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1、肺部感染诊断肺部感染诊断肺部感染诊断肺部感染诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)的思考的思考的思考的思考安徽省立医院呼吸安徽省立医院呼吸(hx)(hx)内科内科 徐晓徐晓玲玲第一页，共五十六页。1 1、临床医生面临的问题、临床医生面临的问题2 2、人类、人类(rnli)(rnli)与微生物与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫4 4、免疫损伤与感染、免疫损伤与感染5 5、不同病原体感染与免疫功能、不同病原体感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点肺部感染诊断的难点第二页，共五十六页。1 1、临床医生面临的问题、临床医生面临的问题
2、2 2、人类、人类(rnli)(rnli)与微生物与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫4 4、免疫损伤与感染、免疫损伤与感染5 5、不同、不同病原体感染与免疫功能病原体感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点肺部感染诊断的难点第三页，共五十六页。思维方式局限思维方式局限人类对自身、疾病认识的局限人类对自身、疾病认识的局限医疗技术远不能解决所有的问题医疗技术远不能解决所有的问题疾病谱的变化、各种疾病谱的变化、各种(zhn)(zhn)新免疫抑制（调节）剂、广谱抗菌新免疫抑制（调节）剂、广谱抗菌素的使用、新发感染性疾病等素的使用、新发感染性疾病等 第四页，共五十六页。医学教育的缺陷医学教育的缺陷
3、缺乏医学人文学的教育，包括：文学、哲学、历史、艺术、法缺乏医学人文学的教育，包括：文学、哲学、历史、艺术、法律、经济、政治学、神学和人类学等。律、经济、政治学、神学和人类学等。医学人文学在医学中具有正当合理的位置，不应只是一种绅医学人文学在医学中具有正当合理的位置，不应只是一种绅士的品质，不是为了士的品质，不是为了(wi le)(wi le)显示医生的教养，而是临床医生显示医生的教养，而是临床医生在做出谨慎和正确决策时应具备的基本素质，如同作为医学在做出谨慎和正确决策时应具备的基本素质，如同作为医学基础的科学知识和技能一样。基础的科学知识和技能一样。第五页，共五十六页。胡大一说，医学是最需要学
4、点哲学胡大一说，医学是最需要学点哲学(zhxu)(zhxu)的学科的学科 要做到要做到“通天理、近人情、达国法通天理、近人情、达国法”通天理：疾病的发生、发展过程；通天理：疾病的发生、发展过程；“道道”第六页，共五十六页。感染感染(gnrn)、免疫与炎症、免疫与炎症 免疫免疫 病原体病原体 感染感染(gnrn)(gnrn)炎症炎症第七页，共五十六页。感染与免疫在本质上是相互对立的，病原体与宿主免疫感染与免疫在本质上是相互对立的，病原体与宿主免疫系统的相互作用贯穿系统的相互作用贯穿(gunchun)(gunchun)感染过程始终。感染过程始终。第八页，共五十六页。1 1、临床医生面临的问题、临床
5、医生面临的问题2 2、人类与微生物、人类与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫4 4、免疫损伤、免疫损伤(snshng)(snshng)与感染与感染5 5、不同病原体感染与免疫功能、不同病原体感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点肺部感染诊断的难点第九页，共五十六页。人类与微生物人类与微生物一个健康成年人大约由一个健康成年人大约由10101313个体细胞组成个体细胞组成(z chn)(z chn)，而全身定，而全身定植的正常微生物总数高达植的正常微生物总数高达10101414个。个。微生物与微生物之间、微生物与宿主之间保持动态的微生态微生物与微生物之间、微生物与宿主之间保持动态的微生态平衡
6、平衡（microeubiois）。在长期进化过程中形成的，与人类共生存，共生菌。在长期进化过程中形成的，与人类共生存，共生菌。第十页，共五十六页。微生物组学微生物组学2001年年Joshua Lederberg 教授教授(jioshu)提出了微生物组学：提出了微生物组学：“microbiome”:the ecological community of commensal,symbiotic,and pathogenic microorganisms that literally share our body space与人类共享人体空间的共生与人类共享人体空间的共生或致病微生物群落。是与蛋或致
