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1、2023/4/23妊娠期和哺乳期妇女妊娠期和哺乳期妇女(fn)(fn)用药用药第一页，共五十页。妊娠期用药问题妊娠期用药问题(wnt)受到重视的原因受到重视的原因化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。使用已发现有致畸作用。妊娠期用药的情况普遍存在，知情妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情不知情/主动主动/被被动。动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。认识逐渐深化。妊娠期中药妊娠期中药(zhngyo)的应用的应用2023/4/23第二页，共五十页。典型(dinxng)
2、事例（）Thalidomide反应停反应停：镇静、催化剂。镇静、催化剂。50年代末在西德、英国等地开始年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药使用，孕妇为用药(ynyo)对象之一。对象之一。肢体缩短合并或完全缺失。肢体缩短合并或完全缺失。2023/4/23第三页，共五十页。典型典型(dinxng)事例（事例（）DiethylstilbestrolDES己烯雌酚己烯雌酚50年代初在早期妊娠年代初在早期妊娠(rnshn)时曾以大量时曾以大量DES治疗流产，治疗流产，量达量达1-300mg/日。日。1953年已有研究证明其无效性。年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期
3、妊娠时用DES的孕妇与其子代的的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（6-27%）。）。1971年年FDA禁止使用。禁止使用。2023/4/23第四页，共五十页。一、一、妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点(tdin)(tdin)吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄2023/4/23第五页，共五十页。妊娠期药物妊娠期药物(yow)(yow)的吸收的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。l妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张
4、力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。l肠腔内肠腔内pH值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的吸收。值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的吸收。l氯丙嗪在肠壁代谢氯丙嗪在肠壁代谢(dixi)，小肠停留时间延长，吸收减少，小肠停留时间延长，吸收减少l早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。2023/4/23第六页，共五十页。妊娠期药物妊娠期药物(yow)(yow)的吸收的吸收l妊娠期心输出量增加妊娠期心输出量增加37%，生理性肺通气过度，肺潮气量增
5、，生理性肺通气过度，肺潮气量增加，吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多加，吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多l皮肤、粘膜的局部毛细血管开放，血流增加，皮肤用皮肤、粘膜的局部毛细血管开放，血流增加，皮肤用药透皮吸收加快，滴鼻给药、经阴道黏膜吸收的药物药透皮吸收加快，滴鼻给药、经阴道黏膜吸收的药物吸收加快和增多。吸收加快和增多。l硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速(jis)吸吸收收l妊娠晚期，下肢血液回流不畅，影响药物经皮下或肌内注妊娠晚期，下肢血液回流不畅，影响药物经皮下或肌内注射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。射的吸收。如需快速起效，应采用静脉
6、注射。2023/4/23第七页，共五十页。妊娠期孕妇妊娠期孕妇血容量约增加血容量约增加4050，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细胞，血液稀释胞，血液稀释(xsh)，心排出量增加，体液总量平均增，心排出量增加，体液总量平均增加加8000ml，故妊娠期，故妊娠期药物分布容积明显增加药物分布容积明显增加。在靶器。在靶器官往往达不到有效药物浓度。应用剂量应大于非妊娠官往往达不到有效药物浓度。应用剂量应大于非妊娠妇女妇女妊娠末期脂肪积贮妊娠末期脂肪积贮10kg，脂溶性药物分布容积增大，脂溶性药物分布容积增大妊娠期药物妊娠期药物(yow)(yow)的分布的分布2023/4/23第八页，共五十页。药物与蛋
7、白药物与蛋白(dnbi)(dnbi)结结合合生理性血浆白蛋白下降生理性血浆白蛋白下降(xijing)5-10g/L，使药物分布容，使药物分布容积增大。积增大。很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物游离型药物比例增加比例增加，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，地塞米松、利多卡因等。妥，地塞米松、利多卡因等。2023/4/23第九页，共五十页。妊娠期药物妊娠期药物(yow)(yow)的代谢的代谢妊娠期妊娠期高雌激素水平高雌激素水平的影响的影
