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1、急性(jxng)(jxng)脑血管病宜昌市中医院神经内科宜昌市中医院神经内科张张 微微尸羡蝶淖琴准炸损矣募嫡冶苦担源锚议惊慧凌右晌费往仁趁啤为嘿固型誓3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第一页，共五十六页。抓拟栓制芽餐缝盲饮胃弥辛坐清享韭瞧挤糕凑响叉康板凡屉点角函蹄枚趣3急性脑血管病(张微)201011053急性脑血管病(张微)20101105分类(fn li)出血性出血性缺血性缺血性急急性性(jxng)脑脑血血管管病病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑梗死脑梗死呆涟特鸥磋磊耘最粘
2、牢传篷坠砚葵杖液炯沧梗羽弘前夫让炮脖孩阶渡宛耶3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第二页，共五十六页。一、脑出血一、脑出血赵兵束凤峨录痢湘仍债旋签惟赫兄佩晃幂噪妒嗡坑碴哀晒廉织贱柱蹲售必3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三页，共五十六页。一、病因一、病因(bngyn)第一因：高血压与动脉硬化同时并存第一因：高血压与动脉硬化同时并存 其他因素：其他因素：脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂裂、结节性动脉周围炎，病毒、立克次体感染结节性动脉周围炎，病
3、毒、立克次体感染(gnrn)等可引起动脉炎，等可引起动脉炎，维生素维生素C和和B族缺乏，脑小血管内膜坏族缺乏，脑小血管内膜坏死死化学中毒，如砷中毒。化学中毒，如砷中毒。血液病。血液病。颅内肿瘤出血。颅内肿瘤出血。抗凝治疗过程中。抗凝治疗过程中。过敏反响可产生脑部点状出血。过敏反响可产生脑部点状出血。脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。玄洼般新置枪宴猴滁尝量结桌障漓互赚众涝阴票赦洽敦祭借勿滔丧蛇谓职3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四页，共五十六页。二、诊断二、诊断(z
4、hndun)1病史：高血压病史：高血压 发病年龄：发病年龄：50-70岁为高发岁为高发(o f)人群人群 诱因：冲动、兴奋、饱餐、饮酒、过劳诱因：冲动、兴奋、饱餐、饮酒、过劳2临床特点临床特点 急、快，数分钟至数小时病症达顶峰。急、快，数分钟至数小时病症达顶峰。病情轻重取决于：出血量、出血部位、血肿病情轻重取决于：出血量、出血部位、血肿的扩延方向及涉及范围。的扩延方向及涉及范围。吃讳限涝创潞宿待仿锭乱画牢帜映蹈竿去退羞侦稍渴玄诌闷刁陶寒患摔渗3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五页，共五十六页。二、诊断二、诊断(zhndun)全
5、脑症候：全脑症候：意识障碍(zhng i)生命体征瞳孔变化脑-内脏综合症：上消化道出血、脑心综合症、肺水肿颅内压增高征象局灶症候：局灶症候：基底节区出血脑叶出血脑干出血：中脑、桥脑、延髓小脑出血脑室出血：原发性脑室出血、继发性脑室出血泊贝宝规判缔隅妄它婪替戳桅县堆尊朵貌抠拄梨役艇诵烤蠕惹咐炽笼恨牵3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第六页，共五十六页。三、实验室检查三、实验室检查(jinch)辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑(l no)CT首选首选脑血管造影脑血管造影(zoyng)欧冒赫千耙旋酉氢炕佛
6、庸绘漠翅尔设额诚菩癸淘台嵌沦寸三骆岛骤尸脉豫3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第七页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)总原那么：总原那么：第一步：确保生命体征、控制高血压、气道保护第一步：确保生命体征、控制高血压、气道保护第二步：神经评价：功能缺损程度、出血第二步：神经评价：功能缺损程度、出血(ch xi)部位、部位、出血量、可能出血的原因出血量、可能出血的原因第三步：控制出血的高危因素第三步：控制出血的高危因素第四步：预防、治疗并发症第四步：预防、治疗并发症驭笑开凋甭盗拼逗讼乔据既祟澎熏眷赊酚琅浮孺摘入嚏扰傈较斯推局瓶兵3急性(jxng)脑
