曾长期应用胃肠外营养围术期曾长期应用胃肠外营养(3 3W W)，婴，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养幼儿易发生，应停用胃肠道外营养n发病机制不清，可自愈发病机制不清，可自愈n超声检查超声检查第十七页，共四十二页。术后肝功能障碍(zhng i):临床体征 不同程度不同程度(chngd)的黄疸为共有体征的黄疸为共有体征第十八页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭(AHF)
11、n肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损损n可发生在原无肝病可发生在原无肝病(暴发性肝衰暴发性肝衰)和原有和原有肝病的患者，死亡率高肝病的患者，死亡率高n黄疸急剧加深黄疸急剧加深,转氨酶升高转氨酶升高,凝血酶原时凝血酶原时间显著延长间显著延长,出血出血(ch xi)倾向倾向,神志改变神志改变,肾肾衰衰第十九页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭:病因n急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎(n yn)(n yn)(占占80%80%）n急性药物性肝炎急性药物性肝炎n急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎n急性弥漫性脂肪急性弥漫性脂肪n肝缺血、缺氧肝缺血、缺氧n恶性病恶性病第二十页
12、，共四十二页。急性肝功能衰竭(shuiji):发病机制n肝炎病毒引起直接细胞肝炎病毒引起直接细胞(xbo)(xbo)损害损害;单核巨单核巨噬细胞噬细胞(xbo)(xbo)介导的免疫反应介导的免疫反应n药物：中毒性药物：中毒性 免疫性免疫性第二十一页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭:临床表现n黄疸迅速黄疸迅速(xn s)加深，凝血酶原时间显著延加深，凝血酶原时间显著延长长n腹水腹水n神经精神障碍神经精神障碍n出血出血第二十二页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭:并发症n脑水肿脑水肿n感染感染(gnrn)n肾衰竭肾衰竭n低血压低血压第二十三页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭:
13、并发症n电解质紊乱、酸碱失衡电解质紊乱、酸碱失衡(sh hn)n低血糖低血糖n急性胰腺炎急性胰腺炎n门脉高压门脉高压n内毒素血症内毒素血症第二十四页，共四十二页。急性肝功能衰竭:早期(zoq)诊断n黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状逐渐加重逐渐加重n肝性脑病神经精神系统表现肝性脑病神经精神系统表现(bioxin)n肝细胞功能减退肝细胞功能减退n病史病史n肝活检肝活检第二十五页，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭:治疗n加强支持疗法加强支持疗法n去除病因去除病因(bngyn)n免疫调节免疫调节n抗肝细胞坏死抗肝细胞坏死 促进肝细胞再生促进肝细胞再生第二十六页
14、，共四十二页。急性(jxng)肝功能衰竭:治疗n治疗治疗(zhlio)肝性脑病肝性脑病n支持心、肺、肾功能，预防感染和出血支持心、肺、肾功能，预防感染和出血n肝脏支持疗法肝脏支持疗法n肝细胞移植肝细胞移植 n肝移植肝移植第二十七页，共四十二页。肝移植术后常见问题及治疗(zhlio):排异反应n急性急性n5 59 9天天nT T细胞介导的急性细胞免疫反应细胞介导的急性细胞免疫反应(fnyng)(fnyng)n皮质类固醇、皮质类固醇、OKT3OKT3n慢性慢性n术后术后6 6周周9 9个月个月n再次肝移植再次肝移植第二十八页，共四十二页。肝移植术后常见问题及治疗(zhlio):并发症n原发性移植原
15、发性移植(yzh)(yzh)肝无功能肝无功能n胆汁减少至无胆汁减少至无,昏迷昏迷,凝血功能紊乱凝血功能紊乱n肝细胞活检确诊肝细胞活检确诊n再次肝移植再次肝移植n术后腹腔出血术后腹腔出血 消化道出血消化道出血第二十九页，共四十二页。肝移植术后常见问题及治疗(zhlio):并发症n肝动脉栓塞肝动脉栓塞n发热、感染、转氨酶升高发热、感染、转氨酶升高n超声多普勤可确诊超声多普勤可确诊n再次再次(zi c)肝移植肝移植 门静脉栓塞门静脉栓塞n腹水、静脉曲张腹水、静脉曲张n门静脉取栓门静脉取栓 第三十页，共四十二页。肝移植术后常见问题及治疗(zhlio)n术后腹腔术后腹腔(fqing)出血、消化道出血出血
16、、消化道出血n胆道并发症胆道并发症n胆漏胆漏n胆道狭窄胆道狭窄n胆泥形成胆泥形成第三十一页，共四十二页。肝功能障碍(zhng i)病人的麻醉(肝功能检查)n血浆总蛋白血浆总蛋白(dnbi)(dnbi)为为60608080g/Lg/L、白蛋白、白蛋白35355555g/Lg/L、球蛋白、球蛋白2525g/Lg/L、A/GA/G比值为比值为1.51.52.52.5n白蛋白只能由肝细胞合成白蛋白只能由肝细胞合成,白蛋白减少越白蛋白减少越多肝损害越严重多肝损害越严重,若白蛋白若白蛋白2525g/Lg/L说明肝说明肝功能严重损害功能严重损害,营养状况极差营养状况极差,病人多有病人多有腹水腹水,麻醉风险大
17、麻醉风险大,易发生休克、水肿易发生休克、水肿,术术后易发生肝昏迷后易发生肝昏迷 第三十二页，共四十二页。肝功能障碍病人的麻醉(mzu)(肝功能检查)n由于由于(yuy)(yuy)免疫刺激球蛋白增加免疫刺激球蛋白增加,故总蛋白故总蛋白变化不大变化不大,但但A/GA/G比下降比下降n血清转氨酶血清转氨酶 谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)GOT)和谷丙转和谷丙转氨酶氨酶(GPT)GPT),只要有只要有1%1%的肝细胞坏死的肝细胞坏死,转转氨酶即增高氨酶即增高1 1倍倍第三十三页，共四十二页。肝功能障碍病人的麻醉(mzu)(肝功能检查)n凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)PT)凝血酶原由肝细胞凝血酶原由肝细胞实质产生实质产生,肝脏损害凝血酶原时间延长肝脏损害凝血酶原时间延长n血清胆红素血清胆红素 间接胆红素和直接胆红素间接胆红素和直接胆红素升高、黄疸越深说明升高、黄疸越深说明(shumng)(shumng)肝功越差肝功越差,对肝对肝细胞黄疸术前要求总胆红素细胞黄疸术前要求总胆红素25.625.6mol/L,mol/L,阻塞性黄疸术前要求总胆阻塞性黄疸术前要求总胆红素红素42.753W)，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养。黄疸迅速加深，一般(ybn)症状、消化道症状逐渐加重。加强监测第四十二页，共四十二页。