8、响(yngxing)，使，使胆汁郁积胆汁郁积，药，药物从肝清除速度减慢；物从肝清除速度减慢；妊娠期妊娠期肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性有较大的变化：茶碱代谢受抑制有较大的变化：茶碱代谢受抑制妊娠期间妊娠期间胎盘分泌孕酮胎盘分泌孕酮：苯妥英钠等药物羟化过程加快苯妥英钠等药物羟化过程加快2023/4/23第十页，共五十页。妊娠期药物妊娠期药物(yow)(yow)的排泄的排泄孕妇孕妇心搏出量和肾血流量的增加心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约，肾小球滤过率增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快：主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快：硫酸硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸
9、锂等。镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。晚期和妊高症患者肾血流量减少晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在容易在体内蓄积体内蓄积。妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合(jih)性药物数量减性药物数量减少，少，肝肠循环肝肠循环中被重吸收的药量增多。半衰期延长。中被重吸收的药量增多。半衰期延长。2023/4/23第十一页，共五十页。二、妊娠期用药二、妊娠期用药(ynyo)注意注意基本原则基本原则明确诊断和用药指征明确诊断和用
10、药指征尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采用适当，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间剂量、给药途径及给药间隔时间权衡权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的之间的利弊利弊，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药止妊娠，再用药尽量避免使用尽量避免使用(shyng)新药或孕妇自用偏方、秘方新药或孕妇自用偏方、秘方第十二页，共五十页。妊娠期用药妊娠期用药(ynyo)注意注意妊娠妊娠(rnshn)早期早期着床前期：着床前期：受精卵着床于子宫内
11、膜前受精卵着床于子宫内膜前损害严重时，可造成极早期的流产损害严重时，可造成极早期的流产损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题可短疗程服用少数治疗药物可短疗程服用少数治疗药物妊娠早期妊娠早期：妊娠：妊娠3-12周，周，各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的最敏感时期最敏感时期，用药应，用药应特别慎重特别慎重。第十三页，共五十页。妊娠期用药妊娠期用药(ynyo)注意注意妊娠中晚期：妊娠妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间个月至分娩期间绝大多数器官已形成，致畸可能性减少绝大多数器官已形成，
12、致畸可能性减少尚未分化完全的器官系统（生殖系统尚未分化完全的器官系统（生殖系统(shnzhxtn)、牙齿）、牙齿）仍有可能受损害仍有可能受损害神经系统持续分化、发育，故影响一直存在神经系统持续分化、发育，故影响一直存在某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重新生儿期。用药需慎重第十四页，共五十页。妊娠期用药妊娠期用药(ynyo)注意注意分娩期分娩期分娩镇痛：分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩出潜伏应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显期使用；吗啡类、阿片制剂明显(mngx
13、in)抑制胎儿呼吸不易采抑制胎儿呼吸不易采用用麻醉：麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少1/3引产和促分娩：引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇用于妊高症及合并高血压孕妇预防和治疗早产：预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等缩抑制剂及吲哚美辛等PG合成酶抑制剂合成酶抑制剂预防和控制子痫预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况：硫酸镁，但需注意腱反射情况第十五页，共五十页。一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：
14、一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管质、毛细血管质、毛细血管质、毛细血管(moxxuun)(moxxuun)基底膜和毛细血管基底膜和毛细血管基底膜和毛细血管基底膜和毛细血管(moxxuun)(moxxuun)内皮细胞组成的血管合体膜（内皮细胞组成的血管合体膜（内皮细胞组成的血管合体膜（内皮细胞组成的血管合体膜（VSMVSM）膜的厚度与药物的转运呈负相关。膜的厚度与药物的转运呈负相关。妊娠晚期妊娠晚期VSM厚度（厚度（2m mm），妊娠早期（），妊娠早期（2
