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1、消化(xiohu)(xiohu)内镜切除术（基础）泰州市人民(rnmn)医院 伏亦伟第一页，共九十三页。息肉(xru)切除术 冷切割冷切割活检术与勒除术活检术与勒除术APC（氩离子凝固术）（氩离子凝固术）圈套切除术圈套切除术EMR第二页，共九十三页。息肉(xru)分型消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位(bwi)。广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。第三页，共九十三页。息肉(xru)大小微息肉（5mm）小息肉（6-9mm）大息肉（10mm）巨大(jd)息肉（30mm）息肉是否癌变与大小有关（相对）。
2、第四页，共九十三页。息肉(xru)分型第五页，共九十三页。“冷切割(qig)”优点：无电灼伤，无电凝综合征。问题(wnt)：出血风险，血肉模糊缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风险，特别是腺瘤性息肉。第六页，共九十三页。第七页，共九十三页。“冷切割(qig)”圈套器勒除术主要用于小和微息肉。在息肉基底部机械(jxi)勒断。勒断后回收标本送检。优点：优于活检术，无电凝综合征。缺点：出血较活检更多。可辅助钛夹止血。第八页，共九十三页。“冷切割(qig)”活检钳切除术优点：快速，易用，价廉。缺点：切除不完整，易复发。原因：活检后出血(ch xi)，导致无法将残留的部分钳除。第九页，共九十三页。内镜切
3、除术特点(tdin)1，等同外科治疗效果2，微创3，局部治疗方法4，指征：局部病变，无血管、淋巴结转移5，基本要求完整(wnzhng)、安全切除，无残留6，关键术前确定病变范围、深度与性质第十页，共九十三页。息肉(xru)切除术适应症有蒂息肉无蒂息肉：单纯高频电切除直径应小于2cm多发性息肉禁忌症巨大有蒂息肉，操作时难以辨清或影响操作者直径大于2cm的无蒂息肉。有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂多发息肉，密集分布(fnb)，数目多，息肉癌变等。第十一页，共九十三页。APC烧灼(shozhu)第十二页，共九十三页。第十三页，共九十三页。息肉(xru)切除术常用(chn yn)器械：高频电发生
4、器电圈套器热活检钳注射针尼龙圈和金属夹第十四页，共九十三页。第十五页，共九十三页。第十六页，共九十三页。高频(o pn)电凝、电切法高频电流可使离子兴奋并碰撞其他(qt)微粒，使细胞温度升高，产生热效应，使组织凝固、坏死，从而达到息肉切除、止血目的。高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理组织断面越细，温度上升越高组织断面越粗，温度上升越低第十七页，共九十三页。热活检(hu jin)钳咬除第十八页，共九十三页。第十九页，共九十三页。第二十页，共九十三页。各种息肉(xru)切除方法小于1.0cm有蒂息肉(xru)，可以电凝电切第二十一页，共九十
5、三页。第二十二页，共九十三页。第二十三页，共九十三页。尼龙(nlng)圈联合电切 第二十四页，共九十三页。第二十五页，共九十三页。第二十六页，共九十三页。第二十七页，共九十三页。第二十八页，共九十三页。第二十九页，共九十三页。钛夹联合(linh)电切第三十页，共九十三页。第三十一页，共九十三页。第三十二页，共九十三页。第三十三页，共九十三页。第三十四页，共九十三页。电流(dinli)的选择根据不同机器选择(xunz)相应的推荐参数。以ERBE的电刀为例电切参数为40-60W，电凝参数为30-50W。切割通电顺序（个人习惯）：先电切（1-2秒）再电凝（2-4秒）或混合电流。第三十五页，共九十三页
6、。注意(zh y)电切造成的组织损伤小，止血作用弱，易出血。电凝止血作用强，但组织损伤大，易致穿孔。须离开消化道管壁(un b)。避免过度电凝。第三十六页，共九十三页。内镜黏膜(ninm)切除术由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展(fzhn)而来1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理盐水在结肠息肉切除术中的重要性。1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。第三十七页，共九十三页。内镜黏膜(ninm)切除术适应于较小的平坦型病变，对于切除侧向发衣型肿瘤尤为适用，具有创伤小、安全性高，术后并发症小的优点。适应症无淋巴结转移、浸润深度(shnd)较浅的早期肿瘤消化
