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1、急性急性(jxng)(jxng)等容量血液稀释等容量血液稀释玉林市第一人民玉林市第一人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医医院麻醉科院麻醉科 梁勇升梁勇升第一页，共三十四页。急性等容量(rngling)血液稀释（acute normovol-aemic haemodilution,ANH）:在麻醉(mzu)后、手术主要出血步骤开始前进行采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，使血液稀释，同时又得到相当数量的自体血。在手术中需要时再将采得的自体血回输,以达到不输或少输异体血的目的。第二页，共三十四页。ANH的分类(fn li)急性有限度的等容血液稀释（acute limited n
2、or-movolaemic haemodilution）:Hct稀释至28%左右急性极度等容血液稀释（acute extreme normov-olaemic haemodilution）：Hct稀释至20%左右扩大(kud)性急性等容血液稀释（augmented acute no-rmovolaemic haemodilution）:用具有携氧能力的红细胞代用品作为稀释液第三页，共三十四页。ANH的分类(fn li)也有根据HCT被稀释(xsh)的值将其分为 轻度ANH：HCT30%）中度ANH：20%HCT30%重度ANH：HCT20%第四页，共三十四页。ANH对重要脏器(zn q)功能的
3、影响脑ANH脑血流，血粘度，微循环改善实验表明 Hct=30%时脑组织灌注最佳 保持血液(xuy)二氧化碳张力正常脑血管自动调节功能使脑血流基本不变，或仅略有 ANH时脑的氧供首先得到满足，即使Hb稀释至50g/L，也未测出大脑氧耗的改变 第五页，共三十四页。ANH对生理功能的影响(yngxing)对重要对重要(zhngyo)脏器功能的影响脏器功能的影响对组织对组织(zzh)氧代谢的影响氧代谢的影响对凝血功能的影响对凝血功能的影响对血管与组织间液平衡的影响对血管与组织间液平衡的影响第六页，共三十四页。ANH对重要(zhngyo)脏器功能的影响ANH被用于治疗急性(jxng)脑梗塞等缺血性脑血管
4、病颈动脉狭窄的病人，也可施行限制性ANH颅内病变的病人实施ANH须慎重：脑血流颅内压心脏 Hct20%：心肌内外层血流比无影响 Hct10%：左心室内外层血流比显著心肌缺血 心脏病人(尤其冠脉狭窄及老年患者)施行ANH需谨慎。第七页，共三十四页。肝肾 ANH血液(xuy)粘稠度、血容量微循环改善肝肾最大发挥其代偿作用 轻至中度ANH肾脏组织氧合及血流灌注基本不变 重度ANH肾血流ANH对重要脏器功能(gngnng)的影响第八页，共三十四页。ANH对组织氧代谢(dixi)的影响成人静息时：获氧约1000ml/min，耗氧250ml/min氧摄取主要来源：外界环境氧的供给 呼吸、血液、血液循环提供
5、组织的供氧量 CO动脉血氧饱和度SaO2Hb 组织的耗氧量（动脉血氧含量静脉血氧含量）组织血流量氧供需平衡依赖于：1.机体氧储备：极少，仅1.5L 2.机体对贫血的代偿(di chn)氧供氧耗避免组织细胞缺氧第九页，共三十四页。ANH对组织(zzh)氧代谢的影响ANH的代偿机制：1.增加(zngji)心排血量和心指数：当Hct降至20%25%时，CO可增加(zngji)16%50%原因：血液稀释血粘度总外周阻力后负荷心搏 血粘度静脉回流前负荷心搏 贫血心率心搏出量2.血粘度微循环改善各组织间灌注更均匀一致改善氧合。3.ANH氧解离曲线右移组织氧摄取率第十页，共三十四页。ANH对机体(jt)氧代
6、谢的影响 血液稀释Hb血氧含量Hct20%，Hb70g/L：组织供氧不变Hb5070g/L：氧供，氧摄取率混合静脉氧张力(zhngl)，氧饱和度HR，ST-T改变有文献推荐：麻醉后的健康患者可以在Hb降到60g/L再输血，在此限度内患者循环稳定，没有缺氧现象ANH的安全界限:Hb60g/L或HCT0.20第十一页，共三十四页。ANH对凝血功能(gngnng)的影响血液稀释血小板，凝血因子胶体(jio t)液可粘附在血小板表面粘附与凝集血小板功能 右旋糖酐羟乙基淀粉 影响为暂时性：用量1500ml/d 对凝血、纤溶系统无影响.新一代改良明胶液（血定安、海脉素）：无抗栓作用，对凝血功能影响很小，用
