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1、术中肌松监测(jin c)(jin c)第一页，共三十三页。全身(qun shn)(qun shn)麻醉的三大要素意识消失麻醉镇痛(zhn tn)减轻应激肌肉松弛第二页，共三十三页。一、应用一、应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)肌松药的目的肌松药的目的 1.1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。2.2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。3.
2、3.用于治疗痉挛性疾病。用于治疗痉挛性疾病。4.4.在电休克治疗时用其控制肌张力在电休克治疗时用其控制肌张力(zhngl)(zhngl)和减少肌强烈收缩引起的并发和减少肌强烈收缩引起的并发症。症。第三页，共三十三页。二、应用肌松药的基本二、应用肌松药的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)原则原则 1.1.肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。2.2.应有严密的呼吸管理。应有严密的呼吸管理。3.3.选择合适选择合适(hsh)(hsh)的肌松药和最小有效剂量。的肌松药和最小有效剂量。4.4.避免不恰当的联合用药。避免不恰当的联合用药。5.5.合理利用麻
3、醉药与肌松药的协同作用。合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。6.6.最好能够对肌松药的作用进行监测。最好能够对肌松药的作用进行监测。第四页，共三十三页。肌松药残余肌松药残余(cny)(cny)的危害的危害呼吸肌无力呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症导致低氧血症和高碳酸血症咽喉部肌无力咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险增加误吸和气道梗阻的风险咳嗽无力咳嗽无力引起术后肺部并发症引起术后肺部并发症缺氧性通气反应受抑制缺氧性通气反应受抑制(yzh)引发低氧血症引发低氧血症 第五页，共三十三页。发生肌松残余作用发生肌松残余作用(zuyng)(zuyng)的原因的原因 肌松药的安全系数肌松药的安全系数(n
4、qun xsh)高，剂量范围大高，剂量范围大 *个体差异个体差异 *作用时效不确切性作用时效不确切性 *各肌群阻滞不一致性各肌群阻滞不一致性 *无可靠监测方法无可靠监测方法第六页，共三十三页。预预 防防应用拮抗应用拮抗(ji kn)药物药物 常规监测肌松程度常规监测肌松程度第七页，共三十三页。肌松程度肌松程度(chngd)(chngd)的判断的判断1、根据临床征象主观判断(pndun)2、肌松监测仪的应用第八页，共三十三页。1、受多种因素影响、受多种因素影响如如全麻深浅以及中枢神全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用经抑制药的作用 2、要求病人清醒合、要求病人清醒合作作(hzu)3、不能精确定量或定
5、、不能精确定量或定性的评估肌松药作用性的评估肌松药作用1、直接测随意肌的、直接测随意肌的肌力肌力:抬头、握力、抬头、握力、睁眼、伸舌等睁眼、伸舌等2、测定、测定(cdng)呼呼吸运动如潮气量、吸运动如潮气量、肺活量和吸气产生肺活量和吸气产生的最大负压的最大负压3、x线下观察横膈线下观察横膈活动活动 主观主观(zhgun)观察观察第九页，共三十三页。肌松监测在临床应用的目的(md)(md)和意义l个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；l l手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效；手
6、术中其它药物的应用影响肌松药的时效；l l抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。恢复。恢复。恢复。l判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。l有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应l分析术后自主呼吸不能恢复的原因分析术后自主呼吸不能恢复的原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)。l l应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松
7、药。应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。第十页，共三十三页。肌松监测(jin c)(jin c)原理用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20至25的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。超强刺激会产生疼痛，因此应在患者处于(chy)镇静状态时使用。第十一页，共三十三页。肌松肌松监测常用刺激常用刺激(
8、cj)及及监测的位置的位置1、刺激(cj)尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩第十二页，共三十三页。2、刺激(cj)面神经监测眼轮匝肌 第十三页，共三十三页。肌松监测(jin c)(jin c)指标1.单刺激（单刺激（single twitch stimulation，SS）2.强直强直(qingzh)(qingzh)刺激（刺激（tetanic stimulation,TS）3.四个成串刺激（四个成串刺激（train of four,TOF）4.强直刺激后单刺激肌颤搐计数（强直刺激后单刺激肌颤搐计数（post tetanic count,PTC）5.双短强直刺激（双短强直刺激（double-bu