7、病微生物群落。是与蛋白质组学代谢组学、基因组白质组学代谢组学、基因组学一样的组学概念。学一样的组学概念。第十一页，共五十六页。第十二页，共五十六页。共生菌参与免疫系统的发育共生菌参与免疫系统的发育共生菌参与固有免疫：维持上皮细胞正常的屏障、通过竞争营养和共生菌参与固有免疫：维持上皮细胞正常的屏障、通过竞争营养和定居空间干扰病原体入侵定居空间干扰病原体入侵参与适应性免疫参与适应性免疫维持粘膜局部免疫平衡维持粘膜局部免疫平衡(pnghng)(pnghng)共生菌侵袭能力低下共生菌侵袭能力低下开放的粘膜免疫系统对共生菌低应答或不应答开放的粘膜免疫系统对共生菌低应答或不应答第十三页，共五十六页。微生态
8、失调（微生态失调（microdysbiosis）：在外环境影响下，由生理）：在外环境影响下，由生理性组合转变为病理性组合的状态。性组合转变为病理性组合的状态。微生态失调分为：微生态失调分为：菌群失调（比例失调）菌群失调（比例失调）定位转移定位转移 宿主宿主(szh)(szh)转换转换第十四页，共五十六页。1 1、临床医生面临的问题、临床医生面临的问题2 2、人类与微生物、人类与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫4 4、免疫损伤与感染、免疫损伤与感染(gnrn)(gnrn)5 5、不同病原体感染与免疫功能、不同病原体感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点、肺部感染诊断的难点第十五页，共五十
9、六页。1）呼吸道的结构特点）呼吸道的结构特点2）免疫相关的组织）免疫相关的组织(zzh)(zzh)解剖特点解剖特点 鼻相关淋巴组织、支气管相关淋巴组织鼻相关淋巴组织、支气管相关淋巴组织3）固有免疫）固有免疫4）适应性免疫应答）适应性免疫应答第十六页，共五十六页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)的特点的特点功能：气体交换功能：气体交换结构：开放结构：开放(kifng)(kifng)、与外、与外界相同界相同 肺循环接受全身循环肺循环接受全身循环血流血流 气道、丰富的结缔气道、丰富的结缔组织、毛细血管网组织、毛细血管网 同时有完整的防御系统同时有完整的防御系统第十七页，共五十六页。肺肺-气道免疫
10、气道免疫(miny)第十八页，共五十六页。气道每天吸入气道每天吸入15,000L含各种有机或无机污染物的空气含各种有机或无机污染物的空气免疫系统准确区分无害和有害抗原刺激，适时产生免疫应答免疫系统准确区分无害和有害抗原刺激，适时产生免疫应答(yngd)(yngd)并清除抗原。并清除抗原。精准调控免疫应答的强度和持续时间精准调控免疫应答的强度和持续时间第十九页，共五十六页。1 1、临床医生面临、临床医生面临(minlng)(minlng)的问题的问题2 2、人类与微生物、人类与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫4 4、免疫损伤与感染、免疫损伤与感染5 5、不同、不同病原体感染与免疫功能病原体
11、感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点肺部感染诊断的难点第二十页，共五十六页。常见常见(chn jin)(chn jin)免疫损伤的类型免疫损伤的类型1 1）呼吸道粘膜的完整性受损：病毒感染后、物理因素）呼吸道粘膜的完整性受损：病毒感染后、物理因素2 2）中性粒细胞减少）中性粒细胞减少3 3）细胞免疫缺陷）细胞免疫缺陷 4 4）体液免疫缺陷）体液免疫缺陷 5)5)宿主非特异性免疫功能下降宿主非特异性免疫功能下降(xijing)(xijing)：高龄、营养不良、糖尿病、：高龄、营养不良、糖尿病、肝硬化、酒精中毒等肝硬化、酒精中毒等第二十一页，共五十六页。2)2)中性中性(zhngxng)(zh
12、ngxng)粒细胞减少粒细胞减少中性粒细胞是抵抗许多细菌和真菌感染的基本防御机制。中性粒细胞是抵抗许多细菌和真菌感染的基本防御机制。中性粒细胞在微生物产生的信息和宿主产生介质的诱导下从血中性粒细胞在微生物产生的信息和宿主产生介质的诱导下从血流进入流进入(jnr)(jnr)肺泡腔。肺泡腔。当中性粒细胞当中性粒细胞绝对值1101109 9/L/L肺部感染的发生率升高，尤其肺部感染的发生率升高，尤其0.5100.5109 9/L/L会自发发生内源性感染。会自发发生内源性感染。持续时间较短感染的危险性较小；若超过持续时间较短感染的危险性较小；若超过1010天危险性大大增加；持天危险性大大增加；持续续3