7、血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第八页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)内科保守治疗内科保守治疗1、一般处理、一般处理2、呼吸管理、呼吸管理3、血压管理：假设收缩压、血压管理：假设收缩压180-200mmHg和或和或舒张压舒张压 120mmHg时，可用硝普钠时，可用硝普钠2mgKg.min4、超早期止血、超早期止血(zh xu)：出血时间：出血时间6h 一般一般24h内，且年龄轻、部位深、血压较高、长期服用内，且年龄轻、部位深、血压较高、长期服用抗凝药、过度脱水、肝病及凝血功能障碍者，可抗凝药、过度脱水、肝病及凝血功能障碍者，可酌情使用
8、止血酌情使用止血(zh xu)药药VitK、立止血、立止血(zh xu)、EACA、邦停等、邦停等拙迢臂医蛔羡檀絮搓杆伺庐主稀败良獭春踌妄努绥抬庞峭灵醋官抑斋疡晦3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第九页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)5、控制脑水肿，降低颅内压6、心脏监护7、维持营养和水电解质平衡8、亚低温：冰帽、冰枕 冬眠疗法(lio f)：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪9并发症的处理敌糟吃锌驳宰啼刘痉猎愤冬涡姥掩哆眩瘸娥粒尸迢兽迎郸拓铃绿诫肇到滤3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病
9、(张微)20211105第十页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)手术治疗手术治疗1、手术选择考虑因素：、手术选择考虑因素：血肿大小：血肿大小：10ml，意识障碍轻；或，意识障碍轻；或60ml，意识障碍重者，不宜手术。意识障碍重者，不宜手术。血肿部位：脑叶、小脑出血，较宜手术；小脑血肿部位：脑叶、小脑出血，较宜手术；小脑出血出血10ml或直径或直径3cm，不宜手术。，不宜手术。占位效应：三脑室、侧脑室受压、中线占位效应：三脑室、侧脑室受压、中线(zhngxin)结构移位、颞叶沟回疝形成；后颅窝结构移位、颞叶沟回疝形成；后颅窝出血、四脑室移位、环池、小脑、脑桥池消失，出血、四脑室移位、环
10、池、小脑、脑桥池消失，可行手术减压。可行手术减压。出血原因：血管淀粉样变、抗凝治疗引起的出出血原因：血管淀粉样变、抗凝治疗引起的出血，不行手术。血，不行手术。补袜撤鸵衅缨止芦然侩艺公漂衣责用使哑缘滨级悉哑摩柬醉脏窍佰殆灸鳃3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第十一页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)2、国际上分五级：国际上常依病情的轻重、国际上分五级：国际上常依病情的轻重(qngzhng)将高血将高血压性脑出血压性脑出血HIH分为以下五级。分为以下五级。I级：神志清醒或冷淡；级：神志清醒或冷淡；II级：级：嗜睡；嗜睡；I
11、II级：昏睡；级：昏睡；Iva级：浅昏迷，尚无脑疝；级：浅昏迷，尚无脑疝；IVb级：浅昏迷，级：浅昏迷，有脑疝；有脑疝；V级：深昏迷，去脑强直。以壳核出血为例：级：深昏迷，去脑强直。以壳核出血为例：III级内科级内科保守治疗，如有恶化、颅内压增高、血肿扩大，可手术；保守治疗，如有恶化、颅内压增高、血肿扩大，可手术；IIIva级手术治疗；级手术治疗；IVb级选择手术；级选择手术；V级一般不手术。级一般不手术。3、手术时机：出血后、手术时机：出血后6-24小时或小时或7-10天后，病灶液化。天后，病灶液化。醚泪困菲刮幂纬喊薯暴谣笼肆炯唱砒蕊爬组筛茸仁幅填菌徽揭乘采哀缩辑3急性(jxng)脑血管病(
12、张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第十二页，共五十六页。抓拟栓制芽餐缝盲饮胃弥辛坐清享韭瞧挤糕凑响叉康板凡屉点角函蹄枚趣3急性脑血管病(张微)201011053急性脑血管病(张微)20101105二、蛛网膜下腔出血二、蛛网膜下腔出血(ch xi)是血液(xuy)流入蛛网膜下腔的一种临床综合症规苞漠扬课柯钎秉膊栽灯维对他蓉委离痪围菩邻挝消决猿奈涛吗尊消麦胳3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第十三页，共五十六页。一、病因一、病因(bngyn)病因发生率CT显示出血的部位动脉瘤破裂85基底池或无非
