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1、呼吸机相关性肺炎诊疗呼吸机相关性肺炎诊疗(zhnlio)进展进展(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)第一页，共四十页。内容内容(nirng)(nirng)VAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学1第二页，共四十页。气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)(xinggun)肺炎定义肺炎定义pHAP HAP：入院：入院(r yun)
2、(r yun)48小时以后发生的肺小时以后发生的肺炎炎1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416第三页，共四十页。分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义定义(dngy)(dngy)第四页，共四十页。u机械通气机械通气(tng q)(tng q)时间延长时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16
3、.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)第五页，共四十页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)VAP国外我国发病率 652%4.755.
4、8%病死率1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6第六页，共四十页。VAP的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)p临床诊断临床诊断(zhndun)p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 第七页，共四十页。临床临床(ln chun)(ln chun)诊断诊断临床表现：临床表现：(1)体温体温38或或10109/L或或240或存在ARDS240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为注：总分为1010分，分，CPIS5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气机械通气(tn
5、g q)(tng q)情况下情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82第十九页，共四十页。VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系(gun x)VAP患者病情严重程度及预后与患者病情严重程度及预后与CPIS分值高低及动态分值高低及动态(dngti)变化趋势存在相关性变化趋势存在相关性动态监测动态监测VAP患者患者CPIS变化有助于评估病情严重程变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后并有助于预测预后CPIS有助于诊断有助于诊断(zhndun)VAP（1C
6、）ZhangM，YeX，etal.ChinJRespirCritCareMed，July2014，Vol.13，No.4第二十页，共四十页。VAP的发病的发病(f bng)机制与预防措施机制与预防措施第二十一页，共四十页。VAP的发病的发病(f bng)(f bng)机制机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染第二十二页，共四十页。一、操作相关预防一、操作相关预防二
7、、药物二、药物(yow)(yow)预防预防三、器械相关预防三、器械相关预防四、集束化方案四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)预预 防防第二十三页，共四十页。操作相关操作相关(xinggun)(xinggun)预防预防l经口插管经口插管l声门下声门下(mnxi)(mnxi)分泌物引流分泌物引流l抬高床头抬高床头(30-45)(30-45)l鼻肠管营养鼻肠管营养l套囊压力套囊压力20 mmH20 mmH2 2O Ol手卫生手卫生l口腔护理口腔护理第二十四页，共四十页。药物药物(yow)(yow)预防预防l消化道去污染消化道去污染(SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽
8、部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防达到预防(yfng)(yfng)严重呼吸道感染或血流感染严重呼吸道感染或血流感染lPTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B B第二十五页，共四十页。l呼吸机的清洁与消毒（呼吸机的清洁与消毒（1B1B）l无需无需(wx)(wx)定期更换呼吸回定期更换呼吸回路路(1A)(1A)l加热湿化加热湿化5-75-7天更换天更换(1B)(1B)l密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日
9、更换日更换(1B)(1B)l不常规使用细菌过滤器（不常规使用细菌过滤器（2C2C）l纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒器械相关(xinggun)(xinggun)预防1第二十六页，共四十页。集束集束(jsh)(jsh)化方案化方案(VCB)美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手
10、套(shuto)(shuto)、翻、翻身等。身等。1C第二十七页，共四十页。VAP的的治疗治疗(zhlio)(zhlio)一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早患者应尽早(jnzo)进行抗菌药物的经验性治疗（进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗时转为目标性治疗第二十八页，共四十页。LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1Appropriatenessanddelaytoinitiatether
11、apyinventilator-associatedpneumoniaEurRespirJ，2006，27：158164第二十九页，共四十页。VAPVAP初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)抗感染抗感染治疗治疗怀怀怀怀疑疑疑疑(huiy)(huiy)VAP迟发迟发迟发迟发性性性性VAPVAP或或或或MDRMDR危危危危险险险险(wixin)(wixin)因素因素因素因素否否是是使用窄使用窄使用窄使用窄谱谱谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗使用广使用广使用广使用广谱谱谱谱抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗ATS/IDSA.Guidelines for
12、the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416associated pneumonia.Am J Respir Crit Care
13、Med 2005;171:388-416第三十页，共四十页。MDRMDR感染的高危感染的高危(o wi)(o wi)(o wi)(o wi)因素因素1 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3、所在社区或医院病房中存在、所在社区或医院病房中存在(cnzi)(cnzi)耐药菌高发耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和(或或)正在使用免疫抑制剂治正在使用免疫抑制剂治疗疗第三十一页，共四十页。初始抗菌药物初始抗菌药物(yow)(yow)经验性治疗经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流
14、感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感(mngn)(mngn)的的金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G-杆菌杆菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林-克拉克拉(kl)(kl)维酸维酸钾钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环环丙沙星丙沙星厄他培南厄他培南 第三十二页，共四十页。初始抗菌药物初始抗菌药物(yow)(yow)经验性治疗经验性治疗存在存在MDRMDR感
15、染感染(gnrn)(gnrn)因素：因素：上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头孢头孢吡肟吡肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南G G-耐药菌：耐药菌：+喹诺酮喹诺酮/氨基氨基(nj)(nj)糖苷糖苷G G+耐药菌：耐药菌：+万古霉素万古霉素/利奈唑利奈唑胺胺/替加环素替加环素第三十三页，共四十页。VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择(xunz)(xunz
16、)(xunz)(xunz)致病菌推荐级别 推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类 或 替加环素2哌拉西林/他唑巴坦第三十四页，共四十页。VAPVAP的目标的目标(mbio)(mbio)(mbio)(mbio)治疗治疗ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with h
17、ospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41648-72小小时时(xiosh)(xiosh)临临床改善床改善寻寻寻寻找找找找(xnzho)(xnzho)其他其他其他其他致病菌致病菌致病菌致病菌,并并并并发发发发症症症症,其其其其他他他他诊诊诊诊断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶调调调调整抗生素整抗生素整抗生素整抗生素,寻寻寻寻找其他找其他找其他找其他致病菌致病菌致病菌致病菌,并并并并发发
18、发发症症症症,其他其他其他其他诊诊诊诊断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶断或其他感染灶考考考考虑虑虑虑停用抗生停用抗生停用抗生停用抗生素素素素如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降如可能抗生素降阶阶阶阶梯梯梯梯,治治治治疗疗疗疗7-87-8天后天后天后天后再次再次再次再次评评评评估估估估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否否是是是是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性第三十五页，共四十页。VAPVAP：8 8天疗程是否天疗程是否(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)可行？可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.738或10109/L或4109/L。初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义。CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。1C第四十页，共四十页。