7、量可达510L/d第十二页，共三十四页。ANH对凝血功能(gngnng)的影响一般认为：Plt50109/L 其他凝血因子不低于正常水平的20%30%，血浆纤维蛋白原（Fib）0.75g/L 即能满足凝血的需要 轻中度血液稀释(xsh)：不会造成凝血功能障碍 对血栓防治起积极作用 重度血液稀释：凝血功能障碍稀释性凝血病第十三页，共三十四页。ANH对血管和组织间液平衡(pnghng)的影响血液稀释血浆白蛋白机体代偿性补充白蛋白：1.肝脏加速白蛋白合成，减缓其分解 2.从血管内、外蛋白贮备(zhbi)中补充轻中度ANH：跨毛细血管胶体渗透压梯度变化不大重度ANH：血浆蛋白浓度进一步组织间质渗透压不
8、平衡组织水肿 第十四页，共三十四页。麻醉麻醉(mzu)对对ANH的影响的影响麻醉方式麻醉方式心率，氧供不变，氧耗，氧摄取原因：清醒状态时ANH时代偿更完全硬膜外麻醉硬膜外麻醉GA体温、意识丧失、肌肉松弛氧耗全麻药抑制心血管代偿不完全GA时HR与PCO2、麻醉深度、手术刺激相关 全麻ANH时HR警惕低血容量全身麻醉全身麻醉第十五页，共三十四页。麻醉(mzu)对ANH的影响通气氧浓度高浓度吸氧（氧浓度50%）PaO 2血中物理溶解氧部分抵消因Hb下降所致的氧含量PaO 2 氧弥散入组织 高氧通气下，约15%的氧供以及50%的氧耗由血浆溶解氧提供。高氧通气还可部分逆转(nzhun)ANH所带来的心搏
9、的变化。全麻时使用N 2 OFiO 2 物理溶解氧第十六页，共三十四页。麻醉对ANH的影响全麻(qun m)药物药物对循环的抑制作用可能削弱ANH的代偿 异氟醚：极度ANH时心肌抑制不能完全代偿血压，氧供。ANH某些药物作用时间(shjin)Xue Fs等人研究发现，ANH组万可松所介导的肌肉阻滞作用明显对照组，且剂量、峰值、作用时间、恢复指数差异均有显著性，当Hct20%时更为敏感。第十七页，共三十四页。ANH的适应(shyng)证1、预计手术出血800ml；2、稀有血型或配血困难者；3、因宗教信仰而拒绝(jju)异体输血者；4、红细胞增多症，包括真性红细胞增多症和慢性缺氧造成的红细胞增多。
10、第十八页，共三十四页。ANH的禁忌证1、贫血：HCT30%者。2、低蛋白血症：血浆白蛋白25g/L，可能发生急性肺水肿。3、凝血功能障碍。4、老年(lonin)或小儿：70岁为相对禁忌，可能会发生重要器官缺血性损害；小儿血容量少，不宜稀释。5、高颅内压：脑水肿风险。6、重要脏器功能不全：心梗、肺动脉高压、呼吸功能不全、肾功能不全等。第十九页，共三十四页。围术期ANH患者(hunzh)的选择标准1、估计失血量800ml2、术前Hb120g/L(在正常容量(rngling)条件下)3、ECG正常(无ST段抬高/降低)，心肌功能正常（无心肌缺血表现，无心绞痛、心功能障碍，射血分数50%）4、无限制性
11、/阻塞性肺部疾患（术前胸片、肺功能等检查正常）5、无肝肾脏疾病（血肌酐正常，无肾功能障碍表现；白蛋白正常、凝血功能正常）6、无未经治疗的高血压（收缩压160mmHg,舒张压100mmHg）7、无凝血异常（凝血功能正常，血小板150109/L,无凝血缺陷病）8、无感染（无发热、无白细胞数增多/减少）第二十页，共三十四页。ANH的实施方法(fngf)采血前准备签署ANH治疗同意书监测项目 生命体征：心率、血压、呼吸(hx)、血氧饱和度、氧分压、尿量等 血常规：Hb、HCT 建议：中心静脉压第二十一页，共三十四页。ANH的实施方法(fngf)如何采血采血时机：麻醉诱导后 手术主要出血步骤开始前采血途