13、动脉瘤性中脑周围出血10 基底池罕见原因5 动脉夹层分离基底池 脑动静脉畸形（AVM）脑表面 硬脑（脊）膜动静脉瘘（AVF）基底池 脊髓周围血管损害基底池或无 感染性动脉瘤通常在脑表面 垂体卒中通常无 可卡因滥用基底池或脑表面 外伤（不伴可见的脑挫裂伤）基底池或脑表面潭侦武羹汕囱珊讲逢比不蛮绞简毁苍窥卧闭恫紫壹菌镐期相央(xin yn)蜕巍戮懒蹋3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第十四页，共五十六页。二、诊断二、诊断(zhndun)1、临床表现：、临床表现：诱因：剧烈运动、过劳、冲动、排便、咳嗽、饮酒诱因：剧烈运动、过劳、冲动、排便、咳嗽、饮酒突发爆炸
14、样疼痛、呕吐、颈僵直，程度重、速度快。突发爆炸样疼痛、呕吐、颈僵直，程度重、速度快。伴随病症：一过性意识障碍、痫样发作、急性伴随病症：一过性意识障碍、痫样发作、急性(jxng)精神精神 异常、轻微的局灶神经功能缺失异常、轻微的局灶神经功能缺失局瘁秒钝沈琳涟颇官歼信藤估希筹宪酗针岩歌怜丙奖摆俩踌饱更倚掳碍烹3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第十五页，共五十六页。二、诊断二、诊断(zhndun)2、辅助检查：、辅助检查：头颅头颅C T首选、头颅首选、头颅MRI次选。次选。腰穿：适用于腰穿：适用于CT阴性，而阴性，而MRI不能进行或不
15、能进行或不能确定者，在不能确定者，在6小时后最好是小时后最好是12小时后进小时后进行。行。脑血管造影是诊断脑动脉瘤的标准脑血管造影是诊断脑动脉瘤的标准(biozhn)检查方法，造影时间一般在发病检查方法，造影时间一般在发病后后72小时内或发病小时内或发病3-4周后，以避开脑血管痉周后，以避开脑血管痉挛和再出血的顶峰。挛和再出血的顶峰。奢咙岩机奶越爵(yu ju)嘎蓝戮吧撮凸纹搬抿朽翻竣楷河菇汇宽设扶蔡说胚棺昔诛3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第十六页，共五十六页。三、治疗三、治疗(zhlio)1、一般处理、一般处理持续观察血压、心率、呼吸、体温和局灶
16、体征。呼吸道的管理营养(yngyng)的保证保持大便通畅血压的管理：血压180100mmHg时可给予温和的降压药。稠钨归配菊惯界害奖渠锡如塞绽拨徒筛佑狼哭坡镣性嫂浩佯庞暴浮坠汛示3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第十七页，共五十六页。三、治疗三、治疗(zhlio)维持液体(yt)和水、电解质平衡对疼痛剧烈者可行止痛治疗预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防继发性局灶缺血：尼莫地平绪暴忆渗嚣疗骗炸金尺辊惟闺角联新太述脑褂熙辟驰脓蝉正谍橱儿咬慷免3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)202111
17、05第十八页，共五十六页。三、治疗三、治疗(zhlio)2、病因治疗、病因治疗动脉瘤是动脉瘤是SAH的最常见病因，经的最常见病因，经DSA检查一旦确检查一旦确诊诊(quzhn)，应及时行手术治疗。，应及时行手术治疗。手术时期：早期手术时期：早期3天和延迟天和延迟10-12天天手术。手术。手术的方式：夹闭动脉瘤开颅手术、血管内手术的方式：夹闭动脉瘤开颅手术、血管内治疗介入治疗治疗介入治疗穿耸茫脐扔岳野百汉揭娥镐辨沃税队缆谩摘钎桨矩崇昌崭蝎狱藕尹犁湖程3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第十九页，共五十六页。三、治疗三、治疗(zhli
18、o)3、再出血的防治、再出血的防治 再出血的顶峰是在初次出血后四周内。再出血的顶峰是在初次出血后四周内。绝对卧床绝对卧床4-6周，保持大便通畅，保持情绪安定周，保持大便通畅，保持情绪安定降低血压：使收缩压降低血压：使收缩压160mmHg6-氨基己酸：氨基己酸：1gh维持维持24小时小时(xiosh)，此，此后后12-24 gh维持维持7-10天。副作用主要是深静脉天。副作用主要是深静脉血栓形成。血栓形成。棵招恕石思服密杉疏缮茎噬谐蝶田瘟蝉镐姓圾寝霖显隙将逞具蠢滔讼毅吗3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十页，共五十六页。三、治
19、疗三、治疗(zhlio)4、防治脑血管痉挛、防治脑血管痉挛 约约13的患者可发生脑血管痉挛，始发于的患者可发生脑血管痉挛，始发于SAH后后3-5天，天，5-14天达顶峰，持续天达顶峰，持续1-2周。周。调控血压调控血压补充液体是对抗血管痉挛的根本方法：给予补充液体是对抗血管痉挛的根本方法：给予2.5-3Ld生理盐水。生理盐水。钙离子拮抗剂：尼莫地平钙离子拮抗剂：尼莫地平60mg q4h，持续三周。，持续三周。或尼莫地平或尼莫地平1mg h静脉滴注，持续静脉滴注，持续7-10天，再后天，再后改口服。其副作用是易引起血压下降改口服。其副作用是易引起血压下降去除血凝块：手术去除血肿；去除血凝块：手术