9、rst stimulation DBS）第十四页，共三十三页。单刺激基本单刺激基本(jbn)(jbn)方法方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激常用的刺激频率为z和0.1Hz待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照(cnzho)值（T0）通过观察T/T0来判断肌松药的作用第十五页，共三十三页。单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激(cj)(cj)（SS）SS的作用的作用1.测定起效时间，决定插管时机，SS10%2.决定追加肌松药，腹部手术，SS103.决定肌松药拮抗时机，SS=25%SS的缺点的缺点1.在使用肌松药以前需要设定参照值
10、2.不能区分阻滞的性质3.无法(wf)评价残余肌松4.敏感性差第十六页，共三十三页。强直(qingzh)(qingzh)刺激（TS）u鉴别阻滞性质及程度 强直刺激后有无易化及衰减（去极化/非去极化）。u评定(pngdng)术后残余肌松作用 强直刺激用50Hz，持续5秒无衰减现象 随意肌张力恢复的指标。第十七页，共三十三页。强直强直(qingzh)(qingzh)刺激后单刺激的肌颤计刺激后单刺激的肌颤计数（数（PTC）定义：强直定义：强直(qingzh)刺激刺激(50Hz，持续，持续5)后，间隔后，间隔3 再给予再给予1Hz单刺激。单刺激。非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺非去极化肌松药
11、完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，激引起的肌颤搐时，可用可用PTC来进一步估计阻滞的来进一步估计阻滞的程度。程度。PTC=0，完全抑制了膈肌的活动；完全抑制了膈肌的活动；PTC=23，可避免剧烈咳嗽；，可避免剧烈咳嗽；PTC=10，TOF已开始恢复（已开始恢复（T1出现）出现）第十八页，共三十三页。双短强直双短强直(qingzh)(qingzh)刺激（刺激（DBS）DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。正常(zhngchng):DBS两个肌收缩反应相同，非去极化阻滞:衰减 且DBS的肌收缩衰减较 TOF衰减更明
12、显，分辨效果更好。因此，其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。第十九页，共三十三页。四个成串(chn chun)(chn chun)刺激 TOF 临床应用最广的刺激(cj)模式。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激(cj)，1012秒重复一次。四个成串刺激(cj)分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。第二十页，共三十三页。四个成串(chn chun)(chn chun)刺激 TOF T4/T1得到TOF比率，可反映衰减的大小。神经肌肉兴奋传递
13、功能正常时T4/T1接近1，非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1 0.9,咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功能还是咽肌的正常功能仍未恢复，对缺氧的调节功能还是不足。不足。第二十六页，共三十三页。肌松药的拮抗肌松药的拮抗(ji kn)(ji kn)拮抗时机：拮抗时机：拮抗时机：拮抗时机：“金标准金标准金标准金标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)”：当：当：当：当T1T1T1T1恢复到恢复到恢复到恢复到25252525（SSSSSSSS），或），或），或），或TOFTOFTOFTOF刺激刺激刺激刺激有至少两次反应（有至少两次反应（有至少两次反应（有至少两次反
14、应（T1,T2 T1,T2 恢复恢复,可使用拮抗剂）。可使用拮抗剂）。新斯的明拮抗剂量：新斯的明拮抗剂量：新斯的明拮抗剂量：新斯的明拮抗剂量：新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明+阿托品阿托品阿托品阿托品2 2 2 2：1 1 1 1 0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显时，剂量增加，恢复速度加快不明显时，剂量增加，恢复速度加快不明显时，剂量增加，恢复速度加快不明显 极量极量极量极量 0.07 0.07 0.07 0.07 mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg第二十七页，共
15、三十三页。禁用禁用(jn yn)(jn yn)或慎用新斯的明或慎用新斯的明 哮喘哮喘 心律失常（尤其是传导心律失常（尤其是传导(chundo)阻滞）阻滞）心脏术后或心肌缺血心脏术后或心肌缺血 机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞.孕妇孕妇第二十八页，共三十三页。肌松监测存在(cnzi)(cnzi)的主要问题呼吸肌 与非呼吸肌 对肌松药的敏感性不同,肌松药在呼吸肌和非呼吸肌的起效时间以及作用时效有所区别。肌松阻滞(z zh)深度为咽喉肌 拇内收肌 膈肌，肌松起效时间上膈肌和喉肌明显比拇内收肌短。第二十九页，共三十三页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)肌群肌群 骸骨舌骨肌骸
16、骨舌骨肌 咽肌咽肌非呼吸肌非呼吸肌拇内收肌拇内收肌呼吸肌呼吸肌 膈肌膈肌对肌松药敏感性对肌松药敏感性阻滞阻滞(z zh)深度深度肌松作用肌松作用(zuyng)消消退退高高低低先先后后不同肌群对肌松药的敏感性不同不同肌群对肌松药的敏感性不同第三十页，共三十三页。肌松监测存在(cnzi)的主要问题v 因此,临床上不能仅以拇内收肌的功能恢复(huf)来判断呼吸肌功能的恢复(huf)。而且影响呼吸功能恢复(huf)的因素很多，残余肌松只是其中之一，应结合临床表现加以判断第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结术中肌松监测。呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症。强直刺激后有无易化及衰减（去极化/非去极化）。强直刺激用50Hz，持续5秒无衰减现象。其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激，1012秒重复一次。观察其收缩强度(qingd)以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。此时监测应选用PTC计数PTC保持在02。不同肌群对肌松药的敏感性不同。谢谢第三十三页，共三十三页。