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1、痛苦中最高尚的、最强烈的和最个人的乃是爱情的痛苦。恩格斯我们对这种奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能减轻痛苦的程度。狄更斯许多的苦痛是你自择的。纪伯伦一切痛苦能够毁灭人，然而受苦的人也能把痛苦消灭！拜伦最大的痛苦是不能向别人诉说的痛苦。马金时间会平息最大的痛苦。凯利幻想出来的痛苦一样可以伤人。海涅不论处境如何，女人的痛苦总比男人多，而且程度上也更深。巴尔扎克第1页/共50页第2页/共50页内容提要q 癌症疼痛概述癌症疼痛概述q 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则q 药物治疗是癌痛治疗的主要手段药物治疗是癌痛治疗的主要手段q “三阶梯外三阶梯外”疗法疗法第3页/共
2、50页内容提要q 癌症疼痛概述癌症疼痛概述q 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则q 药物治疗是癌痛治疗的主要手段药物治疗是癌痛治疗的主要手段q “三阶梯外三阶梯外”疗法疗法第4页/共50页 什么是癌痛?是肿瘤引起的一种与实质上或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验n短暂或长时的，或轻或重n影响或累及一个或多个器官、系统n每个病人的疼痛是独特的第5页/共50页 癌症疼痛及控制现状癌痛：一个沉重的话题癌痛：一个沉重的话题第6页/共50页癌痛的现状癌痛的现状q 全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者1000余万，余万，死亡死亡600多万多万q 每年至少
3、有每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨 -新诊断癌症患者约新诊断癌症患者约25%出现疼痛出现疼痛 -接受治疗的接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛 -70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛具有难以忍受的剧烈疼痛第7页/共50页 “让肿瘤病人不痛”到2000年在全世界范围内实现 (WHO-20世纪80年代)第8页/共50页影响癌痛控制的主要障碍影响癌痛控制的主要障碍v医务工作者观念不正确，疼痛重视不够医务工作者观念不正确，疼痛重视不够v患者及家属教育不普及患者及家属教育不普
4、及v医药管理部门政策落实不到位，管理不合理医药管理部门政策落实不到位，管理不合理第9页/共50页q不重视癌痛治疗不重视癌痛治疗q癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法q镇痛药物和辅助药物知识匮乏镇痛药物和辅助药物知识匮乏影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素 -医务人员医务人员第10页/共50页q选择药物不合理选择药物不合理q对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足q用药时机及制定方案盲目用药时机及制定方案盲目q不熟悉政策，过度担心滥用不熟悉政策，过度担心滥用q误认为非阿片类药物更安全误认为非阿片类药物更安全q不够重视非阿片类药物的不
5、良反应不够重视非阿片类药物的不良反应q误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者q误认为度冷丁是首选强效镇痛药误认为度冷丁是首选强效镇痛药q过度恐惧阿片过度恐惧阿片“成瘾成瘾”、呼吸抑制、呼吸抑制镇痛药物、辅助药物知识匮乏镇痛药物、辅助药物知识匮乏第11页/共50页 对患者疼痛漠视的医生是缺乏良好医德的医生不能驾驭癌痛治疗的医生是不称职的医生第12页/共50页q 缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识q 担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心阿片类药物成瘾、不良反应等q 担心诉说疼痛分散医生抗癌治疗注意力担心诉说疼痛分散医生抗癌治疗注意力q 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治
6、疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗q 不愿意告诉医生止痛治疗无效不愿意告诉医生止痛治疗无效q 认为疼痛需要忍受认为疼痛需要忍受影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素 患者及家属患者及家属第13页/共50页q 品种不全，不能充分满足临床需要品种不全，不能充分满足临床需要q 患者获取阿片类药物困难患者获取阿片类药物困难q 费用高，难以承受长期治疗费用高，难以承受长期治疗q 部分镇痛药未列入基本保险用药部分镇痛药未列入基本保险用药q 过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物合理使用过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物合理使用影响癌痛治疗的因素影响癌痛治疗的因素 药品供应及管理药品供应及管理第14页/共5
7、0页 癌症病人为什么会痛？癌症病人为什么会痛？p 肿瘤直接压迫、刺激神经肿瘤直接压迫、刺激神经p 肿瘤骨骼转移肿瘤骨骼转移p 肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激p 肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛 p 手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛 p 心理因素心理因素 癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性癌症类型、疾病程度或阶段、病人的耐受性第15页/共50页疼痛评估的方法疼痛评估的方法q 数字分级法（数字分级法（NRS）q 简易主诉分级法（简易主诉分级法（VRS）q