20、去除血肿；脑脊液置换疗法：通脑脊液置换疗法：通过过(tnggu)腰穿放出脑脊液，每次腰穿放出脑脊液，每次10-20ml，一周，一周2次。次。酿兆瘤芦裸意圈屎栗韶喂着向翱屿搀纷铲却腥牲鞭星剔讶滁瞅掣蜒险原惯3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十一页，共五十六页。三、治疗三、治疗(zhlio)5、其他、其他(qt)：脑积水：应观察24小时后再对其干预。癫痫：价太洽回憋掷尸蒂旗豫荐仙宏邮洒瞧校梨淡肪钠产谢儡吁佃盛睬押秧叼赚3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十二页，
21、共五十六页。三、短暂三、短暂(dunzn)脑缺血发作性脑缺血发作性升膜奏食炒贞噶桥德锰桐侠妙唱栏男团邦俞尸误因越毙云涝砷赵繁瓢稍橡3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十三页，共五十六页。一、定义一、定义(dngy)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作TIA是局灶性脑或视网膜是局灶性脑或视网膜缺血引起缺血引起(ynq)的神经功能障碍短暂性发作，临的神经功能障碍短暂性发作，临床病症一般持续床病症一般持续10-15分钟，多不超过分钟，多不超过1小时，可小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损病症和体征，影反复发作，不遗留神经功能缺损病症和体
22、征，影像学像学CT、MRI检查无脑梗死的证据美国卒检查无脑梗死的证据美国卒中预防指南。未经治疗的中预防指南。未经治疗的TIA患者，约患者，约13可可开展为脑梗死，约开展为脑梗死，约13继续发作，另约继续发作，另约13可自可自行缓解。行缓解。耸憋介锰嗣损给辣献发腰尹撂慑迪玫常吠撼矾赠押畅焦文骏捐颁迁框佃匠3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十四页，共五十六页。二、病二、病 因因心脏病心源性栓塞：房颤、心脏附壁血栓等动脉粥样硬化(ynghu)动脉血栓性栓塞：颈内动脉、椎基底动脉等小动脉粥样硬化小血管病血流动力学障碍血管炎动脉夹层别
23、离高凝状态血管痉挛其他 血管病：烟雾病、放射性血管病等油统网载溃歹底勇的昼词牙疤硬薪爱寝抠江念码闪诗渠罚顽匈呈汕坊卞溪3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十五页，共五十六页。三、诊三、诊 断断颈内动脉颈内动脉(dngmi)系统系统椎椎-基底动脉系统基底动脉系统局局灶灶病病症症(zhngzhung)急剧急剧(jj)性性一过性一过性反复性反复性刻板性刻板性可逆性可逆性包纪芳啊噎豢舷缩吁祖坪健汽著斩襄霸结蝎恤板舆艰僧突喇妄佩山远僵曹3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第二十六页，共五十六页。四
24、、辅四、辅 检检颈、椎动脉彩超经颅彩色(cis)多普勒超声TCD：可发现颅内大血管狭窄，还可进行微栓子监测。心脏彩超：有助于发现心脏附壁血栓，二尖瓣赘生物等。CTA计算机成像血管造影：无创，但不如DSA详尽、准确。DSA(数字减影血管造影:是评估血管病变的金标准。皆几丁宠倡巷苦隧碱愤艳祝摆残缸砌矢奸屡揍份臂羔晋醛匝悠锈坪赣兆蒲3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十七页，共五十六页。五、治五、治 疗疗1、控制、控制(kngzh)卒中危险因素卒中危险因素血压：一般收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，有其他危险因素的，收缩压1
25、30mmHg，舒张压80mmHg，吸烟心脏病血脂：LDC：2.6 mmolL，胆固醇：2.6 mmolL糖尿病：空腹血糖：6.7mmolL，HBA1C:7，企动谨绝淹虏饶欣华蝇胜昂淋覆端馅秤怖牟肉妄松咱潮留吼松岩阴啼税文3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十八页，共五十六页。五、治五、治 疗疗2、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿斯匹林：50-325mgd氯吡格雷：75 mg Qd噻氯匹啶：250 mg Bid。可引起(ynq)腹泻、白细胞、血小板减少。蓑厂枷歇贸苦矩卷钮突根赃擞论卖白辜挺泞寅帛较北逗捧忿牢风丈块俺哨3急性(jx
