《医学专题—先心病相关肺动脉高压28752.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—先心病相关肺动脉高压28752.pptx（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、仅供医学专业人士阅读如何如何(rh)(rh)面对面对先天性心脏病相关先天性心脏病相关性肺动脉高压性肺动脉高压(PAH-(PAH-CHD)CHD)？第一页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读肺动脉高压是先天性心脏病重要而且(r qi)常见的并发症PAH-CHD的发病率高大体发病率为例/百万儿童PAH-CHD发病率可达2.2例/百万5%-10%的成人(chng rn)CHD患者会并发PAH艾森曼格综合征在PAH-CHD患者中占比高4%-10%的CHD患者会发展成为艾森曼格综合征未修复缺损的CHD患者，艾森曼格综合征发生率可增高至30%艾森曼格综合征示意图1.葛辉敏,等.基层(jcng)医学论坛,20
2、08(1):20-22.2.Galie N,et al.Drugs,2008,68(8):1049-1066.3.van Loon R L E,et al.Circulation,2011,124(16):1755-1764.4.Gupta V,et al.Heart failure clinics,2012,8(3):427-445.图片引自Brickner M E,et al.New England Journal of Medicine,2000,342(4):334-342.第二页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读肺高压(goy)的最新分类1.肺动脉高压(PAH)1.1 特发性PAH1
3、.2 遗传性PAH1.2.1 BMPR21.2.2 ALK-1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3 Unknown1.3 药物和毒物诱导1.4 相关因素1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3 门静脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病1.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤1”.新生儿持续性肺高压(PPHN)2.左心疾病相关PH2.1左心室收缩功能障碍2.2左心室舒张功能障碍2.3瓣膜疾病2.4先天性/获得性左心流入道/流出道阻塞和先天性心肌病3.肺部疾病和/或缺氧相关PH3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3
4、.4 睡眠呼吸障碍3.5 肺泡低通气障碍3.6 高原环境下慢性缺氧3.7 发育不良性肺疾病4.慢性血栓栓塞性PH(CTEPH)5.病因未明多因素所致PH5.1 血液疾病5.2 系统性疾病5.3 代谢性疾病5.4 其它疾病5.Simonneau G,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62:D34-D41.第三页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读PAH-CHD可进一步分为(fn wi)四类5.Simonneau G,et al.Journal of the American College of Cardiology,
5、2013,62:D34-D41.PAH-CHDPAH-CHDPAH-CHDPAH-CHD艾森曼格综合征艾森曼格综合征左向右分流左向右分流PAHPAH同时伴随同时伴随CHDCHD术后术后PAHPAH第四页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读PAH-CHD发病机制与疾病(jbng)进程艾森曼格综合征艾森曼格综合征反向分流：肺循环至体循环分流反向分流：肺循环至体循环分流肺血管阻力升高肺血管阻力升高血管内皮功能失调，产生器质性肺血管病变血管内皮功能失调，产生器质性肺血管病变肺血流增加肺血流增加先天性体循环至肺循环分流先天性体循环至肺循环分流血管内皮功能血管内皮功能(gngnng)(gngnng)失调失调
6、扩张肺血管的物质减少（一氧化氮，前列环素）缩血管物质增多（内皮素-1，血栓素A2）器质性肺血管病变器质性肺血管病变(bngbin)(bngbin)肺血管平滑肌肥厚肺血管丛状改变内膜纤维化、血管闭塞6.中华医学会小儿外科学分会心胸外科学组,中华小儿外科杂志,2011,(32)4:1-13.第五页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读中国(zhn u)PAH-CHD患者比例高登记研究提示：中国(zhn u)所有1类PAH中，PAH-CHD比例最高0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%IPAHPAH-CTDPAH-CHDPoPHHIV-
7、PAHFPAHDrug-PAH7.Jiang X,et al.Current hypertension reports,2013,15(6):638-649.8.Simonneau G,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62:D51-D59.43%43%第六页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读合并PH的CHD患者出现并发症及死亡(swng)风险高合并(hbng)PH的CHD患者的全因死亡风险是不合并PH的CHD患者的2倍余合并PH的CHD患者出现并发症的风险是不合并PH的CHD患者的3倍余OR比比全因死亡PH VS
8、 non-PH出现并发症PH VS non-PH012342.69(2.41,2.99)P0.0013.01(2.80,3.22)P 3 Wood units可能是PAH特殊诊断学检查考虑其他原因是否否是否是否注：CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;DLCO:一氧化碳弥散量;ECG:心电图;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺动脉压;PA:肺动脉造影;PAWP:肺动脉楔压;PEA:肺动脉内膜切除术;PVR:肺血管阻力;RHC:右心导管;RV:右心室;V/Q:通气/灌注比10.Hoeper M M,et al.Journal of the American College of Cardio