8、 目测模拟画线法（目测模拟画线法（VAS）q 脸谱法（脸谱法（Wong Baker脸）脸）-7岁以下儿童或认知障碍成年人适用岁以下儿童或认知障碍成年人适用第16页/共50页性性 质质程程 度度第17页/共50页内容提要q 癌症疼痛概述癌症疼痛概述q 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则q 药物治疗是癌痛治疗的主要手段药物治疗是癌痛治疗的主要手段q “三阶梯外三阶梯外”疗法疗法第18页/共50页癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则q 按阶梯给药按阶梯给药q 口服给药口服给药q 按时给药按时给药q 个体化给药个体化给药q
9、 注意具体细节注意具体细节第19页/共50页按阶梯给药按阶梯给药(by the ladder)芬太尼吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南羟可酮NSAIDs辅助性药物可待因曲马多NSAIDs辅助性镇痛药Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.Cancer Pain Relief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林乙酰氨基酚NSAIDs辅助性药物第20页/共50页口服口服/无创给药无创给药(by mouth)p 尽量采用无创伤的给药途径p 口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的给药途径p 舌下给药常用于爆发痛的处理第21页/共50页按时给药按时给药(by the clock)
10、p 按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要 求用药时才给予(PRN)p 即释制剂，血药浓度可有效止痛3-5小时p 缓释制剂，血药浓度可有效止痛6-12小时p 控释制剂，血药浓度可有效止痛12-72小时第22页/共50页个体化给药个体化给药(for the individual)p 阿片类药物个体敏感度差异很大，故没有标准剂量p 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量p 能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量 就是理想的剂量第23页/共50页注意具体细节注意具体细节(attention to detail)p NSAIDs应注意胃肠道刺激作用p 非阿片类止痛药止痛作用有极限(天花板效
11、应)p 阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的镇痛作用 外还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕 吐等药理作用，这些作用对癌痛的病人都是毒副作 用，应注意调至合适的治疗剂量第24页/共50页内容提要q 癌症疼痛概述癌症疼痛概述q 癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则q 药物治疗是癌痛治疗的主要手段药物治疗是癌痛治疗的主要手段q “三阶梯外三阶梯外”疗法疗法第25页/共50页药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法控制疼痛的标准：控制疼痛的标准：3-3标准标准q 疼痛强度疼痛强度3或达到或达到0（NRS）q 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数
12、3q 24h内需要解救药物次数内需要解救药物次数3q 阿片剂量滴定时间最好在阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成天完成第26页/共50页止痛药物的分类止痛药物的分类非阿片类（非甾体类）非阿片类（非甾体类）非阿片类（非甾体类）非阿片类（非甾体类）NSAIDNSAIDSS-作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素+白三烯白三烯白三烯白三烯NSAIDNSAIDNSAIDNS
13、AIDS SS S阿片类药物阿片类药物 -作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质物质 释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果第27页/共50页阿片类药物分类阿片类药物分类q临床分类：强阿片药物、弱阿片药物临床分类：强阿片药物、弱阿片药物q按对受体的作用分类：按对受体的作用分类：-激动剂：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因 -部分激动剂：部分激动剂：丁丙诺菲丁丙诺菲 -拮抗剂：拮抗剂：纳络酮纳络酮第28页/共50页阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定-1
14、-1（口服口服）q 即释吗啡滴定方案即释吗啡滴定方案 -第一天：第一天：固定量固定量 =吗啡即释片吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量 =吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h -第二天：总固定量第二天：总固定量 =前日总固定量前日总固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量解救量 =当日总固定量的当日总固定量的10%10%-依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量缓释吗啡，改用等效量缓释吗啡第29页/共50页q 缓释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案 -
15、第一天：第一天：固定量固定量 =吗啡缓释片吗啡缓释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量 =吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h -第二天：总固定量第二天：总固定量 =前日总固定量前日总固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量解救量 =当日总固定量的当日总固定量的10%10%-依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量缓释吗啡，改用等效量缓释吗啡阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定-2-2（口服口服）第30页/共50页即释吗啡片与缓释吗啡