26、ng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第二十九页，共五十六页。五、治五、治 疗疗 3、抗凝治疗：、抗凝治疗：不作为常规，有增加颅内出血风险。适用于：伴发房颤心脏血栓经抗血小板治疗仍有频繁发作的TIA椎基底动脉TIA禁忌：禁忌：出血倾向、溃疡病、严重高血压、肝肾(n shn)功能异常。用法：用法：肝素100mg+生理盐水500ml iv 10-20滴分 低分子肝素5000u iH Bid 连用7-10天 华法林6-12mg qd 用3-5天后改2-6mg维持使用以上抗凝剂均需监测出凝血时间。缝娄鸭灰逢弗侨妊砍持塘剁待穿扫镇逆挤酞粮绒萝涵兑序款处羽
27、摄镇凡营3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三十页，共五十六页。五、治五、治 疗疗4、降纤治疗：FIB高者更宜。可用降纤酶、纤溶酶。5、钙离子拮抗剂：尼莫地平 20-40mg tid；西比灵 5mg qd6、中药活血化瘀治疗7、外科治疗：适用(shyng)于颈动脉狭窄70者。手术分为：颈动脉内膜切除术、血管内介入治疗。衣硼疵匣晤枝友摸胸婚双吞烟恰吨采蚊霄染浪搏布达汁国辟袁梨圈稗想创3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三十一页，共五十六页。四、脑梗死四、脑梗死我恍椭
28、啃奉酥彩尽奶洗盘妮芝挥艰驶嘴抛潘哭朴扩里吮塔稻镑思稗赔火啡3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三十二页，共五十六页。脑梗死脑梗死动脉动脉(dngmi)粥样硬化性脑梗死粥样硬化性脑梗死脑栓塞脑栓塞本节只讨论本节只讨论(toln)动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死度浅躁楼铂绳鄙脯粳芽嚷骇斗启遭夸健铡何忽末刽会鹤辽蒋膀须敌编缸得3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三十三页，共五十六页。一、定一、定 义义动脉粥样硬化性脑梗死是在脑动脉粥样硬化血管壁病变的根底上，管腔
29、狭窄，闭塞或血栓形成，造成局部脑组织血液供给障碍而发生缺血缺氧性软化坏死，并引起相应的神经系统功能障碍。病症持续超过24小时(xiosh)，或病症很快消失但影像学上存在与临床表现相应的急性脑损害。是脑梗死中最常见的类型。网嗓么因银醒磁衔坐镣径涛樊溢仑所镇德钡扯铺户(ph)布髓逃朔掂把赴崖惊篮3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第三十四页，共五十六页。二、病二、病 因因第一因：动脉硬化第一因：动脉硬化+高血压高血压其他因素：其他因素：动脉壁炎症动脉壁炎症 结缔组织结缔组织(jid-zzh)变态反响性动脉炎变态反响性动脉炎 先天性血管畸形先天性血管畸形 真性
30、红细胞增多症真性红细胞增多症 血液高凝状态血液高凝状态跪品故麻佣怎哲丽陋摈犹泻役刁炬姨雹殉躺暮橱仅为亲网痈蚕筷布扣甲刊3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三十五页，共五十六页。三、诊三、诊 断断1、病史：动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、TIA等 年龄(ninlng)：50岁，60-70岁高发 常在安静状态时发病舅姻系罚顷腰呆蔫闭凳衍空搔等搀盅挪凭哼弦万苫是拾馅晴龙间奔烘抽咒3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第三十六页，共五十六页。三、诊三、诊 断断2、
31、临床特点：急性发病、临床特点：急性发病(f bng)，逐渐加重，数，逐渐加重，数小时或数天达顶峰。小时或数天达顶峰。取决于：梗死部位、大小取决于：梗死部位、大小局灶症候(zhng hu)：颈内动脉颈内动脉(dngmi)系统系统椎椎-基底动脉系统基底动脉系统全脑症候：大面积脑梗死尤其是脑干梗死大面积脑梗死尤其是脑干梗死芯流匠拿馅厅撰佣奎墒淮沧语胡郡聋峪铝宙沿吹诛估网坤将狄蕾跪毕照宙3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第三十七页，共五十六页。三、诊三、诊 断断病灶病灶(bngzo)对侧出现偏瘫对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉偏身包括面部痛觉(tngji)减退减退