12、径:动脉(dngmi)（多用桡动脉(dngmi)）中心静脉 周围大静脉(不推荐)经另一静脉通道输入稀释液纯氧吸入以保证充分氧合第二十二页，共三十四页。ANH的实施(shsh)方法稀释液的选择 晶体液：生理盐水、林格氏液等 胶体液：羟乙基淀粉(dinfn)、706代血浆、右旋糖酐、海脉素、血定安等 晶：胶=2:1（1:1）稀释液：采血量=2:1第二十三页，共三十四页。ANH的实施(shsh)方法采血量1、估算(sun)法：成人采血500mlHCT4%2、按体重计算:1520ml/kg3、按公式计算：可抽血量=CV(HCT1HCT2)/HCT CV循环血量（ml/kg）：男75，女65，新生儿85
13、 HCT1稀释前红细胞压积 HCT2稀释后红细胞压积 HCT=(HCT1+HCT2)/2 HCT2为目标HCT：一般定为0.250.3第二十四页，共三十四页。ANH的实施(shsh)方法采血量例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望(qwng)稀释到HCT2=30%,采血量为：1.按HCT下降10%计算=500ml（10%/4%）=1250ml 2.按体重计算=70Kg（1520）ml/Kg=10501400ml 3.按公式计算=7075（4030）/35=1500ml第二十五页，共三十四页。ANH的实施方法(fngf)血液保存预计6h内可回输完毕：室温下（22）保存预计6h内不能回输：送输
14、血(sh xu)科专用储血箱保存第二十六页，共三十四页。ANH的实施(shsh)方法血液回输1、回输时机：可参照卫生部输注异体红细胞指征HCT21%或Hb70g/L；术中出血(ch xi)不多则在手术止血后回输。2、回输前需按异体血输注常规仔细核对！3、回输顺序:与采集时间相反，后采的先输，先采的后输。第二十七页，共三十四页。ANH的临床(ln chun)评价大量研究证明了ANH的安全性及有效性ANH在全世界范围被广泛应用于各类外科手术在美国ANH被用作全髋置换手术的标准质量方案ANH常与其它血液(xuy)保护技术联合应用于各类外科手术：控制性降压 术前自体血储存 术中回收自体血 改进手术操作
15、技术减少出血 第二十八页，共三十四页。ANH的临床(ln chun)评价优势：减少围术期血液成分丢失 改善微循环及重要器官的灌注 提供一定量的新鲜血小板及凝血因子 术中失血为经液体(yt)稀释后的“贫血之血”在同样出血的情况下，最大限度减少红细胞损失 红细胞、血小板、凝血因子都得到保护 可节约同种血15%40%，真正意义上达到不输和少输异体血的目的第二十九页，共三十四页。ANH的临床(ln chun)评价ANH的临床价值 1.节约库存血；2.提高输血安全性，无错输血型之虑，避免血源性疾病及异体输血所引起的感染、免疫抑制等并发症；3.适用于因宗教信仰等原因不愿输异体血者或稀有(xyu)血型者；4
16、.减轻患者经济负担；第三十页，共三十四页。ANH的临床(ln chun)评价副作用：1.放血过多过快：BP、头晕(tu yn)、晕厥、低血容量性休克 2.输入稀释液过多过快(尤其含钠的胶体液)：心脏负荷右心衰、急性肺水肿 3.放血与输液不同步：脑缺血、心肌缺血等 4.低蛋白血症 5.血浆胶体渗透压改变：脑水肿、肺水肿 6.过敏反应:低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等稀释液的致敏可能 7.采血和回输过程中有血液污染的可能第三十一页，共三十四页。ANH的临床(ln chun)评价临床有效性及安全性仍存在争议ANH可减少输血率和输血量，但不减少出血量在出血量较大时仍不能取代输异体血花费一定人力、物力、财力，效益(xioy)/价格不高不提倡在外科手术中常规应用ANH第三十二页，共三十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)大家！第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结急性等容量血液稀释。中度ANH：20%HCT30%。1.增加心排血量和心指数：当Hct降至20%25%时，CO可增加16%50%。Hct20%，Hb70g/L：组织供氧不变。影响为暂时性：用量1500ml/d 对凝血、纤溶系统无影响.。白蛋白正常(zhngchng)、凝血功能正常(zhngchng)）。6、无未经治疗的高血压（收缩压160mmHg,舒张压100mmHg）。谢谢大家第三十四页，共三十四页。