13、 3周以上真菌感染的几率显著增加。周以上真菌感染的几率显著增加。第二十二页，共五十六页。常见常见(chn jin)(chn jin)的微生物的微生物 细菌：革兰阴性菌如细菌：革兰阴性菌如铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、大肠埃大肠埃 希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮以希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮以 及星形诺卡菌。及星形诺卡菌。真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)：曲霉菌、毛霉菌：曲霉菌、毛霉菌第二十三页，共五十六页。3)细胞细胞(xbo)免疫受损免疫受损T T淋巴细胞免疫是消除下呼吸道细胞内感染淋巴细胞免疫是消除下呼吸道细胞内感染(gnrn)(gnrn)所必需的，所必需的，对细胞外的病原体感染对细胞外
14、的病原体感染(gnrn)(gnrn)也有一定的防御作用，如卡氏肺也有一定的防御作用，如卡氏肺孢子虫。孢子虫。第二十四页，共五十六页。下呼吸道细胞下呼吸道细胞(xbo)内病原体内病原体细菌：军团菌、分枝杆菌、诺卡菌、红球菌细菌：军团菌、分枝杆菌、诺卡菌、红球菌真菌：新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎牙生菌、粗球孢子菌真菌：新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎牙生菌、粗球孢子菌衣原体衣原体立克次体立克次体原虫：鼠弓形原虫：鼠弓形(n xn)(n xn)体体病毒：疱疹病毒、巨细胞病毒、呼吸道病毒病毒：疱疹病毒、巨细胞病毒、呼吸道病毒第二十五页，共五十六页。常见的原因常见的原因(yunyn)(yunyn)：
15、免疫抑制剂治疗、：免疫抑制剂治疗、AIDSAIDS、淋巴、淋巴瘤、实体器官移植瘤、实体器官移植第二十六页，共五十六页。4)体液体液(ty)免疫免疫体液免疫由体液免疫由B B细胞分化来的浆细胞产生特异性的抗体细胞分化来的浆细胞产生特异性的抗体来实现来实现(shxin)(shxin)，在宿主防御含细胞溶解酶的呼吸道，在宿主防御含细胞溶解酶的呼吸道病毒和有荚膜的细菌如肺炎链球菌和流感噬血杆菌病毒和有荚膜的细菌如肺炎链球菌和流感噬血杆菌的感染中发挥重要作用。的感染中发挥重要作用。第二十七页，共五十六页。体液免疫缺陷对抗原刺激不能产生特异性抗体体液免疫缺陷对抗原刺激不能产生特异性抗体易感性大小取决于血清
16、易感性大小取决于血清IgGIgG水平，水平，IgGIgG在在200mg/dl200mg/dl以下易以下易反复发生反复发生(fshng)(fshng)细菌感染。细菌感染。常见于淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、常见于淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、激素使用、化疗等。激素使用、化疗等。第二十八页，共五十六页。常见常见(chn jin)(chn jin)的感染微生物的感染微生物细菌：肺炎链球菌、流感噬血杆菌、大肠埃希菌、铜细菌：肺炎链球菌、流感噬血杆菌、大肠埃希菌、铜绿绿(tngl)(tngl)假单胞菌假单胞菌病毒：病毒：CMVCMV、RSVRSV真菌：卡氏肺孢子虫真菌：卡氏肺
17、孢子虫第二十九页，共五十六页。5)非特异性抵抗力下降非特异性抵抗力下降(xijing)高龄高龄(golng)(golng)糖尿病糖尿病营养不良营养不良肿瘤肿瘤第三十页，共五十六页。1 1、临床医生面临的问题、临床医生面临的问题(wnt)(wnt)2 2、人类与微生物、人类与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫4 4、免疫损伤与感染、免疫损伤与感染5 5、不同病原体感染与免疫功能、不同病原体感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点肺部感染诊断的难点第三十一页，共五十六页。病原体感染病原体感染(gnrn)对免疫功能的影响对免疫功能的影响增强机体的免疫功能增强机体的免疫功能 疫苗疫苗(ymio)(
