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1、创伤失血性休克创伤失血性休克(xik)的复苏的复苏第一页，共五十七页。v我国每年因为创伤而受伤的人达我国每年因为创伤而受伤的人达300300万人次，死于万人次，死于创伤的总人数创伤的总人数7070余万人，其中约有余万人，其中约有20%20%因未能得到因未能得到及时的救治而死亡，及时的救治而死亡，失血性休克失血性休克占首位。占首位。v选择正确、及时、有效的复苏以及选择正确、及时、有效的复苏以及(yj)(yj)尽早实施手尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血
2、及临床观察终点指标进行学习。血及临床观察终点指标进行学习。第二页，共五十七页。v创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是1-441-44岁年龄段的第一位死因岁年龄段的第一位死因。v创伤失血性休克的处理原则：创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血、有针对病因止血、有效的液体复苏效的液体复苏(f s)(f s)、快速转运、早期手术。、快速转运、早期手术。v创伤失血性休克抢救流程：创伤失血性休克抢救流程：快速评估快速评估-紧急处理紧急处理-液体复苏液体复苏-快速转运至条件较好的快速转运至条件较好的E EICUICU或上级医或上级医疗结构疗结构-高级脏器功能
3、支持高级脏器功能支持-病情再评估。病情再评估。第三页，共五十七页。损伤损伤(snshng)控制复苏（控制复苏（DCR）v上个世纪九十年代，出现损伤控制外科（上个世纪九十年代，出现损伤控制外科（DCS）v2006年5月，Holcomb JB在杂志上发布在杂志上发布(fb)(fb)标题为：标题为：damagedamage controlcontrol resuscitationresuscitation（DCRDCR）的文章）的文章。v最早将DCSDCRCompany Logo第四页，共五十七页。vDCR包括三个主要策略：包括三个主要策略：允许性低血压，止血性复苏和输血策略，损伤控制外科。允许性低
4、血压，止血性复苏和输血策略，损伤控制外科。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者(hunzh)有益。有益。Company Logo第五页，共五十七页。与与damagecontrolsurgery相比，相比，DCR更加更加(gnji)重视早期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。重视早期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和避免低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和避免低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和污染。污染。提出提出DCR主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧
5、主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在ICU内才开始重视和干预。内才开始重视和干预。Company Logo第六页，共五十七页。早期早期(zoq)的的DCRv一是限制性液体复苏，使收缩压达到低于一是限制性液体复苏，使收缩压达到低于90mmHg水平，以防止再次出血，这又被称为允水平，以防止再次出血，这又被称为允许性低血压；许性低血压；v二是使二是使用用(shyng)解冻血浆（而不是晶体液）进行血解冻血浆（而不是晶体液）进行血管内容量复苏，并且与红细胞的比例至少为管内容量复苏，并且与红细胞的比例至少为1:1或或1:2。C
6、ompany Logo第七页，共五十七页。现在现在(xinzi)的的DCRvHolcomb教授最近在教授最近在CritCareClin杂志对杂志对DCR原则进行了补充：原则进行了补充：1.限输晶体液；限输晶体液；2.允许性低血压；允许性低血压；3.输平衡比例的血制品；输平衡比例的血制品；4.目标目标(mbio)导向纠正凝血功能障碍导向纠正凝血功能障碍Company Logo第八页，共五十七页。现在现在(xinzi)的的DCRv最新美国东部创伤学会实践指南最新美国东部创伤学会实践指南，DCR原则包括以下九条内容：v1.避免/纠正低体温v2.转运(zhunyn)与初步评估过程中，实施早期止血措施，
7、以限制失血量v3.彻底止血前，采取延迟复苏/低于正常血压的目标v4.限输晶体液Company Logo第九页，共五十七页。现在现在(xinzi)的的DCRv5.使用大量输血方案，以确保能以预定的比例输送足够的血制品v6.避免延迟手术止血或介入止血v7.输血液成分以优化止血v8.获得(hud)功能性实验室凝血测量（如TEG或TEM），以指导持续复苏v9.应用药物进行辅助止血Company Logo第十页，共五十七页。v美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题：美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题：1.对于严重创伤患者，大量输血对于严重创伤患者，大量输血/DCR方案方案2.更高的血浆更高的血浆/红