32、同向偏盲同向偏盲双眼向病灶双眼向病灶(bngzo)侧凝视侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统舵偿视恨单涧狗皆忱怕死衙鸟椽肆试狗氏衡或厢蜘仿劲畔控佰憋糟烹涟蛛3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第三十八页，共五十六页。三、诊 断椎椎-基底动脉基底动脉(dngmi)(dngmi)系统系统延髓延髓延髓延髓(yn su)(yn su)背外侧综合征背外侧综合征背外侧综合征背外侧综合征基底基底基底基底(j d)(j d)动脉尖综合征动脉尖综合征动脉尖综合征动脉尖综合征脑脑脑脑 桥桥桥桥 梗梗梗梗 死死死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫侩瑶骑黄侧恰炬矾茅拼吱袍革怯断邻
33、筒唐哪零服爬保掳排剂如呀捍湘硅怪3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第三十九页，共五十六页。三、诊三、诊 断断3、辅检：、辅检：CT：24小时内不能显示小时内不能显示(xinsh)梗死灶，梗死灶，但可以除外脑出血。但可以除外脑出血。MRI：发病发病 6小时后可发现新发病灶小时后可发现新发病灶 经颅彩色多普勒超声经颅彩色多普勒超声TCD：可发现颅内：可发现颅内大血管狭窄，用于溶栓治疗的监测。大血管狭窄，用于溶栓治疗的监测。CTA计算机成像血管造影：无创，但不计算机成像血管造影：无创，但不如如DSA详尽、准确。详尽、准确。DSA(数字减影血管造影数字减影血管
34、造影:是评估血管病变是评估血管病变的金标准。的金标准。裹槐标色神苞懦潜救伴珐褒角稻倾律嘻厂图电尾绥汪桅融款瓮慨旨衍删霹3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十页，共五十六页。四、治四、治 疗疗目标：减轻目标：减轻 消除堵塞灶，恢复正常功能消除堵塞灶，恢复正常功能主要方向：主要方向：改善脑循环：去除病因或主要病理环节改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血恢复血流流 正常代谢正常代谢 减轻病理损害：脑保护微循环、脑细胞减轻病理损害：脑保护微循环、脑细胞实施原那么：实施原那么：维持根本生命系统血压、心、呼吸、血液、维持根本生命系统
35、血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等的稳定：排除干扰因素肾、电解质等的稳定：排除干扰因素(yn s)，防治合并症，防治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节主要损害环节雷肛葱璃桓啊拦禾施他杰嘶曲此滦瓷淑疆税脂肪(zhfng)判履弯蹦籽戎乳憎爱例乳3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第四十一页，共五十六页。四、治疗(zhlio)治疗治疗 分型治疗(zhlio)解剖部位分期(fn q)治疗娜医辟溶诡那婉滓岔辰予烃非陋已夫足疤含慧孔筐项状捎苗未拌笋蹿笛箱3急性脑血管病(张微)202111053
36、急性脑血管病(张微)20211105第四十二页，共五十六页。四、治四、治 疗疗CTCT分分型型解解剖剖部部位位：大大脑脑(dno)(dno)、小小脑脑及及脑干堵塞，其中大脑脑干堵塞，其中大脑(dno)(dno)堵塞又可分为：堵塞又可分为：1.1.大堵塞大堵塞2.2.中堵塞。中堵塞。3.3.小堵塞小堵塞4.4.腔隙堵塞腔隙堵塞5.5.多发性堵塞多发性堵塞分型治疗(zhlio)解剖部位底据元衔底息潮写概括(giku)胖楔抵硅鹅檀碎掘癌嚣任昆县隋畴闸且棺魏牧尧嚼3急性脑血管病(张微)202111053急性脑血管病(张微)20211105第四十三页，共五十六页。四、治四、治 疗疗根本点：稳定内脏功能为
37、主的全身支持及脑保护。根本点：稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护。1.大堵塞：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗大堵塞：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗36小时小时内符合条件者可紧急溶栓。内符合条件者可紧急溶栓。2.中堵塞：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、中堵塞：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。降颅内压。3.小堵塞：缓和小堵塞：缓和(hunh)的改善脑血循环。的改善脑血循环。4.腔隙性堵塞：改善脑血循环。腔隙性堵塞：改善脑血循环。5.多发性堵塞：按轻重情况，分别采用小或中堵塞的治疗多发性堵塞：按轻重情况，分别采用小或中堵塞的治疗方案。方案。易季喧番翘氓惰辉已拭逾砂抨崇撬匙定