7、道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤（SMT）禁忌症对于癌浸润黏膜下（sm2)以上，癌溃疡或有瘢痕，病变抬举不良等。第三十八页，共九十三页。内镜黏膜(ninm)切除术 提起切除法吸引切除术透明帽辅助EMR法套扎器EMR法第三十九页，共九十三页。内镜黏膜(ninm)切除术 注射法粘膜注射法粘膜(zhn m)切除术切除术透明透明(tumng)帽法粘膜切除术帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术注射法分片粘膜切除术第四十页，共九十三页。EMR安全性高，操作(cozu)简便，创伤小，并发症低，安全可靠。主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜下肿瘤。病灶小于2cm的早癌和癌前病变。第四十一页，共九十
8、三页。步骤(bzhu)1，粘膜下注射。2，圈套器完整切除病变。3，如果有残留血管或出血，行电凝止血(zh xu)。4，必要时行钛夹封闭创面，或选择性封闭出血处。第四十二页，共九十三页。粘膜(zhn m)下注射液的选择生理盐水生理盐水+靛胭脂(yn zhi)生理盐水+靛胭脂+肾上腺素其他：甘油果糖、透明质酸钠。第四十三页，共九十三页。注意(zh y)注射进针的方向与角度。充分的粘膜(zhn m)下注射。圈套器的选择。切除范围的确定。标本的回收。第四十四页，共九十三页。内镜黏膜(ninm)切除术第四十五页，共九十三页。第四十六页，共九十三页。第四十七页，共九十三页。第四十八页，共九十三页。第四十九
9、页，共九十三页。第五十页，共九十三页。第五十一页，共九十三页。术后病理(bngl)：原位癌，基底切缘阴性。第五十二页，共九十三页。EPMR又称分片(fn pin)粘膜切除术。优点：可以切除更大范围的病变。缺点：病理学评估不理想；恐有残留可能。建议：尽可能完整切除，需要EPMR的病变，尽可能选择ESD方法一次性完整切除。第五十三页，共九十三页。第五十四页，共九十三页。第五十五页，共九十三页。第五十六页，共九十三页。第五十七页，共九十三页。第五十八页，共九十三页。第五十九页，共九十三页。第六十页，共九十三页。内镜黏膜(ninm)切除术拓展应用 第六十一页，共九十三页。第六十二页，共九十三页。第六十
10、三页，共九十三页。第六十四页，共九十三页。第六十五页，共九十三页。并发症电凝综合征。出血(ch xi)即刻出血迟发性出血。穿孔即刻穿孔迟发性穿孔第六十六页，共九十三页。电凝综合征原因：由于通电时间过长，电凝过强导致(dozh)肌层甚至浆膜灼伤。圈套过多组织甚至肌层。表现：腹膜炎体征，发热，无穿孔征象。处理：禁食、抗感染等对症及支持治疗。第六十七页，共九十三页。并发症处理(chl)第六十八页，共九十三页。第六十九页，共九十三页。第七十页，共九十三页。第七十一页，共九十三页。第七十二页，共九十三页。第七十三页，共九十三页。第七十四页，共九十三页。迟发出(fch)血尽早行急诊内镜处理(chl)。纠正
11、休克，补液，心电监护。处理方法：冲洗创面，寻找出血灶。使用止血钳使用钛夹第七十五页，共九十三页。穿孔(chunkng)处理即刻(jk)穿孔立即使用钛夹缝合。上消化道胃肠减压，禁食、抗生素。下消化道禁食、胃肠减压、抗生素，必要时外科干预。第七十六页，共九十三页。迟发穿孔(chunkng)由于消化液渗漏(shn lu)，易导致腹腔感染，特别是肠道穿孔，有大量细菌进入腹腔，大多迟发穿孔需要外科干预。注意：尽可能采用EMR方法切除较大直径息肉。创面较大，尽可能钛夹封闭。术后禁食时间延长。及时的外科干预可降低严重并发症发生及死亡率。第七十七页，共九十三页。橡皮圈联合(linh)电切术第七十八页，共九十三
12、页。第七十九页，共九十三页。第八十页，共九十三页。第八十一页，共九十三页。第八十二页，共九十三页。第八十三页，共九十三页。第八十四页，共九十三页。MBM切除(qich)第八十五页，共九十三页。第八十六页，共九十三页。第八十七页，共九十三页。第八十八页，共九十三页。第八十九页，共九十三页。第九十页，共九十三页。MBM特点(tdin)优点：操作(cozu)方便，技术难度较ESD低。可切除较大范围病变。操作得当，并发症发生率低。缺点：与EPMR相似。耗材价格昂贵。第九十一页，共九十三页。谢谢您的关注(gunzh)！第九十二页，共九十三页。内容(nirng)总结消化内镜切除术（基础）。消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位。狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风险，特别是腺瘤性息肉。“冷切割”活检钳切除术。高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理。由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射(zhsh)术发展而来。消化道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤（SMT）。谢谢您的关注第九十三页，共九十三页。