8、细比与血小板红细比与血小板/红细胞比红细胞比3.重组重组(zhnz)活化活化VII因子因子4.氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求?Company Logo第十一页，共五十七页。v1.对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血/DCR方案（基于方案（基于7项回顾性研究）。项回顾性研究）。v2.对于严重创伤患者，推荐对于严重创伤患者，推荐(tujin)更高的血浆更高的血浆/红细红细比与血小板比与血小板/红细胞比（基于红细胞比（基于1项项RCT，2项前瞻性项前瞻性观察研究，观察研究，13项回顾性研究）。项回顾性研究）。Com
9、pany Logo第十二页，共五十七页。v指南将高的血浆指南将高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比定义为红细胞比定义为1:1:1，将低于或等于，将低于或等于1:1:2定义为低的血浆定义为低的血浆/红细红细比与血小板比与血小板/红细胞比。在创伤复苏单元内，预先红细胞比。在创伤复苏单元内，预先准备准备(zhnbi)1:1:1的血制品（的血制品（6单位血浆单位血浆+1单位单采单位单采血小板血小板+6单位红细胞）有其好处，即在早期经验单位红细胞）有其好处，即在早期经验性复苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点性复苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点与欧洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆
10、与与欧洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与红细胞的比例至少为红细胞的比例至少为1：2（1B）Company Logo第十三页，共五十七页。v3.对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使用重组活化用重组活化VII因子因子(ynz)（基于（基于2项项RCT及及3项回顾项回顾性资料）。性资料）。v4.对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲环酸作为辅助止血治疗（基于环酸作为辅助止血治疗（基于1项项RCT即即CRAST-2，1项前瞻性观察研究，项前瞻性观察研究，2项回顾性研究）。项回顾性研究）。Company Logo第
11、十四页，共五十七页。v尽管尽管DCR原则不断在更新，但万变不离其宗，仍原则不断在更新，但万变不离其宗，仍然主要是为了然主要是为了早期早期(zoq)快速积极地纠正凝血功能快速积极地纠正凝血功能障碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。障碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。Company Logo第十五页，共五十七页。v完整的完整的DCR内容应该内容应该(ynggi)包括三个方面：包括三个方面：其一，血流动力学复苏其一，血流动力学复苏（hemodynamicresuscitation）；其二，止血复苏止血复苏（hemostaticresuscitation），即以固定平衡比例或血栓弹力图指
12、导输血液制品；其三、稳态复苏稳态复苏（homeostaticresuscitation），即以纠正低体温，酸中毒，低氧，二价离子缺乏，缺血再灌注损伤等为主要内容。三者有机组成DCR。Company Logo第十六页，共五十七页。液体复苏到底该怎么液体复苏到底该怎么(znme)实施？实施？v对于创伤失血性休克的救治对于创伤失血性休克的救治(jizh)(jizh)，液体复苏液体复苏是院是院前和院内未手术前治疗的首要措施。前和院内未手术前治疗的首要措施。v充分（即刻）复苏充分（即刻）复苏 oror 限制（延迟）复苏限制（延迟）复苏v晶体液晶体液 or or 胶体液胶体液v等渗液等渗液 oror 高渗
13、液高渗液v 采用何种采用何种监测指标监测指标？第十七页，共五十七页。v充分液体复苏或积极液体复苏充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织血压恢复到正常水平，以保证组织(zzh)(zzh)和器官的和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正血流灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正常的血容量，需要输注常的血容量，需要输注4-54-5倍于失血量的晶体液。倍于失血量的晶体液。第十八页，共五十七页。v限制性液体复苏限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或延迟液亦称低血
14、压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克性休克(xik)(xik)时，通过控制液体输注的速度，使机时，通过控制液体输注的速度，使机体血压体血压维持维持在一个较低水平（在一个较低水平（允许性低血压允许性低血压）的）的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏复苏平衡点平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。制和内环境。第十九页，共五十七页。v限制性液体复苏限