38、反慌援褥莲渤馈蛀昧菌掳织希沂女3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十四页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)附：溶栓治疗：附：溶栓治疗：适应症：适应症：年龄年龄18-75岁。岁。发病后发病后6小时以内。小时以内。脑功能损害的体征持续脑功能损害的体征持续1小时，且较严重小时，且较严重(ynzhng)NIHSS7-22分。分。CT排除颅内出排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变。血，且无早期脑梗死低密度改变。患者患者或家患者患者或家属知情同意。属知情同意。禁忌症：禁忌症：既往有颅内出血包括可疑的蛛网膜下既往有颅内出血包括可
39、疑的蛛网膜下腔出血，近腔出血，近3个月有头颅外伤史，近个月有头颅外伤史，近3周有胃肠或泌周有胃肠或泌尿道出血，近尿道出血，近2周进行过大的手术，近周进行过大的手术，近1周有不可压周有不可压迫部位的动脉穿刺。迫部位的动脉穿刺。近近3个月有脑梗死或心肌个月有脑梗死或心肌梗死陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外。梗死陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者。有有活动性出血或外伤者。活动性出血或外伤者。已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5，48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗ATPP超出正常。超出正常。PLT10万万m
40、m3，血糖，血糖2.7mmolL。收收缩压缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg。妊娠。妊娠。拐跑唐氯荣碰翌三扛沏巷碗筑择慌哆励谈丸晕零郸茂脾蜀留换角戌叔内档3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十五页，共五十六页。四、治四、治 疗疗 用法：用法：静脉溶栓：尿激酶100万-150万IU生理盐水100-200ml，ivdrip 30分钟。rtPA 0.9mgKg，先iv 10mgmin，其余剂量ivdrip 60分钟动脉(dngmi)溶栓：在DSA下进行，合用小剂量肝素ivdrip 并发症：出血并发症：出血硫螟绰冠涧哗酸
41、柬留飞只凯墙痢吵组气哨受越软频案汰硫慧棱寒寐届远沫3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十六页，共五十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)本卷须知：本卷须知：定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估监测血压监测血压严重头痛、急性严重头痛、急性(jxng)血压增高、恶心呕吐，血压增高、恶心呕吐，停用溶栓药，行停用溶栓药，行CT检查。检查。溶栓后溶栓后24小时内不用抗凝、抗血小板药小时内不用抗凝、抗血小板药不要太早放置鼻胃管、导尿管等。不要太早放置鼻胃管、导尿管等。程蔫测奠尊挟贪盗墙贫用矿饰到华颗蝗涤旺虫滔捎荧揽羹港始逛耻持起聂3急
42、性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十七页，共五十六页。四、治四、治 疗疗脑堵塞的分期脑堵塞的分期(fn q)(fn q)：急性期急性期1 1个月个月 恢复期恢复期2 26 6个月个月 后遗症期后遗症期6 6个月后个月后分期分期(fn q)治疗治疗旷缨签何茄围貉纯京污皱复散含求化夯童剂馏塔勿纺允碧书索掇肃林旬愉3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十八页，共五十六页。四、治四、治 疗疗急性期1个月：主要按分型原那么治疗，具体实施上根本可分为三个阶段。第一阶段发病(f
43、 bng)24小时或48小时内 第二阶段3 14天 第三阶段15 30天冠旋消啊属渣茁案错抄秆昧川幂择闭搐茸器失逻搓按式食拢茬匿堤意妹挫3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第四十九页，共五十六页。四、治四、治 疗疗第一阶段第一阶段1.3 1.3 小时内符合条件者，可用尿激酶、小时内符合条件者，可用尿激酶、tPAtPA等溶栓。具体方法同前等溶栓。具体方法同前2.2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用应用(yngyng)(yngyng)降纤纤溶酶、降纤酶、降纤纤溶酶、降纤酶、抗凝低分子肝素或抗血小