15、5m mm）绒毛面积为妊娠初期的绒毛面积为妊娠初期的12倍，倍，10m2第第2节节药物药物(yow)对胎儿的影响对胎儿的影响2023/4/23第十六页，共五十页。2023/4/23第十七页，共五十页。胎盘(tipn)(tipn)转运药物的方式被动转运被动转运O2、CO2、琥珀胆碱等、琥珀胆碱等载体转运载体转运主动转运主动转运需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。在胎儿血中浓度均高于母血。易化扩散易化扩散不消耗能量，葡萄糖不消耗能量，葡萄糖胞饮作用胞饮作用蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式
16、转运。膜孔转运膜孔转运分子量小于分子量小于100的物质的物质(wzh)通过通过2023/4/23第十八页，共五十页。影响胎盘药物影响胎盘药物(yow)(yow)转运的因素转运的因素药药物物的的脂脂溶溶性性脂脂溶溶性性高高的的药药物物易易经经胎胎盘盘扩扩散散进进入入胎胎儿儿血血循环。循环。药物分子的大小药物分子的大小分子量小（分子量小（250-500）的药物易通过胎盘。）的药物易通过胎盘。药物的解离度药物的解离度离子化程度低的经胎盘渗透较快。离子化程度低的经胎盘渗透较快。与蛋白的结合率与蛋白的结合率负相关负相关胎盘血流量胎盘血流量分娩时胎盘血循环受阻分娩时胎盘血循环受阻(shuz)，药物转运减缓
17、，药物转运减缓酶系统：酶系统：催化催化相和相和相反应，相反应，代谢能力较肝脏弱代谢能力较肝脏弱2023/4/23胎盘对药物胎盘对药物(yow)(yow)的代谢的代谢第十九页，共五十页。药物药物(yow)(yow)在胎儿体内的吸收在胎儿体内的吸收羊水肠道循环羊水肠道循环药药物物经经胎胎盘盘屏屏障障转转运运到到胎胎儿儿体体内内并并经经羊羊膜膜进进入入羊羊水水中中，羊羊水水内内的的药药物物（游游离离型型）为为胎胎儿儿皮皮肤肤吸吸收收或或胎胎儿儿吞吞咽咽入入胃胃肠肠道道吸吸收收（妊妊娠娠第第12周周后后），并并入入血血液液循循环环，其其代代谢谢产产物物(chnw)有有尿尿排排泄泄，排排泄泄的的药药物物
18、又又可可被被胎胎儿儿吞吞咽咽羊羊水水而而重重吸收吸收2023/4/23二、胎儿二、胎儿(tir)(tir)的药代动力学特点的药代动力学特点第二十页，共五十页。胎儿胎儿(tir)(tir)药物的分布药物的分布l妊娠妊娠12周前：周前：l体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多l脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少l妊娠后期妊娠后期(huq)：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加肪分布增加l肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度
19、较高。约有60%80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；的肝脏首关效应；l胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。l部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。2023/4/23第二十一页，共五十页。胎儿(ti r)(ti r)药物代谢肝脏代谢肝脏代谢肝药酶缺乏肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥
20、、镁盐、巴比妥、镁盐、VB、VC）肝外代谢肝外代谢与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在大，主要发生在胎盘和肾上腺胎盘和肾上腺。致畸作用：致畸作用：苯妥英钠经苯妥英钠经相代谢成对羟苯妥英钠，干扰相代谢成对羟苯妥英钠，干扰(gnro)叶酸代谢，呈现致畸作用。叶酸代谢，呈现致畸作用。2023/4/23第二十二页，共五十页。胎儿胎儿(ti r)(ti r)药物的排泄药物的排泄妊娠妊娠1114周开始胎儿肾已有排泄周开始胎儿肾已有排泄(pixi)作用，但作用，但肾小球肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药
21、物或代经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：盘屏障向母体转运：如沙立度胺（反应停）致畸如沙立度胺（反应停）致畸2023/4/23第二十三页，共五十页。三、药物对胎儿三、药物对胎儿(tir)的损害的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓：（一）药物致胎儿生长发育迟缓：苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育
22、迟生长发育迟缓缓氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓恩氟醚：胎儿发育迟缓恩氟醚：胎儿发育迟缓降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少度增高的药物（利尿药）：减少(jinsho)胎盘血流量，影响胎盘血流量，影响胎儿血氧交换胎儿血氧交换2023/4/23第二十四页，共五十页。药物药物(yow)对胎儿的损害对胎儿的损害（二）药物（二）药物(yow)的致致畸作用的致致畸作用l抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺l激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松激素类：炔诺酮、己烯