15、制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境的严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境的恶化、止血前仅输注少量液体以恶化、止血前仅输注少量液体以维持生命。维持生命。v在彻底止血前快速在彻底止血前快速(kui s)(kui s)大量的液体复苏可造成失大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。第二十页，共五十七
16、页。v“尽快处理尽快处理”是限制性液体复苏所强调的是限制性液体复苏所强调的,要严要严格掌握时间窗格掌握时间窗,不宜超过不宜超过1h1h。其抢救最有效的手。其抢救最有效的手段是段是尽早手术止血尽早手术止血(zh xu)(zh xu),随后充分液体复苏随后充分液体复苏,恢恢复有效血容量复有效血容量,改善低灌注状态。改善低灌注状态。v在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅偿是有限的，有效的代偿仅1 1小时，称为小时，称为“黄金黄金1 1小时小时”。
17、第二十一页，共五十七页。v允许性低血压允许性低血压低到什么程度？与延迟时间如何有低到什么程度？与延迟时间如何有机结合？目前尚无一致意见。机结合？目前尚无一致意见。v建议建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收缩压维持在收缩压维持在8090mmHg，直至严重出血得到，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCS）8的患者，的患者，建议将平均动脉压维持在建议将平均动脉压维持在80mmHg，结合血管，结合血管活性药物、激素等，可以活性药物、激素等，可以
18、(ky)明显改善神经系统功明显改善神经系统功能。能。第二十二页，共五十七页。限制性液体复苏限制性液体复苏(fs)的液体种类的液体种类v目前目前,临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和临床上常用于复苏的液体主要有晶体液和胶体液两大类胶体液两大类,晶体液包括生理盐水、林格液、晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸乳酸(r sun)(r sun)林格液及高渗盐液等林格液及高渗盐液等;胶体液主要有右胶体液主要有右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。等。v没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但推荐小容量复苏（推荐小
19、容量复苏（250ml250ml）7.5%7.5%高渗盐水高渗盐水-美国创美国创伤患者院前液体复苏指南伤患者院前液体复苏指南 (2009)(2009)第二十三页，共五十七页。等渗晶体等渗晶体(jngt)(jngt)溶液溶液v目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液最常用的最常用的液体、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有普适性。液体、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有普适性。v常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水、林常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效格氏液
20、属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（增加血容量。但维持时间短（9090分钟左右），用量大，需失血分钟左右），用量大，需失血量的量的4-54-5倍，仅倍，仅20%20%液体能存留在血管内，液体能存留在血管内，80%80%转移至组织间隙和转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血凝血功能障碍，甚至诱发出血(ch xi)(ch xi)部位的再次出血部
21、位的再次出血(ch xi)(ch xi)。因此，主要用于补充因此，主要用于补充功能性细胞外液功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的管内血容量的作用是有限的 。第二十四页，共五十七页。高渗晶体高渗晶体(jngt)(jngt)溶液溶液v优点优点：高渗盐水的扩容效能远大于等渗晶体溶液。：高渗盐水的扩容效能远大于等渗晶体溶液。降低颅脑损伤的颅内压。改善细胞免疫降低颅脑损伤的颅内压。改善细胞免疫(miny)(miny)功能功能及机体内炎症反应。及机体内炎症反应。v缺点缺点：复苏持久性差。：复苏持久性差。第二十五页，共五十七页。7.5%7.5%高渗高渗NaCl
22、NaCl 溶液溶液(rngy)(rngy)v7.7.5 5%氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透氯化钠高渗溶液可产生相当于正常血浆渗透压的压的8 8倍的压力倍的压力,输入血管后产生的渗透压梯度使输入血管后产生的渗透压梯度使组织间液、细胞内液迅速向血管内转移组织间液、细胞内液迅速向血管内转移,导致血导致血容量扩张容量扩张,有效循环血量迅速增加有效循环血量迅速增加;高渗状态还高渗状态还可使肿胀的血管内皮细胞收缩可使肿胀的血管内皮细胞收缩,毛细血管内径恢复毛细血管内径恢复正常正常,舒通微循环减轻心脏的前后负荷舒通微循环减轻心脏的前后负荷,改善组改善组织灌流织灌流,是逆转失血性休克的关键环节。但高渗