16、即释吗啡片每即释吗啡片每日总量（日总量（2424小小时）时）缓释吗啡片缓释吗啡片每日总量每日总量（2424小时）小时）分分4-64-6次服用次服用分分2 2次服用次服用第31页/共50页吗啡可以用到多大剂量？吗啡可以用到多大剂量？p目前国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导p由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg/d、美施康定可在10-3600mg/dp剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标第32页/共50页辅助药物的使用辅助药物的使用q辅助镇痛作用，适用于任一阶梯辅助镇痛作用，适用于任一阶梯q减少阿片类镇痛药的用量及副作用减少阿片类镇痛药的用量及副作用q改
17、善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状q显效多缓慢（除皮质醇类外）显效多缓慢（除皮质醇类外）q缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准第33页/共50页辅助药物类型辅助药物类型q 皮质类固醇：皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿q 抗癫痫药：抗癫痫药：神经病理性疼痛有效神经病理性疼痛有效q 抗抑郁药：抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠q NMDANMDA受体拮抗剂：受体拮抗剂：提高吗啡疗效提高吗啡疗效q 抗痉挛药：抗痉挛药：神经病理性疼痛有效神经病理性疼痛有效q 肌肉松弛剂：肌肉松弛剂：疼痛性肌
18、肉痉挛、阵挛性疼痛有效疼痛性肌肉痉挛、阵挛性疼痛有效第34页/共50页特殊类型癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗q骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗-放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类辅助性药、放射核素、固定术、化疗等辅助性药、放射核素、固定术、化疗等q 神经病理性疼痛：难治性疼痛神经病理性疼痛：难治性疼痛 -临床特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、触摸痛、临床特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 -除阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊撅药、除
19、阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊撅药、局部麻醉剂、糖皮质激素等局部麻醉剂、糖皮质激素等q 突发性疼痛突发性疼痛 -按时给药的同时，备用速效或短效止痛药按时给药的同时，备用速效或短效止痛药第35页/共50页阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应q常见于用药初期或过量用药时常见于用药初期或过量用药时q不良反应发生及严重程度个体差异大不良反应发生及严重程度个体差异大q积极预防性治疗可减轻或避免不良反应积极预防性治疗可减轻或避免不良反应q预防不良反应是止痛药物治疗计划的预防不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分重要组成部分第36页/共50页内容提要q 癌症疼痛概述癌症疼痛概述q 癌痛治
20、疗的基本原则癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则q 药物治疗是癌痛治疗的主要手段药物治疗是癌痛治疗的主要手段q “三阶梯外三阶梯外”疗法疗法第37页/共50页椎管内给药椎管内给药pp硬膜外腔注药硬膜外腔注药 适用四肢和躯干部位的疼痛治疗。第38页/共50页椎管内给药椎管内给药pp骶管骶管腔注药腔注药 适用于会阴部和肛门及骶尾部疼痛。第39页/共50页椎管内给药椎管内给药pp蛛网膜下腔注药蛛网膜下腔注药 适于四肢和躯干部位，效果确切。1/300 口服吗啡 单次 连续药泵第40页/共50页神经阻滞神经阻滞(断断)技术技术p 药物阻滞药物阻滞麻醉麻醉p 药物阻断药物阻断破坏破坏p 物
21、理消融物理消融破坏破坏第41页/共50页 神经干、根阻断神经干、根阻断 局限性疼痛或转移性疼痛，如躯干、胸壁局部肿瘤转移痛，如脊神经根注药适用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的转移灶痛第42页/共50页 神经丛阻断神经丛阻断 当肿瘤侵犯神经丛区域或神经丛本身时而产生疼痛的病人第43页/共50页心理治疗心理治疗 晚期癌痛病人表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。常用的方法：p 支持性心理治疗支持性心理治疗p 生物反馈疗法生物反馈疗法p 行为疗法行为疗法第44页/共50页P P P PA A A AI I I IN N N NEmotionsEmotionsEmotionsEmotionsPhysic
22、alPhysicalPhysicalPhysicalFamily/CultureFamily/CultureFamily/CultureFamily/CultureSpiritualitySpiritualitySpiritualitySpirituality第45页/共50页多多 模模 式式 癌癌 痛痛 治治 疗疗 药物与其它手段结合药物与其它手段结合 咨询咨询 护理护理 社会、心理、宗教服务社会、心理、宗教服务 神经阻滞神经阻滞 手术、放疗、情感支持、临终关怀手术、放疗、情感支持、临终关怀 第46页/共50页生如夏花之绚烂生如夏花之绚烂死如秋叶之静美死如秋叶之静美第47页/共50页第48页/共50页第49页/共50页感谢您的观看！第50页/共50页