18、ymio)接种接种 -体液免疫；微生物（短小棒状杆菌）体液免疫；微生物（短小棒状杆菌）-细胞免疫细胞免疫抑制机体的免疫功能抑制机体的免疫功能 病毒：病毒：HIVHIV、麻疹、风疹、麻疹、风疹第三十二页，共五十六页。细菌细菌(xjn)感染与免疫感染与免疫胞外菌胞外菌致病主要取决其侵袭力、产致病主要取决其侵袭力、产生的毒素等生的毒素等机体的防御机制主要为固机体的防御机制主要为固有有(gyu)免疫，细胞免疫免疫，细胞免疫起一定作用，但不占重要起一定作用，但不占重要地位。地位。胞内菌的感染与免疫胞内菌的感染与免疫1 1）细胞内寄生：决定了其致病性和免）细胞内寄生：决定了其致病性和免疫原性疫原性2 2）
19、低毒性）低毒性3 3）慢性过程：决定感染和保护性免疫间的动态）慢性过程：决定感染和保护性免疫间的动态平衡平衡4 4）主要诱导细胞免疫应答）主要诱导细胞免疫应答5 5）肉芽肿形成）肉芽肿形成(xngchng)(xngchng)6 6）迟发型超敏反应）迟发型超敏反应第三十三页，共五十六页。病毒感染与免疫病毒感染与免疫(miny)机体对病毒感染的免疫防御机制机体对病毒感染的免疫防御机制 1 1）固有免疫：干扰素、）固有免疫：干扰素、NKNK细胞细胞(xbo)(xbo)等等 2 2）适应性免疫：体液免疫和细胞免疫）适应性免疫：体液免疫和细胞免疫第三十四页，共五十六页。病毒感染引起病毒感染引起(ynq)
20、组织的损伤组织的损伤1 1）对组织器官的亲嗜性与直接损伤感染的宿主细胞）对组织器官的亲嗜性与直接损伤感染的宿主细胞2 2）免疫病理损伤）免疫病理损伤 免疫复合物免疫复合物病毒感染后引起自身免疫性疾病病毒感染后引起自身免疫性疾病 激发激发(jf)(jf)适应性免疫应答适应性免疫应答-SARS-SARS 导致机体免疫抑制状态导致机体免疫抑制状态-HIV-HIV第三十五页，共五十六页。真菌真菌(zhnjn)感染与免疫感染与免疫感染的真菌可以在胞外组织或吞噬细胞内生存感染的真菌可以在胞外组织或吞噬细胞内生存机体抗真菌主要是固有免疫：中性粒细胞、吞噬细胞机体抗真菌主要是固有免疫：中性粒细胞、吞噬细胞适应
21、性免疫发挥重要作用适应性免疫发挥重要作用(zuyng)(zuyng)体液免疫应答抵御真菌感染的作用始终存在争议体液免疫应答抵御真菌感染的作用始终存在争议第三十六页，共五十六页。1 1、临床医生面临的问题、临床医生面临的问题2 2、人类与微生物、人类与微生物3 3、肺、肺-气道免疫气道免疫(miny)(miny)4 4、免疫损伤与感染、免疫损伤与感染5 5、不同病原体感染与免疫功能、不同病原体感染与免疫功能6 6、肺部感染诊断的难点肺部感染诊断的难点第三十七页，共五十六页。肺部感染肺部感染(gnrn)诊断的难点诊断的难点1 1、好发于老年人、好发于老年人多存在基础疾病多存在基础疾病2 2、多发生
22、在免疫受损的患者、多发生在免疫受损的患者发生感染时发生感染时症状不典型症状不典型3 3、影像学表现、影像学表现(bioxin)(bioxin)缺乏特异性缺乏特异性4 4、病原体获取困难、病原体获取困难第三十八页，共五十六页。肺部感染诊断要点肺部感染诊断要点1 1）临床）临床(ln chun)(ln chun)诊断诊断 =发热发热+系统或局部表现系统或局部表现+影像学影像学变化变化2 2）病原学诊断）病原学诊断3)3)鉴别诊断鉴别诊断第三十九页，共五十六页。发热是感染吗？发热是感染吗？机体发生感染时的重要机体发生感染时的重要症状症状感染不是发热的唯一感染不是发热的唯一(wi y)原因原因第四十页
23、，共五十六页。影像学变化影像学变化“同影异病、同病异影同影异病、同病异影”“影像影像(yn xin)(yn xin)诊断诊断”是经验医学是经验医学第四十一页，共五十六页。病原学诊断病原学诊断 （1 1）各种分泌物、体液和体液培养）各种分泌物、体液和体液培养(piyng)(piyng)（2 2）血清学检查）血清学检查 （3 3）组织学检查）组织学检查第四十二页，共五十六页。如何如何(rh)看待病原体的检查结果看待病原体的检查结果 “准确的病原学诊断准确的病原学诊断(zhndun)(zhndun)”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”第四十三页，共五十六页。实验室与临床实验室与临床(ln chun
24、)的不和谐的不和谐WHY?!我认真(rn zhn)做了的呀!第四十四页，共五十六页。第四十五页，共五十六页。呼吸道的特点呼吸道的特点 开放性开放性 上呼吸道定植病原体种类繁多上呼吸道定植病原体种类繁多(fndu)(fndu)而复杂而复杂 咳痰途经口咽部咳痰途经口咽部不可避免地受到污染，不可避免地受到污染，唾液中口咽部唾液中口咽部定植菌的浓度可达定植菌的浓度可达10108 8-10-109 9/ml/ml第四十六页，共五十六页。获得获得(hud)(hud)准确结果的重要环节准确结果的重要环节1.1.及时采集微生物标本及时采集微生物标本2.2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3.3