23、是逆转失血性休克的关键环节。但高渗盐水的钠同样可以很快渗透到组织间隙，因而高盐水的钠同样可以很快渗透到组织间隙，因而高渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短，同时渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短，同时(tngsh)(tngsh)还有医源性高渗状态和高钠血症的危险。还有医源性高渗状态和高钠血症的危险。v7.57.5氯化钠只输入相当于失血量的氯化钠只输入相当于失血量的1010-25-25，即能使循环复苏。即能使循环复苏。第二十六页，共五十七页。胶体溶液胶体溶液(jiotrngy)(jiotrngy)v胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）。基
24、淀粉溶液）。v优点优点(yudin)：扩容效能强、扩容时间持久、所需液：扩容效能强、扩容时间持久、所需液体量小、组织水肿轻。体量小、组织水肿轻。v缺点缺点：肾小球滤过率下降、凝血障碍。：肾小球滤过率下降、凝血障碍。第二十七页，共五十七页。胶体液可能产生胶体液可能产生(chnshng)毛细血管渗漏毛细血管渗漏v毛细血管渗漏毛细血管渗漏的特点：外周组织的特点：外周组织(zzh)水肿，经充水肿，经充分输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏导致分输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏导致的组织的组织(zzh)水肿不能通过控制入量或强制性利尿水肿不能通过控制入量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织得
25、到解决，甚至适得其反，引起组织(zzh)灌注不灌注不足。足。v一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除，这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可移除，这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。出现持续水肿。第二十八页，共五十七页。高渗高胶溶液高渗高胶溶液(rngy)(rngy)v小容量复苏：高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液7.2%NaCl+6%HES 7.2%NaCl+6%HES 200/0.5200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶，商品名：贺
26、苏）同时兼容了高渗盐水溶液与高胶溶液的优点。液与高胶溶液的优点。v二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。而反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。而且且(r qi)(r qi)所需容量小，便于携带。所需容量小，便于携带。第二十九页，共五十七页。输血输血(sh xu)(sh xu)及血液制品及血液制品 v随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血从输全血“进步进步(jnb)”到成分输血，而新的研究到成分输血，而新的研究似乎又似乎又“迫使迫使”我们回到我们回到“新
27、鲜全血新鲜全血”。多项回。多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤失血性克患者顾性研究发现，按不同比例为创伤失血性克患者大量输注新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞，比例越高大量输注新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞，比例越高则死亡率越低则死亡率越低。第三十页，共五十七页。v对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早早(jnzo)给予给予氨甲环酸氨甲环酸，建议在创伤后，建议在创伤后3h内给予氨内给予氨甲环酸，先以甲环酸，先以1g负荷剂量输注。甚至对于创伤出负荷剂量输注。甚至对于创伤出血患者，建议在送往医院的途中，就先给予首剂血患者，建议在送往医院的途中，就先给予首剂量氨甲环酸
28、。量氨甲环酸。第三十一页，共五十七页。液体复苏监测液体复苏监测(jin c)(jin c)指标指标 传统观念中，休克与否及其程度是由传统观念中，休克与否及其程度是由血压、心血压、心率和尿量率和尿量等指标来判断，这一标准等指标来判断，这一标准(biozhn)(biozhn)对以血压对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度仍然下降。静脉氧饱和度仍然下降。休克的本质在
29、于微循环休克的本质在于微循环障碍，单纯的血压并不能准确障碍，单纯的血压并不能准确 休克深藏于组织中休克深藏于组织中，不能仅通过测血压发现休克，不能仅通过测血压发现休克”。第三十二页，共五十七页。现今研究表明，常规监测并不能敏感地反映现今研究表明，常规监测并不能敏感地反映器官的实际器官的实际(shj)(shj)灌流和细胞代谢状况，而应用灌流和细胞代谢状况，而应用碱碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pHpH，可较好，可较好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。第三十三页，共五十七页。乳乳 酸酸 血乳酸血乳酸(r sun)
