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1、康复康复(kngf)评定的内容评定的内容第一页，共三十九页。有何功能障碍功能障碍的程度(chngd)影响疗效(lioxio)的因素家庭(jitng)康复制订合理的方案第二页，共三十九页。一、康复一、康复(kngf)评定的定义评定的定义制定制定(zhdng)康复治疗康复治疗方案方案病史病史(bn sh)相关资料相关资料评估治疗效果评估治疗效果预测预后功能预测预后功能康复评定康复评定第三页，共三十九页。二、康复二、康复(kngf)评定的原则及流程评定的原则及流程目标目标(mbio)明确化明确化方法方法标准化标准化内容内容(nirng)规范化规范化第四页，共三十九页。1评估(pn)4实施(shsh)
2、5评估(pn)疗效2确定目标3制定治疗措施6修改治疗方案临床康复决策过程二、康复评定的原则及流程二、康复评定的原则及流程第五页，共三十九页。三、康复评定三、康复评定(pngdng)的内容的内容初期(chq)评定-了解功能状态-分析存在问题-预测康复(kngf)潜能-判断障碍程度-中期评定末期评定-掌握治疗进展-分析疗效原因-组织病历讨论-修改治疗方案-了解总功能-评定治疗效果-制订家庭处方-提出康复建议-第六页，共三十九页。三、康复评定三、康复评定(pngdng)的内容的内容躯体躯体(qt)方面方面上下肢关节(gunji)肌力、肌张力协调与平衡感觉与知觉呼吸泌尿功能言语方面言语方面失语症检查构
3、音障碍检查言语失用检查言语错乱检查精神方面精神方面智力测验性格测验情绪测验 社会方面社会方面社会活动能力就业能力生存质量功能障碍第七页，共三十九页。三、康复三、康复(kngf)评定的内容评定的内容text评定(pngdng)(pngdng)(pngdng)(pngdng)项目感觉(gnju)评定肌力评定关节评定平衡评定言语评定吞咽评定认知评定效度信度第八页，共三十九页。四、康复四、康复(kngf)评定的作用及意义评定的作用及意义-1部位(bwi)性质(xngzh)严重程度个人生活社会生活1.掌握障碍情况第九页，共三十九页。2.设定康复(kngf)目标关节关节(gunji)活动活动度受限度受限平
4、衡平衡(pnghng)功功能障碍能障碍共济失调障碍共济失调障碍肌力、肌张力低下肌力、肌张力低下四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-2第十页，共三十九页。3.制订治疗(zhlio)和训练方案康复训练自身(zshn)代偿辅助(fzh)支具四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-3第十一页，共三十九页。继续原治疗(zhlio)方案-循序渐进(xn x jin jn)，增加强度更改治疗(zhlio)处方-更改治疗方案上级医师查房 病历讨论 四、康复评定的作用及意义四、康复评定的作用及意义-4第十二页，共三十九页。5.判断(pndun)预后B对预后的判断可给予(jy)患者及其家属
5、心理准备心理准备第十三页，共三十九页。第三节第三节 康复评定康复评定(pngdng)的内容的内容 康复评定的内容包括主观资料、客观资料、功康复评定的内容包括主观资料、客观资料、功能评定和制订康复治疗计划四个部分。即目前普能评定和制订康复治疗计划四个部分。即目前普遍采用的遍采用的SOAP法法1.主观资料主观资料S：主要指患者详细的病史主要指患者详细的病史(bn sh)，包括患者，包括患者个人的主诉及其他的临床症状。个人的主诉及其他的临床症状。2.客观资料客观资料O：体格检查发现的客观体征和功能表现。体格检查发现的客观体征和功能表现。3.功能评定功能评定A：即评定，：即评定，对上述资料进行整理和分
6、析，并对上述资料进行整理和分析，并针对患者功能障碍问题作出客观的评价。针对患者功能障碍问题作出客观的评价。4.制订康复计划制订康复计划P：指计划，：指计划，拟定处理计划，包括有关的拟定处理计划，包括有关的进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。第十四页，共三十九页。一、主诉一、主诉 注意应以功能障碍表达出来。例如：右肩痛，右注意应以功能障碍表达出来。例如：右肩痛，右臂不能上举已有臂不能上举已有10天。天。二、现病史 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时间、原
7、因(yunyn)(yunyn)、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适应情况。应情况。第十五页，共三十九页。同时要注意：应了解患者的个人生活史、职业(zhy)、心理、社会生活史。这些资料需要注意从家属中或其他熟悉患者的人提供有关资料。要注意遵守医德，不要泄露、散布患者的个人情况。第十六页，共三十九页。举例：举例：一、主诉一、主诉 注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。左侧肢体活动不灵半年余。左侧肢体活动不灵半年余。二、现病史二、现病史 1.1.时间时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。2.2.原因 功能障碍是缘于先天性或是外伤引起、疾病后遗症