23、雌酚、可的松l抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素l抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠l降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲l抗凝血药：香豆素类抗凝血药：香豆素类l抗疟疾药：氯喹抗疟疾药：氯喹l沙利度胺沙利度胺l碳酸锂碳酸锂l丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶2023/4/23第二十五页，共五十页。A类（类（0.7%）：动物实验和临床观察未见对胎儿：动物实验和临床观察未见对胎儿(tir)有损有损害，是最安全的一类害，是最安全的一类B类（类（19%）：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无
24、充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。磺胺类、丙磺舒等。C类（类（66%）：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。孕妇的游离型和胎儿的危险性。药物对胎儿危害(wihi)(wihi)的分类标准2023/4/23第二十六页，共五十页。药物对胎儿药物对胎儿(ti
25、 r)(ti r)危害的分类标准危害的分类标准D类（类（7%）：有对胎儿危害的明确：有对胎儿危害的明确(mngqu)证据。但治疗证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。X类（类（7%）：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。（例如：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）2023/4/23第二十七页，共五十页。28妊娠期常用妊娠期常用(chnyn)(chnyn)药物药物vv抗感染药物抗感染药物(
26、yow)(yow)vv强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 vv抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药 vv抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药 vv平喘药平喘药vv降血糖药降血糖药vv止吐药止吐药止吐药止吐药 vv肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素vv性激素类药性激素类药性激素类药性激素类药2023/4/23第二十八页，共五十页。抗感染抗感染药物药物抗生素抗生素抗真菌药抗真菌药 抗寄生虫病抗寄生虫病药药 抗病毒药抗病毒药 2023/4/23第二十九页，共五十页。30 抗生素大部分的抗生素属于大部分的抗生素属于B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应类，对胚胎、胎儿的危
27、害小，可安全应用。用。青霉素：青霉素：B头孢菌素头孢菌素(tubojns)：B红霉素：红霉素：B(替代青霉素耐药替代青霉素耐药)甲硝唑：甲硝唑：B克林霉素：克林霉素：B呋喃妥因：呋喃妥因：B（泌尿道）（泌尿道）抗结核药：乙胺丁醇（抗结核药：乙胺丁醇（B）2023/4/23第三十页，共五十页。31喹喹诺诺酮酮（C）：无无动动物物致致畸畸报报道道，但但可可影影响响胎胎儿儿软软骨骨(rung)发育发育链链霉霉素素（D）、庆庆大大霉霉素素（C）和和卡卡那那霉霉素素（D）对对听听神神经经有有损害；损害；氯霉素（氯霉素（C）：抑制骨髓，大剂量可导致）：抑制骨髓，大剂量可导致“灰婴综合征灰婴综合征”；四环素
28、（四环素（D）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）；呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）；磺胺类药物（磺胺类药物（C）：动物致畸、早产儿核黄疸。）：动物致畸、早产儿核黄疸。抗结核药：抗结核药：l利血平（利血平（C）：动物致畸）：动物致畸l异烟肼（异烟肼（C）：肝毒性，慎用药）：肝毒性，慎用药以下抗生素须引起足够以下抗生素须引起足够(zgu)(zgu)重视重视2023/4/23第三十一页，共五十页。32克克霉霉唑唑（B）、制制霉霉菌菌素素（B）、咪咪康康唑唑（C）未未见见对对胎胎儿儿有有影响。影响。伊伊曲曲康康唑唑（C）：缺缺乏乏用用于于人人
29、类类特特别别是是早早期期妊妊娠娠的的研研究究，属慎用药属慎用药灰黄霉素可致连体双胎；灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加酮康唑可分泌到乳汁，增加(zngji)新生儿核黄疸的机率。新生儿核黄疸的机率。抗真菌药抗真菌药2023/4/23第三十二页，共五十页。33抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用(jn yn)(jn yn)；氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。抗寄生虫病药2023/4/23
30、第三十三页，共五十页。34阿昔洛韦：阿昔洛韦：C C，多口服，多口服(kuf)(kuf)利巴韦林：利巴韦林：X X，强致畸作用，禁用，强致畸作用，禁用齐多夫定：齐多夫定：C C，用于孕期，用于孕期AIDSAIDS患者患者抗病毒药2023/4/23第三十四页，共五十页。35强心和抗心律失常强心和抗心律失常(xn l sh(xn l sh(xn l sh(xn l sh chn)chn)chn)chn)药药 大大多多数数对对胎胎儿儿是是安安全全的的，常常用用的的洋洋地地黄黄制制剂剂，能能迅迅速速经经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。近近