30、(r sun)是体内无氧酵解的产物是体内无氧酵解的产物,正常值为正常值为1.5 1.5 2mmol/L,2mmol/L,其水平的高低可以直接反映休其水平的高低可以直接反映休克的严重程度克的严重程度,有效地指导复苏有效地指导复苏,客观地判断预客观地判断预后后,它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常化动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点是目前为止最好的确定复苏终点的指标。的指标。纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，要，2424小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切
31、相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，是合血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，是合适的复苏终点。适的复苏终点。第三十四页，共五十七页。碱缺失碱缺失 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平产物的水平,能便利且敏感地反映组织低灌注的能便利且敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间程度和持续时间,正常值为正常值为+3+3 -3mmol/L-3mmol/L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性性;其加重大多与进行性出血有关其加重大多与进行性出血有关,随着随着BE BE 负值负值的增加的增加,并发症率及
32、死亡率上升。因此并发症率及死亡率上升。因此(ync)(ync)碱缺碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一。失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一。第三十五页，共五十七页。v复苏后复苏后碱缺失仍碱缺失仍-6-6的病人的病人(bngrn)(bngrn)，成人呼吸窘迫，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。加。v碱缺失较碱缺失较pHpH更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻程度。程度。第三十六页，共五十七页。胃粘膜内胃粘膜内pHpH 胃粘膜是休克时首先受影响、胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复苏后最
33、后恢复组织灌注的部位复组织灌注的部位。胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)可用来反映可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。总的内脏血管床的灌注情况。pH pH 是反映胃肠黏膜是反映胃肠黏膜缺血、缺氧缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)及循环变化的敏感指标，其及循环变化的敏感指标，其正常正常值为值为7.380.037.380.03，若若pH 7.32 pH 7.32 时时,表明组织表明组织低灌注和氧合障碍。低灌注和氧合障碍。第三十七页，共五十七页。v在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官生命器官”的灌注的灌注(gunzh)(gunzh)
34、和氧供，会以牺牲一部分和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注相对次要的组织器官的灌注(gunzh)(gunzh)为代价而发生为代价而发生“选择性的血管收缩选择性的血管收缩”从而导致部分组织器官与全从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。胃肠道即是受到这种影响的最重要的内脏器官之胃肠道即是受到这种影响的最重要的内脏器官之一。一。第三十八页，共五十七页。v胃肠道在休克或严重感染胃肠道在休克或严重感染(gnrn)(gnrn)发生病理性血流再发生病理性血流再分布时分布时,缺血缺氧发生最早恢复最晚缺血缺氧发生最早恢复最晚,充
35、当了充当了MODSMODS的的“前哨前哨”器官，因此测量胃器官，因此测量胃pHipHi可帮助临床可帮助临床医师及早发现组织缺氧。医师及早发现组织缺氧。在早期发现休克时在早期发现休克时,其敏其敏感性远高于乳酸。感性远高于乳酸。pHipHi值诊断胃肠道急性缺氧值诊断胃肠道急性缺氧,其其敏感性为敏感性为95%,95%,特异性为特异性为100%100%。第三十九页，共五十七页。v目前将全身监测指标已完全恢复正常，而目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHipHi仍低的状态仍低的状态称为称为“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”。v是否存在是否存在“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”，胃肠道血运能更敏胃肠道血运能