8、、心理精神(jngshn)(jngshn)刺激等还是原因不明？第十七页，共三十九页。3.3.目前的功能状态目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？何种症状？4.4.程度及影响程度及影响 （1 1）影单一障碍）影单一障碍(zhng i)(zhng i)还是复合障碍还是复合障碍(zhng i)(zhng i)？两种障碍？两种障碍(zhng i)(zhng i)之间有无相互影响？之间有无相互影响？（2 2）对日常生活的影响，影响程度如何？）对日常生活的影响
9、，影响程度如何？（3 3）对职业工作的影响？）对职业工作的影响？（4 4）对社会生活或学习能力的影响？（5 5）对社会生活的影响）对社会生活的影响第十八页，共三十九页。5.矫治及适应情况 有无康复治疗的经历，效果(xiogu)如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适应情况。第十九页，共三十九页。患者患者(hunzh)(hunzh)XXXXXXXX年年X X月月X日下午日下午4时，突感左侧肢体无时，突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，无大小便力、
10、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，无大小便失禁。急送当地医院，当时血压为失禁。急送当地医院，当时血压为200/120mmmHg，头部头部CT示：示：“基底节脑出血基底节脑出血”，经对症治疗一个月，经对症治疗一个月，主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治疗，未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高，扶拐可在室内短距离步行。扶拐可在室内短距离步行。第二十页，共三十九页。目前患者目前患者ADLADL大部分可自理，但左肩关节半脱位大部分可自理，但左肩关节半脱
11、位(tu wi)(tu wi)，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入院康复。院康复。患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史三、既往史 了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。的功能障碍是否影响
12、此次康复治疗计划的执行。第二十一页，共三十九页。四、家族史 注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病（高血压、血友病、精神疾患、某些内分泌疾病等）历史；注意配偶的健康情况（因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力）。五、个人生活、职业、心理、社会(shhu)生活史 这一部分为康复病历特有的内容。1.个人生活史 生活方式、居住条件 2.职业史 职业情况、职业性质、工作环境和条件等。第二十二页，共三十九页。3.3.心理史心理史 本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响(yngxing)(yn
13、gxing)；伤病后；伤病后的变化。的变化。4.4.社会生活史 家庭生活、婚姻状况、邻居和社区情况 既往史：高血压病史2020余年，未曾规律服药，无心脏余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有1 1个女儿和个女儿和1 1个儿子，其中女个儿子，其中女二有高血压病史，儿子身体健康。二有高血压病史，儿子身体健康。第二十三页，共三十九页。个人社会生活史：出生于湖北，未曾长期在外生活，无个人社会生活史：出生于湖北，未曾长期在外生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子
14、去世疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世2020年，目前居住在年，目前居住在湖北女儿家中，家庭湖北女儿家中，家庭成员关系和谐，经济状况成员关系和谐，经济状况(zhungkung)(zhungkung)一般。无特殊业余爱好，康一般。无特殊业余爱好，康复后准备去广州儿子那里安度晚年。复后准备去广州儿子那里安度晚年。职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，触史，10年前已退休在家。年前已退休在家。心理史：病前脾气急躁、倔强，病后稍有改善，但易激动。心理史：病前脾气急躁、倔强，病后稍有改善，但易激动。第二十四页，共三十九页。体格检查和功能评估
15、体格检查和功能评估辅助检查辅助检查问题小结和康复计划 某男性患者某男性患者(hunzh)(hunzh)，7171岁，已婚丧偶，因高血压突发又岁，已婚丧偶，因高血压突发又基底节出血而导致左侧肢体瘫痪，经临床保守治疗后病情稳基底节出血而导致左侧肢体瘫痪，经临床保守治疗后病情稳定来我院要求继续康复治疗。目前存在的问题：定来我院要求继续康复治疗。目前存在的问题：1.1.高血压 2.2.右基底节脑出血 3.MMSE 3.MMSE检查检查2828分分 4.左上下肢左上下肢BrunnstromBrunnstrom分级级级 第二十五页，共三十九页。5.5.肌张力高，上肢肩、肘、腕关节屈肌张力Ashworth分
