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1、生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤(Germ cell tumor,GCT)中日友好医院中日友好医院 肿瘤内科肿瘤内科 张如艳张如艳 2014-10-21起源起源生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成胚胎发育第胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降
2、至盆令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降至盆腔、阴囊腔、阴囊在此过程中，原始生殖腺也可发生在此过程中，原始生殖腺也可发生异位移行异位移行，如，如移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等起源起源部位部位生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺殖腺正常或异位正常或异位移行的部位移行的部位原发于性腺：卵巢和睾丸原发于性腺：卵巢和睾丸原发于性腺外，多位于中线附近，如松果原发于性腺外，多位于中线附近，如松果体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等起源起源组织类型组织类型原始生殖细胞未分化时可发生无性细胞瘤原始生殖细胞未
3、分化时可发生无性细胞瘤/精原细胞瘤精原细胞瘤/生殖细胞瘤生殖细胞瘤生殖细胞未分化可发生胚胎癌生殖细胞未分化可发生胚胎癌如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤胚外组织分化可发生绒毛膜癌，内胚窦瘤胚外组织分化可发生绒毛膜癌，内胚窦瘤睾丸生殖细胞肿瘤睾丸生殖细胞肿瘤流行病学流行病学睾丸肿瘤在北欧国家的发病率较高，有明睾丸肿瘤在北欧国家的发病率较高，有明显的种族差异显的种族差异在我国其发病率占男性全部恶性肿瘤的在我国其发病率占男性全部恶性肿瘤的12，其中生殖细胞肿瘤占，其中生殖细胞肿瘤占90-95睾丸肿瘤组织学分类睾丸肿瘤组织学分类（2004，WHO）起源于睾丸生殖细胞的肿瘤，占起源
4、于睾丸生殖细胞的肿瘤，占90-95%。分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非精原细胞瘤包括胚胎癌、绒毛上皮癌、非精原细胞瘤包括胚胎癌、绒毛上皮癌、畸胎瘤和卵黄囊瘤畸胎瘤和卵黄囊瘤来自睾丸性索来自睾丸性索/性间质的肿瘤，包括睾丸间性间质的肿瘤，包括睾丸间质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等睾丸的杂类肿瘤，后两种临床均少见睾丸的杂类肿瘤，后两种临床均少见两种血清标记物两种血清标记物AFP是胎儿期最早出现的血浆结合蛋白，胚胎早期是胎儿期最早出现的血浆结合蛋白，胚胎早期在卵黄囊内产生，之后由肝细胞及消化道产生；在卵黄囊内产生，之后由肝细胞及消化道
5、产生；胚胎性癌和卵黄囊肿瘤升高胚胎性癌和卵黄囊肿瘤升高-HCG（-human chorionic gonadotropin）是一种）是一种糖蛋白，妊娠期由胎盘合体滋养层细胞合成维持黄糖蛋白，妊娠期由胎盘合体滋养层细胞合成维持黄体活性，血清测定的是具有抗原特异性的体活性，血清测定的是具有抗原特异性的片段。片段。生殖细胞肿瘤患者伴有血清生殖细胞肿瘤患者伴有血清-HCG升高，提示具有升高，提示具有两种细胞的克隆，一种是合体滋养层，如两种细胞的克隆，一种是合体滋养层，如绒毛膜癌绒毛膜癌；一种是合体滋养层巨细胞，常见于一种是合体滋养层巨细胞，常见于精原细胞瘤或无精原细胞瘤或无性细胞瘤性细胞瘤，胚胎性癌偶