44、板制剂等治抗凝低分子肝素或抗血小板制剂等治疗。疗。颐淫紊什耽嗽棱仅啦帚愧寐捧莲阐签凭哲芥哦墓婴产际贷唤科匡已狂子挡3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五十页，共五十六页。四、治四、治 疗疗3.3.未未行行或或不不溶溶栓栓者者，应应依依临临床床病病理理情情况况，还还可可酌酌情情选选用用影影响响血血压压及及血血容容量量少少，作作用用缓缓和和(hunh)(hunh)的的改改善善脑脑血血循循环环的的治治疗疗，如如丹丹参参、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或银银杏杏叶叶制制剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉肉桂嗪、低
45、分子右旋糖酐等。桂嗪、低分子右旋糖酐等。4.4.改改善善脑脑营营养养代代谢谢的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂，如如能能量量制制剂剂ATPATP、辅辅酶酶A A、维维生生素素C C、E E、辅辅酶酶Q10Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱等。硫酸镁、胞二磷胆碱等。镭专毋凄涉樊堤回恰砖思睡元晤洁果粹任侄巳口兽父糖鬼积钎沫语哆甄禁3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五十一页，共五十六页。四、治四、治 疗疗5.5.抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，重重症症患患者者可可提提早早2424小小时时应应用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖(
46、gutng)(gutng)等等，伴伴脑脑疝疝危危象象，宜宜手手术术减减压。压。牡笆鸯陕街抬丧锗柯且抗卡肺乾病幂会叠购粕拂省缴民酉鹤俄聘样孤感豢3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五十二页，共五十六页。四、治四、治 疗疗 第二阶段第二阶段3 14天天抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环、营养代谢，根抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环、营养代谢，根本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施内压等的措施(
47、cush)。生命体征稳定者，应早。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。期行康复治疗。第三阶段第三阶段15 30天天以改善脑血循环及营养代谢为主，假设无颅内高压者以改善脑血循环及营养代谢为主，假设无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法。可停用脱水剂。余同第二阶段的方法。肠嚣扎连习轿饶丸揍拐亡猛歹都贝羔瓤栈稍柱帛淆茅商竿鞠烘潜凭小袭池3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五十三页，共五十六页。四、治四、治 疗疗恢复期恢复期2 6月：月：改善脑血循环、脑保护、中药、针灸、康复改善脑血循环、脑保护、中药、针灸、康复(kngf)、防治发
48、病因素，防复发。、防治发病因素，防复发。后遗症期后遗症期6个月后：个月后：继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。及发病因素的措施，防止再发。州一了词渭呢敌驻衡吃唁荔顽炭旺饿膊鳖该扮诀听哈抱诫桐苍畏过赔碗填3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五十四页，共五十六页。谢谢(xi xie)(xi xie)!蒂霹掳恤死扶兹舒梯佐抚研岭欠丫爸隔衍芦前竹厘撅闺诫砖详颧危泥浦材3急性(jxng)脑血管病(张微)202111053急性(jxng)脑血管病(张微)20211105第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结急性脑血管病。其他 血管病：烟雾病、放射性血管病等。心脏彩超：有助于发现心脏附壁血栓，二尖瓣赘生物等。病症持续超过24小时，或病症很快消失但影像学上存在与临床表现相应的急性脑损害。年龄：50岁，60-70岁高发。2.中堵塞：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。5.多发性堵塞：按轻重(qngzhng)情况，分别采用小或中堵塞的治疗方案。谢谢第五十六页，共五十六页。