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1、宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)(zhnlin)病例分享病例分享吉林大学吉林大学(j ln d xu)(j ln d xu)第一医院第一医院妇产科妇产科 周莉周莉第一页，共三十六页。宫腔粘连又称Asherman综合征，是由于子宫内膜基底层损伤致宫腔部分或完全(wnqun)闭塞，导致患者月经改变及不孕等。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)第二页，共三十六页。一、任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连,既往(j wn)认为宫腔粘连一定与宫腔操作有关：与妊娠有关：常见于人工流产术或自然流产后清宫术以及产后出血刮宫术，约占90；另有报道自然流产钳刮46周宫腔镜检查19有不同程度的宫腔粘连，产后刮宫
2、引起的宫腔粘连危险率高达25非妊娠引起的宫腔粘连：子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术，诊断性刮宫术等，约占10。二、没有宫腔操作史的非子宫内膜结核患者也占据相当比率宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)的病因的病因第三页，共三十六页。各种原因导致的继发各种原因导致的继发宫内感染宫内感染是造成是造成(zo chn)宫腔粘连综合征的主要原因宫腔粘连综合征的主要原因第四页，共三十六页。一、月经异常：如月经过少或闭经取决于宫腔粘连的范围(fnwi)，中度或重度宫腔粘连患者75可出现无月经或月经过少；二、腹痛或痛经三、不孕、流产 主要表现为不孕或习惯性流产,据统计，宫腔粘连症的患者中约50有继发性不孕或习惯性流产的
3、病史另有报道在不孕症患者中，宫腔粘连的检出率为20。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)的临床表现的临床表现第五页，共三十六页。诊断诊断(zhndun)方法方法病史：宫腔操作史症状：月经变化辅助检查(jinch)：超声：HSG：宫腔镜：所有宫腔病变诊断的金标准第六页，共三十六页。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)(zhnlin)的诊断方法的诊断方法超声超声第七页，共三十六页。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)(zhnlin)的诊断方法的诊断方法造影造影第八页，共三十六页。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)(zhnlin)的诊断方法的诊断方法宫腔镜宫腔镜第九页，共三十六页。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)
4、的分类和分型的分类和分型p根据粘连的部位(bwi)分类周围型粘连：宫腔偏小，两侧壁内聚，严重的狭小呈桶状，甚至宫角闭锁，输卵管口不能窥见。中央型粘连：前后壁见粘连带，似中隔，柱状或束带状，见左右两个腔或前后两腔混合性：即中央型加上周围型粘连。第十页，共三十六页。宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)的类型的类型中央(zhngyng)型周围(zhuwi)型混合型第十一页，共三十六页。欧洲(u zhu)妇科内镜协会ESGE分类 I度：宫腔内多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；II度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见III度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；度：结
5、缔组织(jid-zzh)状粘连致大部宫腔及双侧宫角闭锁度：结缔组织状粘连致全部宫腔封闭宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)分度分度第十二页，共三十六页。IUA诊断诊断(zhndun)标准标准粘连评分粘连评分0124粘连范围粘连范围1/31/3-2/32/3粘连类型粘连类型薄膜状中间状态致密月经变化月经变化正常稀少闭经轻度轻度轻度轻度(qn d)(qn d)：1 14 4 中度：中度：中度：中度：5 58 8 重度：重度：重度：重度：9 91212第十三页，共三十六页。宫腔镜宫腔镜IUA分离术分离术(TCRA)是治疗是治疗IUA的标准术式的标准术式中重度中重度IUA预后差，术后给予药物预后差，术后给
6、予药物(yow)等辅助治疗后，复发率仍等辅助治疗后，复发率仍高达高达48一一625 治疗重点l 手术方法分离粘连l 术后多种方法预防粘连复发宫腔粘连宫腔粘连(zhnlin)的治疗的治疗第十四页，共三十六页。手手手手术术术术分分分分离离离离术术术术后后后后处处处处理理理理宫腔镜分离宫腔镜分离(fnl)、电切电切预防粘连（预防粘连（IUD、气囊）、气囊）促内膜增生（人工周期促内膜增生（人工周期(zhuq)）抗炎治疗抗炎治疗第十五页，共三十六页。宫腔粘连病例宫腔粘连病例(bngl)(bngl)分享分享第十六页，共三十六页。病例病例(bngl)简介简介诊治时间：2013年8月至2014年5月病例提交人