6、见，胚胎性癌偶见分期分期分期分期分期（分期（美国美国Royal Marsden医院医院）期期 局限于睾丸，无腹膜后局限于睾丸，无腹膜后LN转移转移期期 有腹膜后有腹膜后LN转移转移 a期 转移LN直径2cmb期 转移LN直径25cmc期 转移LN直径5cm期期 有膈上有膈上LN转移或结外转移转移或结外转移治疗治疗手术化疗放疗腹膜后淋巴结清扫（RPLND）实体肿瘤综合治疗的成功典范实体肿瘤综合治疗的成功典范治疗原则治疗原则睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探查术时可进行术中冰冻活检单纯手术治疗远不如综合治疗，术后根据病理、分期决定下一步治疗精原细胞和非精原
7、细胞瘤术后治疗明显不同非精原细胞瘤在临床上更具侵袭性，如同时存在精原和非精原，按非精原细胞瘤治疗精原细胞瘤精原细胞瘤I期 监测；放疗；单药卡铂IIA/IIB期 放疗（主动脉旁及髂内淋巴结）化疗 EP4 or BEP3IIC/III期 预后好 EP4 or BEP3 预后中等 BEP 4II III期精原细胞瘤化疗后期精原细胞瘤化疗后无残留病灶或残留病灶无残留病灶或残留病灶3cm3cm；且血清标志；且血清标志物正常物正常 观察观察残留病灶残留病灶3cm3cm，且血清标志物正常，且血清标志物正常 PET-CT PET-CT（6 6周）阴性周）阴性 观察观察 阳性阳性 RPLND RPLND 或二线
8、化疗或二线化疗 疾病进展（肿块增大、标记物升高）疾病进展（肿块增大、标记物升高）二线或三线化疗二线或三线化疗非精原细胞瘤非精原细胞瘤监测（监测（T1-2T1-2）（）（2B2B）保留神经保留神经 腹膜后淋巴结清扫（腹膜后淋巴结清扫（NS-NS-RPLNDRPLND）BEP1-2BEP1-2（2B2B)保留神经保留神经 腹膜后淋巴结清扫腹膜后淋巴结清扫EP4EP4BEPBEP3 3IA IB预后良好预后良好 EP4/BEP3 EP4/BEP3（1 1类）类）预后中等预后中等 BEP4 BEP4（1 1类）类）预后差预后差 BEP4/VIP4 BEP4/VIP4（1 1类）类）IIA IIBISI
9、IA-B+S1IIC、III非精原细胞瘤非精原细胞瘤RPLND后后pN0 观察pN1 观察或EP/BEP2PN2 EP/BEP2或观察pN3 EP4/BEP3非精原细胞瘤非精原细胞瘤IB IIA IIB化疗后化疗后 标记物阴性，标记物阴性，CT检查肿物检查肿物1cm 保留神经 双侧腹膜后淋巴结清扫 定期复查（2B）标记物阴性，标记物阴性，CT检查无残留病灶或检查无残留病灶或T2）CT腹膜后LN（-）者，清扫后有30%为LN（+）RPLND可明显降低远处复发（2-5降至0.6）有高危因素者复发率在20%以上 化疗血管侵犯（复发机率超过50%）高增殖比率（MIB-1 score 70）*胚胎癌成分
10、超过50%Tumor marker增高N1（IIA）及）及N2（IIB）术后治疗）术后治疗精原细胞瘤：放疗(IIA)或化疗（IIB）非精原细胞瘤：Tumor marker 正常：RPLND or 化疗 Tumor marker 升高：化疗哪些患者术后需化疗？哪些患者术后需化疗？需要化疗：S+、N3、M1选择化疗：I、IIA、IIB有高危因素的I期非精原细胞瘤化疗方案与疗程化疗方案与疗程常用的方案常用的方案EP(VP-16+DDP)、BEP(VP-16+DDP+BLM)、VIP(VLB+IFO+DDP).低危的生殖细胞肿瘤患者，低危的生殖细胞肿瘤患者，3周期的周期的PEB或或4周期的周期的PE化
11、疗化疗 中危患者，中危患者，BEP4周期的化疗周期的化疗 高危患者，高危患者，2030转移性患者不能通过含铂方案治愈转移性患者不能通过含铂方案治愈 BEP4周期化疗不能耐受周期化疗不能耐受BLM的考虑的考虑VIP方案或临床试验方案或临床试验 一线化疗复发：标准解救治疗是一线化疗复发：标准解救治疗是4周期的周期的VIP或或TIP，还可考虑，还可考虑高剂量化疗高剂量化疗 和自体干细胞移植和自体干细胞移植化疗方案：EP或 BEP疗程stage+1哪些患者术后需放疗哪些患者术后需放疗精原细胞瘤术后I期可放疗或化疗精原细胞瘤术后II期需放疗或化疗 （IIA期首选放疗，IIB期首选化疗）放疗区域：主动脉旁区域或联合同侧髂腹 股沟区域(3036Gy)不推荐预防性纵隔照射 非精原细胞瘤术后，据分期行RPLND预后预后 THANK GOD!ITS FINALLY OVER!