16、级分级2 2级，手指屈肌张力级，手指屈肌张力2 2级，上肢伸肌张力0 0级；级；下肢下肢(xizh)(xizh)髋、膝、踝伸肌张力髋、膝、踝伸肌张力1级级+，屈肌张力，屈肌张力0 0级。6.ADL65 6.ADL65分，穿衣、进食、转移、上厕所大部分不能生活分，穿衣、进食、转移、上厕所大部分不能生活自理，步行不能。自理，步行不能。7.SDS 7.SDS检查检查4545分，SASSAS检查6565分，存在反应性焦虑症。分，存在反应性焦虑症。8.8.家住二楼，没有电梯；房间较小，房门轮椅通过困难。家住二楼，没有电梯；房间较小，房门轮椅通过困难。9.已退休，经济基本自立，有医保。已退休，经济基本自立
17、，有医保。第二十六页，共三十九页。入院康复诊断：脑出血（右基底节）恢复期 高血压病期 反应性焦虑症 左侧肢体瘫痪左侧肢体瘫痪左侧肢体瘫痪左侧肢体瘫痪 左侧深浅感觉障碍左侧深浅感觉障碍左侧深浅感觉障碍左侧深浅感觉障碍 左肩关节半脱位，左足下垂、内翻左肩关节半脱位，左足下垂、内翻左肩关节半脱位，左足下垂、内翻左肩关节半脱位，左足下垂、内翻 ADL ADL ADL ADL部分自理部分自理部分自理部分自理 日常生活能力下降或社会参与(cny)能力下 降 红色：残损或病损（impairment）；黄色：残疾或失能（disability）；蓝色：残障（handicap）。第二十七页，共三十九页。三、功能三
18、、功能(gngnng)评定评定（一）确定障碍(zhng i)情况 第二十八页，共三十九页。（一）功能（一）功能(gngnng)的四个方面的四个方面1.躯体功能评定：躯体功能评定：包括姿势反射与原始反射评定、关包括姿势反射与原始反射评定、关节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张力评节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张力评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、步态定、步态(b ti)分析、神经电生理评定、协调与平分析、神经电生理评定、协调与平衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器后功能衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器后功能评定、脊柱矫形器评定等
19、。评定、脊柱矫形器评定等。2.精神（心理）功能评定：精神（心理）功能评定：包括情绪评定、残疾后心包括情绪评定、残疾后心理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、智力测定、理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、智力测定、性格评定等。性格评定等。第二十九页，共三十九页。3.言语功能评定：言语功能评定：一般包括失语症评定、构音障碍评一般包括失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓定、言语发育迟缓(chhun)的评定、听力测定和发音功的评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。能的仪器评定等。4.社会功能评定：社会功能评定：一般
20、包括社会生活能力评定、生活质一般包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等。量评定、就业能力的医学评定等。第三十页，共三十九页。（二）障碍（二）障碍(zhng i)的三个层次的三个层次 通过对通过对损伤、活动受限损伤、活动受限和和参与限制参与限制三个层次全三个层次全面的评定，制订出个性化、整体性的康复治疗计划。面的评定，制订出个性化、整体性的康复治疗计划。1.损伤的评定：损伤的评定：包括人体形态、关节功能（活动度、包括人体形态、关节功能（活动度、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、运动功能的发育、运动控制（肌张力、反射运动功能的发育
21、、运动控制（肌张力、反射(fnsh)姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、感觉障姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、感觉障碍、循环和呼吸功能、认知功能、言语功能、情碍、循环和呼吸功能、认知功能、言语功能、情绪、行为评定等。绪、行为评定等。第三十一页，共三十九页。2.活动受限的评定：活动受限的评定：包括日常生活活动（衣、食、住、包括日常生活活动（衣、食、住、行、个人卫生）、生产性活动（工作、家务管理、学行、个人卫生）、生产性活动（工作、家务管理、学生学习、和发育期婴幼儿玩耍）、休闲、娱乐活动评生学习、和发育期婴幼儿玩耍）、休闲、娱乐活动评定等。定等。3.参与限制：参与限制：包括居住环境、社区包括居