36、更敏感地反映循环变化。感地反映循环变化。v“隐性代偿性休克隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和MODSMODS。v为预防这一致为预防这一致(yzh)(yzh)死性的威胁，应努力纠正胃肠粘死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高膜的缺血和缺氧状态，提高pHipHi至正常至正常。第四十页，共五十七页。v目前临床上检测目前临床上检测pHipHi是采用间接方法是采用间接方法 v根据根据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasse
37、lbalch公式；公式；vpHi=6.1+lgHCO3pHi=6.1+lgHCO3/(PCO20.03)/(PCO20.03)v患者插入胃管患者插入胃管,吸尽胃内容物后吸尽胃内容物后,向胃内注入向胃内注入30ml30ml生理盐水生理盐水,夹闭胃管夹闭胃管,30-90 30-90分钟抽取胃液分钟抽取胃液,弃去前弃去前10ml,10ml,留取后留取后2 20 0mlml。所得标本立即用血气分析仪测。所得标本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分压定胃液二氧化碳分压(PCO2)(PCO2)。同时动脉。同时动脉(dngmi)(dngmi)采测采测血（血（HCO3HCO3-）浓度）浓度,pHi=6.1+1g
38、 HCO3-pHi=6.1+1g HCO3-/（PCO2PCO20.03)0.03),v“胃管法胃管法”测定测定pHi pHi 值不仅简单方便、经济实用值不仅简单方便、经济实用,而且测定结果准确可靠。而且测定结果准确可靠。第四十一页，共五十七页。v用乳酸、碱缺失和胃粘膜内用乳酸、碱缺失和胃粘膜内pH作为创伤病人复苏作为创伤病人复苏的终点，如果的终点，如果(rgu)在创伤后初在创伤后初24h内，不能对所有内，不能对所有组织灌注的三项指标都恢复正常，则至少也要纠组织灌注的三项指标都恢复正常，则至少也要纠正一项。在这三项复苏终点指标中，至少要选择正一项。在这三项复苏终点指标中，至少要选择一项作为复苏
39、的终点。一项作为复苏的终点。2013欧洲严重创伤出血欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南及凝血病管理指南也明确指出将也明确指出将血清乳酸水平血清乳酸水平或碱缺失或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标。指标。第四十二页，共五十七页。v创伤失血性休克是严重威胁人类生命安全的创伤失血性休克是严重威胁人类生命安全的临床临床急危重症急危重症。早期恰当的复苏是降低病死率的关键。早期恰当的复苏是降低病死率的关键。复苏的时机？复苏液体的选择？使容量状态恢复复苏的时机？复苏液体的选择？使容量状态恢复到何种程度？限制性液体复苏到底可以延续多长到何种程度？限制性液体复苏到底可以
40、延续多长时间？早期复苏的目标值或终点是什么？哪种检时间？早期复苏的目标值或终点是什么？哪种检测指标对指导早期复苏以及后期的继续生命测指标对指导早期复苏以及后期的继续生命(shngmng)支持最有价值？这些问题需要在临床工作支持最有价值？这些问题需要在临床工作中不断学习、体会、总结。中不断学习、体会、总结。第四十三页，共五十七页。第四十四页，共五十七页。损伤损伤(snshng)控制复苏（控制复苏（DCR）v上个世纪九十年代，出现上个世纪九十年代，出现(chxin)损伤控制外科损伤控制外科（DCS）v2006年5月，Holcomb JB在杂志上发布标题为：在杂志上发布标题为：damagedamag
41、e controlcontrol resuscitationresuscitation（DCRDCR）的文章）的文章。v最早将DCSDCRCompany Logo第四十五页，共五十七页。与与damagecontrolsurgery相比，相比，DCR更加重视早更加重视早期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和避免低体温，而损伤控制外科避免低体温，而损伤控制外科(wik)关注的是控制出关注的是控制出血和污染。血和污染。提出提出DCR主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧主要是将凝血功能障碍放在
42、非常重要而紧急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在ICU内才开始重视和干预。内才开始重视和干预。Company Logo第四十六页，共五十七页。早期早期(zoq)的的DCRv一是限制性液体复苏，使收缩压达一是限制性液体复苏，使收缩压达到到(ddo)低于低于90mmHg水平，以防止再次出血，这又被称为允水平，以防止再次出血，这又被称为允许性低血压；许性低血压；v二是使用解冻血浆（而不是晶体液）进行血管内二是使用解冻血浆（而不是晶体液）进行血管内容量复苏，并且与红细胞的比例至少为容量复苏，并且与红细胞的比例至少为1:1或或1:2。Company Logo第
43、四十七页，共五十七页。现在现在(xinzi)的的DCRvHolcomb教授最近在教授最近在CritCareClin杂志对杂志对DCR原则进行了补充：原则进行了补充：1.限输晶体液；限输晶体液；2.允许性低血压；允许性低血压；3.输平衡比例的血制品；输平衡比例的血制品；4.目标导向目标导向(doxin)纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍Company Logo第四十八页，共五十七页。现在现在(xinzi)的的DCRv最新美国东部创伤学会实践指南最新美国东部创伤学会实践指南，DCR原则包括以下九条内容：v1.避免/纠正低体温v2.转运与初步评估过程中，实施(shsh)早期止血措施，以限制失血量v3.