31、年年用用地地高高辛辛及及抗抗心心律律失失常常药药物物(yow)(yow)如如奎奎尼尼丁丁、利利多多卡卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。2023/4/23第三十五页，共五十页。抗高血压药甲甲基基多多巴巴（C C）：可可用用，妊妊娠娠合合并并原原发发性性高高血血压压或或在在原原发发性性高高血压基础血压基础(jch)(jch)上并发妊娠高血压上并发妊娠高血压拉贝洛尔（拉贝洛尔（C C）:口服安全。不能静注（降低胎盘血流量）口服安全。不能静注（降低胎盘血流量）普普萘萘洛洛尔尔（C C）：用用于于妊妊娠娠中中期期和和晚晚期期为为D D，长长
32、期期应应用用可可致致胎胎儿儿生生长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用硝硝苯苯地地平平（C C）：动动物物实实验验有有致致畸畸报报道道，人人类类无无报报道道，孕孕早早期期慎慎用用肼屈嗪（肼屈嗪（C C）:小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注2023/4/23第三十六页，共五十页。抗高血压药利利血血平平（D D）:妊妊娠娠晚晚期期可可引引起起新新生生儿儿鼻鼻塞塞、肌肌张张力力低低。产产前不用。降压灵（前不用。降压灵（D D）副作用较轻微，孕期可用）副作用较轻微，孕期可用硝硝普普钠钠（D D）:胎胎儿儿氰
33、氰化化物物中中毒毒、颅颅压压增增高高；影影响响胎胎盘盘血血流流量量。仅仅用用于于重重度度先先兆兆子子痫痫，其其他他无无效效急急需需降降压压者者。产前应用不应超过产前应用不应超过24h24hACEIACEI（D D）:高度高度(god)(god)可疑致畸物质。可疑致畸物质。酚妥拉明（酚妥拉明（C C）:重度先兆子痫合并心衰者重度先兆子痫合并心衰者2023/4/23第三十七页，共五十页。38抗惊厥药抗惊厥药 硫酸镁（硫酸镁（B）：无致畸作用，妊高症；）：无致畸作用，妊高症；水合氯醛：未发现不良作用；水合氯醛：未发现不良作用；苯妥英钠（苯妥英钠（D）：）：长长期期用用药药可可致致畸畸，分分娩娩过过程
34、程(guchng)应应用用对对新新生生儿儿有有不不同同程度的抑制作用；程度的抑制作用；抗惊厥显著抗惊厥显著2023/4/23第三十八页，共五十页。39镇静剂镇静剂地地西西泮泮（D）：动动物物实实验验致致畸畸作作用用，人人类类研研究究有有争争议议。妊娠期应用需采取最低剂量妊娠期应用需采取最低剂量巴巴比比妥妥类类（D）：动动物物实实验验致致畸畸作作用用，人人类类危危害害较较小小。长长期应用胎儿生长受限、呼吸抑制。期应用胎儿生长受限、呼吸抑制。吗吗啡啡(mafi)（B/D）：无无致致畸畸性性，但但有有强强烈烈成成瘾瘾性性。分分娩娩过过程程可可抑制呼吸。抑制呼吸。哌替啶（哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用
35、较轻）：呼吸抑制作用较轻氯丙嗪（氯丙嗪（C）：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪合用）：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪合用2023/4/23第三十九页，共五十页。40解热解热(ji r)(ji r)(ji r)(ji r)镇镇痛药痛药阿阿司司匹匹林林（C/D）：大大剂剂量量可可致致畸畸，妊妊娠娠晚晚期期应应用用，可可影影响凝血机制。慎用响凝血机制。慎用对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚（B）：无无致致畸畸作作用用，各各期期均均可可安安全全使使用用(shyng)吲吲哚哚美美辛辛（B/D）：可可致致胎胎儿儿动动脉脉导导管管过过早早关关闭闭，充充血血性性心衰和胎儿水肿。孕晚期避免使用心衰和胎儿水肿。孕晚期避免
36、使用2023/4/23第四十页，共五十页。41利尿剂利尿剂呋呋塞塞米米（C）：无无致致畸畸报报道道，但但可可是是母母体体血血容容量量减减少少，影影响响胎胎盘盘灌灌注注，长长期期应应用用可可致致胎胎儿儿生生长长受受阻阻(shuz)，电电解解质质紊乱紊乱氢氢氯氯噻噻嗪嗪（D）：无无致致畸畸作作用用，但但可可致致电电解解质质紊紊乱乱。邻邻近近分分娩应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性贫血娩应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性贫血氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（D）：副作用较轻）：副作用较轻甘露醇（甘露醇（C）：短期应用对母儿无明显影响。）：短期应用对母儿无明显影响。2023/4/23第四十一页，共五十页。42降
37、血糖药降血糖药 胰胰岛岛素素（B B）：不不透透过过胎胎盘盘，目目前前最最常常用用的的降降血血糖糖药药，可可降降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率口服降糖药口服降糖药磺磺脲脲类类孕孕晚晚期期使使用用可可增增加加(zngji)(zngji)新新生生儿儿低低血血糖糖的的几几率率甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（C/DC/D）:有致畸作用的报道有致畸作用的报道苯乙双胍（苯乙双胍（D D）可使新生儿黄疸加重，）可使新生儿黄疸加重，2023/4/23第四十二页，共五十页。43妊娠期免疫妊娠期免疫(miny)(miny)(miny)(miny)孕孕妇妇(ynf)(ynf)接接受受的的免
