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1、消化道出血(ch xi)(ch xi)第一页，共二十八页。临床表现l.呕血:呕血或咖啡色物l.黑便:柏油样便l.便血:l.便潜血:l.失血和贫血(pnxu)症状l 血液:-%体重.第二页，共二十八页。急性(jxng)(jxng)上消化道出血来源l 原 因 比例(%)l消化性溃疡 -l静脉曲张 -l马万氏综合症 -l胃十二指肠糜烂 -l糜烂性食道炎 -l恶性肿瘤 -l原因(yunyn)不明 -l上消化道出血收入者年发病率 .%死亡率%第三页，共二十八页。急性(jxng)(jxng)下消化道出血l痔l肛瘘 裂l血管病变 l 血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病l肿瘤l肠炎lNSAIDl原因(yunyn)
2、不明 第四页，共二十八页。初步(chb)(chb)评价l出血(ch xi)部位l上胃肠 黑便%l结 肠 便血%第五页，共二十八页。各论l消化性溃肠l高危人群l 血液动力学不稳定(wndng)l 输血量多l 呕血或便鲜血l 高龄l 同时伴发其它疾病第六页，共二十八页。治疗(zhlio)(zhlio)l药物治疗l 洛赛克l 胃PH增加(zngji)到促进凝血l内境治疗l 电凝l 热灼l 注射无水酒精 :万肾上腺素第七页，共二十八页。l手术治疗(zhlio)l 保守治疗后仍有活动性出血或可见血管,约占/l/到年复发第八页，共二十八页。预防措施l根治幽门螺旋杆菌l停服NSAIDs或改用COX-2抑制(
3、yzh)l全剂量抗分泌治疗l 酸抑制剂l 抗酸l H2AR拮抗剂l 质子泵抑制剂l 粘膜保护剂 第九页，共二十八页。马万氏综合症l%自愈(z y)第十页，共二十八页。食道(shdo)(shdo)静脉曲张l双囊三腔管l内镜l 硬化 套扎治疗l生长抑素及其衍生物l 奥曲肽微克l 施他宁微克l垂体后叶素l心得安l介入(jir)治疗(TIPS)l手术治疗 分流减压第十一页，共二十八页。出血性或糜烂性胃炎(wi yn)(wi yn)l胃镜下有出血糜烂l原因(yunyn):非固醇类抗炎药l 酒精l 应激:创伤 烧伤 脑血管病l治疗:预防第十二页，共二十八页。其它(qt)(qt)原因l十二指肠(sh rzh
4、chng)炎l新生物l主动脉肠瘘l主动脉食管瘘l血管性病变l 遗传性出血性毛细血管扩张症第十三页，共二十八页。小肠(xiochng)(xiochng)出血l血管(xugun)扩张l肿瘤:腺癌 平滑肌瘤 淋巴瘤 良性息肉 l 类癌 转移癌 脂肪瘤l克隆氏病l炎症l缺血l血管炎l小肠静脉曲张l憩室l肠套叠lNSAID第十四页，共二十八页。结肠(jichng)(jichng)出血l痔出血(ch xi)l肛裂l缺血性结肠炎第十五页，共二十八页。急诊(jzhn)(jzhn)处理l年龄l询问(xnwn)病史l体格检查l血尿便常规l血型l血小板l输血前准备:协议 抗原抗体 备血l肝肾功能检查l心电 图 B超
5、l建立静脉通道 大针头l内科止血及药物治疗第十六页，共二十八页。l 急性上消化道出血血流动力学稳定 否则血色素未下降 急诊胃镜常规(chnggu)胃镜 溃疡 食道静脉曲张 马万氏综合症活动性或可视血管 血凝块 基底清洁 内镜治疗 活动性 非 内镜治疗 不治 不治 内镜 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院 第十七页，共二十八页。l 急性下消化道出血l 无血流动力学改变 有改变l 胃镜l 岁 l 结肠镜或造影 l乙状结肠镜 结肠镜 l 出血停止 轻中度出血 严重 l 结肠镜 小肠窥镜(ku jn)小肠窥镜(ku jn)血管造影 l 灌肠 核素或血管造影