44、彻底止血前，采取延迟复苏/低于正常血压的目标v4.限输晶体液Company Logo第四十九页，共五十七页。现在现在(xinzi)的的DCRv5.使用大量输血方案，以确保能以预定的比例(bl)输送足够的血制品v6.避免延迟手术止血或介入止血v7.输血液成分以优化止血v8.获得功能性实验室凝血测量（如TEG或TEM），以指导持续复苏v9.应用药物进行辅助止血Company Logo第五十页，共五十七页。v美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题：美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题：1.对于严重创伤患者，大量输血对于严重创伤患者，大量输血/DCR方案方案2.更高的血浆更高的血浆(xujing)/
45、红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比红细胞比3.重组活化重组活化VII因子因子4.氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求?Company Logo第五十一页，共五十七页。v1.对于严重创伤患者，需要制定对于严重创伤患者，需要制定(zhdng)和实施大量和实施大量输血输血/DCR方案（基于方案（基于7项回顾性研究）。项回顾性研究）。v2.对于严重创伤患者，推荐更高的血浆对于严重创伤患者，推荐更高的血浆/红细比与红细比与血小板血小板/红细胞比（基于红细胞比（基于1项项RCT，2项前瞻性观察项前瞻性观察研究，研究，13项回顾性研究）。项回顾性研究）。Company
46、 Logo第五十二页，共五十七页。v指南将高的血浆指南将高的血浆/红细比与血小板红细比与血小板/红细胞比定义为红细胞比定义为1:1:1，将低于或等于，将低于或等于1:1:2定义为低的血浆定义为低的血浆/红细红细比与血小板比与血小板/红细胞比。在创伤复苏单元内，预先红细胞比。在创伤复苏单元内，预先准备准备1:1:1的血制品（的血制品（6单位单位(dnwi)血浆血浆+1单位单采单位单采血小板血小板+6单位红细胞）有其好处，即在早期经验单位红细胞）有其好处，即在早期经验性复苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点性复苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点与欧洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与与欧洲
47、最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与红细胞的比例至少为红细胞的比例至少为1：2（1B）Company Logo第五十三页，共五十七页。v3.对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使用重组活化用重组活化VII因子（基于因子（基于2项项RCT及及3项回顾性资项回顾性资料）。料）。v4.对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲环酸作为环酸作为(zuwi)辅助止血治疗（基于辅助止血治疗（基于1项项RCT即即CRAST-2，1项前瞻性观察研究，项前瞻性观察研究，2项回顾性研究）项回顾性研究）。Company Logo第五十四
48、页，共五十七页。v尽管尽管DCR原则不断在更新，但万变不离其宗，仍原则不断在更新，但万变不离其宗，仍然主要是为了然主要是为了(wile)早期快速积极地纠正凝血功能早期快速积极地纠正凝血功能障碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。障碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。Company Logo第五十五页，共五十七页。v完整的完整的DCR内容应该包括三个方面：内容应该包括三个方面：其一，血流动力学复苏其一，血流动力学复苏（hemodynamicresuscitation）；其二，止血复苏止血复苏（hemostaticresuscitation），即以固定平衡比例或血栓(xushun)弹力图
49、指导输血液制品；其三、稳态复苏稳态复苏（homeostaticresuscitation），即以纠正低体温，酸中毒，低氧，二价离子缺乏，缺血再灌注损伤等为主要内容。三者有机组成DCR。Company Logo第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结创伤失血性休克的复苏。Company Logo。对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院前和院内未手术前治疗的首要措施。二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。复苏后碱缺失仍-6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。“胃管法”测定pHi 值不仅简单方便(fngbin)、经济实用,而且测定结果准确可靠第五十七页，共五十七页。