38、免疫疫应应该该是是最最常常见见、危危害害最最大大而而免免疫疫确确实有效的疾病实有效的疾病最好在孕前进行免疫最好在孕前进行免疫孕期禁用活疫苗孕期禁用活疫苗2023/4/23第四十三页，共五十页。四、胎儿四、胎儿(tir)宫内治疗宫内治疗妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是为了胎儿治妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是为了胎儿治疗疗l孕妇间断吸孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常并用药治疗胎儿心律失常l用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟(chngsh)，防治肺玻璃样，防治肺玻璃样变等。变等。所有的药物必须是不经胎盘代谢，直接经胎盘转运给所有的药物必须是不经胎盘
39、代谢，直接经胎盘转运给胎儿胎儿2023/4/23第四十四页，共五十页。第第3节节哺乳期临床合理哺乳期临床合理(hl)(hl)用药用药一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运血乳屏障：血乳屏障：毛细血管内皮、内皮毛细血管内皮、内皮-间质、基底膜、细胞膜、间质、基底膜、细胞膜、腺上皮细胞腺上皮细胞影响药物乳汁转运的因素影响药物乳汁转运的因素母体血药浓度母体血药浓度药物分子量：药物分子量：200亦通过扩散进入亦通过扩散进入(jnr)乳汁乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率M:P（Milk:plasmara
40、tio）：药物在乳汁中与在血浆中浓）：药物在乳汁中与在血浆中浓度的比值。度的比值。红霉素（红霉素（0.41）、巴比妥类（）、巴比妥类（0.5）、四环素）、四环素（0.58）2023/4/23第四十五页，共五十页。二、哺乳期妇女用药二、哺乳期妇女用药(ynyo)注意注意（一）药物对泌乳的影响（一）药物对泌乳的影响l雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大剂雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大剂量抑制催乳素量抑制催乳素l克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌l类固醇类避孕药：乳汁分泌减少类固醇类避孕药：乳汁分泌减少(jinsho)，建议产后半，建议产后半年后开
41、始服用年后开始服用l多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌l溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳2023/4/23第四十六页，共五十页。二、哺乳期妇女二、哺乳期妇女(fn)用药注意用药注意（二）药物对乳儿的影响（二）药物对乳儿的影响l乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的度增高，可为成人或年长儿的1-2倍倍l乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢l乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低乳儿肾小球滤过
42、率低，对药物清除率较低l口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中药物浓度约为哺乳中药物浓度约为哺乳(br)妇女血药浓度的妇女血药浓度的50%2023/4/23第四十七页，共五十页。哺乳期妇女哺乳期妇女(fn)用药注意事项用药注意事项l严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响的药物响的药物l用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间隔在隔在4h以上以上l若应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药浓度，若应用剂量较大或疗程较长，
43、最好能监测乳儿血药浓度，并调整用药与哺乳最佳间隔时间并调整用药与哺乳最佳间隔时间l对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否安对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否安全时，可暂停全时，可暂停(zntn)哺乳哺乳l若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，则若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，则通常不影响哺乳。通常不影响哺乳。第四十八页，共五十页。谢谢 谢谢第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结2022-02-28。妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收。应用剂量应大于非妊娠妇女妊娠末期脂肪积贮10kg，脂溶性药物分布容积增大(zn d)。分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩出潜伏期使用。酶系统：催化相和相反应，代谢能力较肝脏弱。脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少。吲哚美辛（B/D）：可致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿第五十页，共五十页。