22、住环境、社区(sh q)环境、社会人文环境、社会人文环境、生活质量评定等。环境、生活质量评定等。第三十二页，共三十九页。第四节：康复评定第四节：康复评定(pngdng)的实施的实施1、熟悉康复评定的场所2、熟悉康复评定的时期(shq)3、了解康复评定的流程4、熟悉康复评定的描述5、熟悉康复评定记录6、熟悉康复评定注意事项第三十三页，共三十九页。四、制订四、制订(zhdng)康复治疗计划康复治疗计划 康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员下达康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员下达的详细的有关治疗的指令性医疗文件，拟定完善、的详细的有关治疗的指令性医疗文件，拟定完善、详细、明确的康复治疗计划对于有
23、效地利用各种详细、明确的康复治疗计划对于有效地利用各种治疗是十分治疗是十分(shfn)重要的。重要的。反之，如何根据需要，尽可能详细地制订康反之，如何根据需要，尽可能详细地制订康复计划、写出康复治疗方案处方是测试康复医师复计划、写出康复治疗方案处方是测试康复医师能力的一项重要内容。能力的一项重要内容。第三十四页，共三十九页。（一）康复治疗（一）康复治疗(zhlio)计划及其内容计划及其内容 一个完整的康复治疗计划应包括：一个完整的康复治疗计划应包括：诊断、主诊断、主要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部位、要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部位、方法、时间、频度）方法、时间、频度）和治疗过程
24、中的和治疗过程中的注意事项注意事项等。等。康复治疗计划应根据康复目标的完成情况进行动康复治疗计划应根据康复目标的完成情况进行动态的变化态的变化(binhu)。在治疗过程中可产生和确定新的目。在治疗过程中可产生和确定新的目标，也可删除一些无关紧要和不可能实现的目标。标，也可删除一些无关紧要和不可能实现的目标。具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，也可以由康复协作组交流后共同制订。也可以由康复协作组交流后共同制订。第三十五页，共三十九页。（二）康复治疗（二）康复治疗(zhlio)计划的制订方法计划的制订方法1.设定康复目标：由于患者的年龄、职业、文
25、化背景、家设定康复目标：由于患者的年龄、职业、文化背景、家庭经济状况不同，其康复欲望和要求也不同，因此，应庭经济状况不同，其康复欲望和要求也不同，因此，应根据患者的具体情况制订个性化的康复目标。根据患者的具体情况制订个性化的康复目标。一个将要实施的康复目标应包括：一个将要实施的康复目标应包括：有可测量的结果；有可测量的结果；可用具体的方法进行检查；可用具体的方法进行检查；希望实现这一目标的时间。希望实现这一目标的时间。康复目标：康复目标：包括长期（远期）目标和短期（近期）目标。包括长期（远期）目标和短期（近期）目标。长期目标长期目标是在康复治疗是在康复治疗(zhlio)结束或出院时所期望的功结
26、束或出院时所期望的功能水平。能水平。短期目标短期目标是实现长期目标的基础和具体步骤，是实现长是实现长期目标的基础和具体步骤，是实现长期目标过程中的一个又一个的阶段性目标。期目标过程中的一个又一个的阶段性目标。第三十六页，共三十九页。2.写出康复治疗方案处方写出康复治疗方案处方 内容包括：内容包括：患者的一般情况患者的一般情况（如姓名、性别、年龄、住院号等）；（如姓名、性别、年龄、住院号等）；疾病诊断和残疾状态疾病诊断和残疾状态(zhungti)；病历和康复评定摘要病历和康复评定摘要（含体检和目前主要存在的问题）；（含体检和目前主要存在的问题）；预期的康复目标；预期的康复目标；治疗措施治疗措施（
27、包括治疗种类或方法、治疗部位、时间、频度和所用的设备（包括治疗种类或方法、治疗部位、时间、频度和所用的设备或用品用具等）；或用品用具等）；注意事项注意事项（包括禁忌症或妨碍治疗的其他问题、治疗安全问题等）；包括禁忌症或妨碍治疗的其他问题、治疗安全问题等）；医师或治疗师签名和日期。医师或治疗师签名和日期。第三十七页，共三十九页。感谢您的聆听(ln tn)(ln tn)！Thanks for your attention!感谢您的聆听(ln tn)！Thanks for your attention!第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结康复评定的内容。2.客观资料O：体格检查发现的客观体征和功能表现。注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。（1）影单一障碍还是复合障碍。（2）对日常生活的影响，影响程度如何。注意配偶的健康情况(qngkung)（因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力）。日常生活能力下降或社会参与能力下。具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，也可以由康复协作组交流后共同制订。病历和康复评定摘要（含体检和目前主要存在的问题）。感谢您的聆听第三十九页，共三十九页。