7、：周莉工作单位：吉林大学第一医院所属(sush)科室：普通妇二科第十七页，共三十六页。患者患者(hunzh)信息信息姓名：李某年龄：26性别：女所在地：吉林长春市农安县职业(zhy):职员第十八页，共三十六页。病情病情(bngqng)介绍介绍 因“人流术后6个月，无月经来潮”于2013年8月10日入院。病史：平素月经周期规律(gul)；末次月经：2012年12月15日左右；6个月前发现早期妊娠，因无生育要求，在某医院进行无痛人流手术，人流术后至今无月经来潮。患者月经正常时有月经前胸部胀痛，停经期间仍有周期性胸部胀痛 初潮13岁，未婚有性生活，G1P0A1第十九页，共三十六页。体格检查体格检查一
8、般(ybn)状况好，第二性征发育正常妇科检查：外阴发育正常 阴道通畅，粘膜润软 宫颈光滑 子宫前位，正常大小，活动度好，无压痛 双附件区未触及异常第二十页，共三十六页。辅助辅助(fzh)检查检查妇科彩超：子宫前位，子宫体大小42mm29mm，形态正常(zhngchng)，被膜光滑，肌壁回声均匀，宫腔线不清晰，内膜厚4mm。双卵巢大小及回声正常(zhngchng)。子宫后方积液深14mm。性激素六项测定未见明显内分泌异常阴道镜检查、TCT、HPV-hc2均未见异常第二十一页，共三十六页。诊诊 断断临床(ln chun)诊断：继发性闭经（宫腔粘连？）治疗原则：宫腔镜检查第二十二页，共三十六页。治疗
9、治疗(zhlio)经过经过手术情况：于2013年8月12日行超声监视下宫腔镜检查术，术中见：宫腔中段呈环状缩窄，内膜少，右侧宫角膜样粘连，双侧宫角及输卵管开口可见。术中诊断：宫腔粘连（混合型，III度），行宫腔镜下宫腔粘连分离术。后续治疗(zhlio)：术后宫腔内置入14F尿管一枚（水囊8ml），并于术后48小时取出；术后给予芬吗通2/10药物治疗(zhlio)6个周期。第二十三页，共三十六页。治疗治疗(zhlio)经过经过给药方案：1、第一周期至第三周期每日口服芬吗通2/10一片，同时阴道上芬吗通雌激素片2片。2、第三周期至第六周期每日口服芬吗通2/10一片，并根据月经恢复情况决定(judn
10、g)是否阴道给药。第二十四页，共三十六页。随随 访访第一周期结束后有月经来潮，但经量较少，术后一个月再次(zi c)给予宫腔镜检查术（宫腔粘连分离术）。第二十五页，共三十六页。随随 访访 第三周期月经量逐渐增多，但是只相当于平素经量一半，复查(fch)超声提示宫腔底部少许粘连带。复查(fch)宫腔镜见宫底少许粘连带，宫腔形态基本恢复正常。第二十六页，共三十六页。术后三个月术后三个月宫腔镜图片(tpin)第二十七页，共三十六页。随随 访访第四至第六周期，月经量仍少于平素月经量，六个周期治疗结束，患者不同意再次复查宫腔镜六个周期后停止使用芬吗通，患者仍有正常(zhngchng)周期和略少于平素经量
11、的月经来潮第二十八页，共三十六页。病例病例(bngl)分析分析这是一例典型的宫腔粘连患者，通过治疗使月经周期恢复。宫腔镜手术后使用雌孕激素人工(rngng)周期疗法治疗，降低宫腔粘连复发几率，促进内膜修复，恢复正常月经周期。第二十九页，共三十六页。术后预防宫腔再次粘连术后预防宫腔再次粘连(zhnlin)的方的方法法如何预防术后宫腔粘连(zhnlin)的再次发生至今为止仍是一个挑战性课题方法：IUD球囊支架的应用防粘连的保护剂：透明质酸钠促进子宫内膜修复：雌孕激素周期治疗第三十页，共三十六页。临床常用临床常用(chn yn)(chn yn)的雌激素制剂的雌激素制剂戊酸雌二醇（补佳乐）戊酸雌二醇（
12、补佳乐）：需经肝脏脱除戊酸基才能变成有活性的1717-雌二醇雌二醇 微粒化雌二醇微粒化雌二醇微粒化雌二醇微粒化雌二醇：成份是成份是1717-雌二醇，不需要生物雌二醇，不需要生物转换转换就就发挥发挥雌激素作用。雌激素作用。芬芬芬芬吗吗通目前国内唯一能通目前国内唯一能通目前国内唯一能通目前国内唯一能够够(nnggu)(nnggu)获获得的得的得的得的微粒化雌二醇制剂微粒化雌二醇制剂微粒化雌二醇制剂微粒化雌二醇制剂透皮吸收制剂透皮吸收制剂：使用不方便，皮肤反应。国内无合适制剂 其他其他：结合雌激素（倍美力：结合雌激素（倍美力 ）第三十一页，共三十六页。芬吗通芬吗通 源于天然源于天然(tinrn)(t
13、inrn)植物激素植物激素第三十二页，共三十六页。微粒微粒(wil)(wil)化雌二醇的特点化雌二醇的特点口服有效阴道吸收效果优于口服天然制剂(zhj)(zhj)，和人体的雌二醇结构完全相同第三十三页，共三十六页。芬吗通中的1mg 雌二醇相当于3-4片的补佳乐用量 阴道用药(yn yo)效果更佳现在很多专家(zhunji)用药感受是：第三十四页，共三十六页。宫腔粘连治疗经验：规范、有效(yuxio)的宫腔镜下宫腔粘连分离术术后宫腔内放置球囊48小时芬吗通口服及阴道同时给药，促进恢复正常的月经周期。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结宫腔粘连病例分享。混合性：即中央型加上周围型粘连。1/3-2/3。宫腔镜IUA分离术(TCRA)是治疗IUA的标准术式。诊治时间：2013年8月至2014年5月。因“人流(rnli)术后6个月，无月经来潮”于2013年8月10日入院。患者月经正常时有月经前胸部胀痛，停经期间仍有周期性胸部胀痛。后续治疗：术后宫腔内置入14F尿管一枚（水囊8ml），并于术后48小时取出。芬吗通口服及阴道同时给药，促进恢复正常的月经周期第三十六页，共三十六页。