6、小肠窥镜l 血管造影 术中内镜 手术内镜 l 第十八页，共二十八页。消化道内镜检查(jinch)(jinch)l食道(shdo)胃镜l 十二指肠溃疡与钡餐同l 胃溃疡优于钡餐l 便于治疗l结肠镜l 粘膜疾病金标准l 内镜 息肉 癌l 钡餐 憩室 狭窄第十九页，共二十八页。l小肠镜l 不能解释的小肠出血l胰胆管逆行造影l 诊断(zhndun)治疗l内镜超声l 食道胰腺直肠恶性肿瘤分期胆管结石胆囊疾病胃肠粘膜下病灶慢性胰腺炎第二十页，共二十八页。内镜检查(jinch)(jinch)的危险l出血(ch xi)穿孔 感染（狭窄扩张 切开引流 硬化治疗）l胃镜 结肠镜检查1：1000l治疗时1：100E
7、RCP后胰腺炎5奥迪氏扩约肌功能失常时25第二十一页，共二十八页。急诊(jzhn)(jzhn)内镜检查l适应症l休息时低血压l反复呕血l胃管内反复冲洗仍有血l需要输血才能维持血压l有失血(shxu)休克l肝硬化l凝血功能障碍l年龄70l有呼吸 肾功能不全l（因为有再出血的危险）第二十二页，共二十八页。特殊(tsh)(tsh)问题l 内镜治疗感染预防l 患者情况 操作程度分级 预防用药l瓣膜病 人工换瓣术后 高危 建议使用 l心内膜炎 体肺分流 低危 随意 l血管生物材料l风心病二尖瓣脱垂 高危 随意 l先心病 心肌病 起搏器 低危 不用 l心脏搭桥 人工关节 l l注：危险分级：高危：狭窄扩张
8、 硬化(ynghu)胆道梗阻 ERCPl 低危：常规内镜 套扎l 第二十三页，共二十八页。l建议使用抗生素l胃镜 阿莫西林2g 术前1小时(xiosh)l 氨 青霉素2gIV 术前30分l 克林霉素600mg口服l结肠镜 庆大1.5mg/kg(120mg)l 氨 2g 术前30分l 阿莫西林1g 6小时后口服或万古霉素1gIV 第二十四页，共二十八页。特殊(tsh)(tsh)问题二l内镜检查(jinch)前抗凝l高危操作 血栓高危人群 血栓低危人群l 检查前停华法灵3-5天 停华法灵3-5天l 当INR低于治疗范围时 检查后继续用l 用肝素l低危操作 无需停抗凝药l 当INR高于治疗范围时l
9、推迟检查 同上l注:高危人群包括瓣膜疾病房颤 二尖瓣机械瓣或有栓 l 塞史l 低危人群包括无合并症或无瓣膜病的阵发房颤 主动脉机械瓣l 生物瓣 深静脉血栓第二十五页，共二十八页。l高危操作:扩约肌切开 内镜超声针吸活检 l 狭窄扩张 静脉曲张治疗(zhlio)胆道 l 扩约肌切开 胃镜下切开缝合l低危操作:常规内镜 ERCP 单纯内镜超声第二十六页，共二十八页。肠缺血类型(lixng)(lixng)l 疾病 病因 临床特征 诊治l 肠系膜 房颤或风心病 急性中央型 立即(lj)血管造影l动脉栓塞 时动脉血栓 腹痛休克腹 如可能切除栓l 膜炎 子l腹部缺血 腹主动脉或肠 慢性饭后痛 血管造影或l性绞痛 系膜上动脉粥 体重下降 手术治疗l 样硬化l缺血性 低血流状态 急性下腹痛 肠镜腹膜炎 l结肠炎 直肠出血 手术第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结消化道出血。.呕血:呕血或咖啡色物。血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病。/到年复发。%自愈。治疗时1：100ERCP后胰腺炎5奥迪氏扩约肌功能失常时25。注:高危人群包括(boku)瓣膜疾病房颤 二尖瓣机械瓣或有栓。低危人群包括(boku)无合并症或无瓣膜病的阵发房颤 主动脉机械瓣。样硬化第二十八页，共二十八页。