25、.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4.4.采样后立即送检采样后立即送检5.5.标本容器须灭菌标本容器须灭菌(mi jn)(mi jn)处理，但不得使用消毒剂处理，但不得使用消毒剂6.6.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的第四十七页，共五十六页。痰标本采集痰标本采集(cij)要求要求在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后1 12h2h内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程深咳，采集标本过程(guchng)(guchng)中要
26、有专业的医务人员指导中要有专业的医务人员指导无痰可用无痰可用3 35 5NaCl 5mlNaCl 5ml雾吸约雾吸约5min5min导痰导痰如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于2525个，白细胞小于个，白细胞小于1010个，个，应不做或仅在特殊要求时做培养。应不做或仅在特殊要求时做培养。临床上有多少痰标本合临床上有多少痰标本合格？格？第四十八页，共五十六页。血标本血标本(biobn)采集要求采集要求 尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受在患者接受在患者接受在患者接受(
27、jishu)(jishu)(jishu)(jishu)抗生素治疗前采血抗生素治疗前采血抗生素治疗前采血抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养养养养 每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2 2 2 2份，份，份，份，3 3 3 3份更好份更好份更好份更好 多个穿刺部位采血多个穿刺部位采血多个穿刺部位采血多个穿刺部位采血第四十九页，共五十六页。微生物学
28、检测微生物学检测(jin c)结果结果确定：确定：血、胸液培养出病原菌；血、胸液培养出病原菌；经经 BF BF 或人工气道吸出物，或或人工气道吸出物，或10105 5cfu/mlcfu/mlBALF BALF 标本，标本，10104 4cfu/mlcfu/ml；防污染毛刷，防污染毛刷，10103 3cfu/mlcfu/ml尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法）嗜肺军团菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4 4倍升高倍升高有参考意义：有参考意义：合格痰标本合格痰标本优势菌中度
29、以上生长（优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致(yzh)(yzh)多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体1 1：3232，军团菌抗体，军团菌抗体1 1：320320第五十页，共五十六页。血清学检查血清学检查 抗原：项目少抗原：项目少 抗体：双份血清、恢复期抗体：双份血清、恢复期4 4倍以上增高倍以上增高组织学检查：临床医生组织学检查：临床医生(yshng)(yshng)意识不强意识不强第五十一页，共五十六页。对微生物室建设对微生物室建设(jinsh)的要求的要求第五十二页，共五十六页。第五十三页，共五十六页。多学科合作多学科合作(hz
30、u)(hzu)临床临床-影像影像-病理病理-微生物检验微生物检验第五十四页，共五十六页。谢谢 谢谢 大大 家家第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结肺部感染诊断的思考。要做到“通天理、近人情、达国法”。一个健康成年人大约由1013个体细胞组成，而全身定植的正常微生物总数高达1014个。是与蛋白质组学代谢组学、基因组学一样的组学概念。开放的粘膜免疫系统对共生菌低应答或不应答。鼻相关淋巴组织、支气管相关淋巴组织。中性粒细胞在微生物产生的信息和宿主产生介质的诱导下从血流进入肺泡腔。2、多发生在免疫受损的患者发生感染时症状(zhngzhung)不典型。（1）各种分泌物、体液和体液培养第五十六页，共五十六页。