9、logy,2013,62(25_S):D42-D50.肺动脉高压的诊断流程第九页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读肺动脉高压的循证治疗(zhlio)原则11.Gali N,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_S):D60-D72.在医疗人员的监督下进行运动训练在医疗人员的监督下进行运动训练(I-A)(I-A)社会心理支持社会心理支持 (I-C)I-C)避免过度激烈的躯体活动避免过度激烈的躯体活动(hu dng)(hu dng)(I-(I-C)C)避免妊娠避免妊娠 (I-C)(I-C)流感和肺炎球菌免疫接种
10、流感和肺炎球菌免疫接种 (I-C)(I-C)一般措施一般措施和支持和支持(zhch)(zhch)疗疗法法口服抗凝剂口服抗凝剂:IPAH,IPAH,遗传性遗传性PAHPAH和服用食欲抑制和服用食欲抑制剂导致的剂导致的PAH PAH(IIa-C)(IIa-C)APAH APAH(IIb-C)(IIb-C)利尿剂利尿剂 (I-C)(I-C)吸氧吸氧 (I-C)(I-C)地高辛地高辛 (IIb-C)(IIb-C)专科转诊专科转诊 (I-C)(I-C)急性血管反应性试验急性血管反应性试验(对于对于IPAHIPAH为为I-CI-C级级)(对于对于APAHAPAH为为IIb-IIb-C C级级)开始使用获得
11、批准的开始使用获得批准的PAHPAH用药用药血管反应性阴性血管反应性阴性FC I-IIIFC I-IIICCB CCB(I-C)(I-C)持续阳性持续阳性(FC I-II)(FC I-II)持持续使用续使用CCBCCB否否血管反应性阳性血管反应性阳性是是注：APAH:疾病相关的PAH;CCB:钙通道阻滞剂;FC:功能分级;IPAH:特发性PAH第十页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读目前批准(p zhn)的PAH靶向治疗药物推荐等级推荐等级证据级别证据级别*WHO FC WHO FC 级级WHO FC WHO FC 级级WHO FC WHO FC 级级A或B安立生坦、波生坦马昔腾坦Riocig
12、uat 西地那非他达拉非安立生坦、波生坦依前列醇 静注伊洛前列素吸入剂 马昔腾坦Riociguat西地那非、他达拉非曲罗尼尔 皮下/吸入剂依前列醇 静注aC伊洛前列素 静注 曲罗尼尔 静注安立生坦、波生坦伊洛前列素 吸入剂/静注马昔腾坦Riociguat 西地那非、他达拉非曲罗尼尔 皮下/静注/吸入剂 bB贝前列素C初始联合治疗初始联合治疗注：蓝色:以患病率和死亡率作为主要终点的随机对照研究，或全因死亡率降低(预先定义的终点)*证据级别基于研究中绝大多数患者的功能分级(WHO FC)中国尚未批准，仅有少数地区批准：FDA批准（马西腾坦，Riociguat，曲罗尼尔吸入剂）;新西兰批准（伊洛(y
13、 lu)前列素静注）;日本和韩国（贝前列素）获得EMA的CHMP审批的正面意见11.Gali N,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_S):D60-D72.第十一页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读肺动脉高压(goy)的联合治疗及外科干预11.Gali N,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_S):D60-D72.临床疗效不充分临床疗效不充分临床疗效不充分临床疗效不充分序贯联合疗法序贯联合疗法 (I-A)(I-A)E
14、RAs前列腺素类PDE-5i 或sGCS+获得批准的获得批准的PAHPAH初始初始治疗药物治疗药物+转诊行肺移植转诊行肺移植 (I-C)I-C)考虑是否适合肺移植考虑是否适合肺移植BAS BAS(IIa-CIIa-C)最大治疗剂量的最大治疗剂量的最大治疗剂量的最大治疗剂量的临床疗效不充分临床疗效不充分临床疗效不充分临床疗效不充分注：BAS:球囊房间隔造口术;ERA:内皮素受体拮抗剂;PDE-5i:磷酸二酯酶-5抑制剂;sGCS:可溶性鸟苷酸环化酶激动剂第十二页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读肺动脉高压(goy)的理想治疗目标变量变量推荐治疗目标推荐治疗目标功能分级或级心超/心脏MR右室大小和
15、功能正常/接近正常血液动力学右室功能正常化(右房压力2.5-3.0L/min/m2)6分钟步行距离380-440m;对于较年轻的病人可能还不够积极心肺运动功能峰值O215mL/min/kg和CO2通气当量65%，应考虑等容液体置换血液aC艾森曼格综合征患者应考虑联合治疗bCCCBs不建议应用于艾森曼格综合征患者C14.Gali N,et al.Eur Heart J,2009,30:2493-537.第十五页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利双重(shungchng)阻断内皮素受体ETA和ETB全面抑制内皮素的有害作用全可利双重阻断(z dun)内皮素受体ETA和ETB，内皮素作用完全阻
16、断ETET作用完全被阻断ET单一受体拮抗剂未完全阻断ET作用：血管收缩，增生，肥大全可利全可利平滑肌细胞(xbo)平滑肌细胞15.Jasmin J-F,et al.Circulation,2001,103:314-318.第十六页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利治疗显著改善PAH患者(hunzh)运动能力全可利治疗后，PAH患者的6分钟步行距离(6MWD)显著(xinzh)改善6MWD变化(m)波生坦组基线360m(n=21)安慰剂组基线355m(n=11)020406080100-2077-15研究351患者20周后6MWD较基线变化P=0.00976MWD变化(m)波生坦250mg
17、组基线333m(n=70)波生坦125mg组基线326m(n=74)安慰剂组基线344m(n=69)-15-5515253545554627-8BREATHE-1研究患者16周后6MWD较基线变化16.Channick R N,et al.Lancet,2001;358:1119-1123.17.Rubin L J,et al.N Engl J Med,2002;346:896-903.P0.001P0.001第十七页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利治疗(zhlio)降低WHO FC分级恶化风险全可利治疗后，PAH患者的WHO FC分级较安慰剂治疗能获得(hud)更多改善，更少恶化17
18、.Rubin L J,et al.N Engl J Med,2002;346:896-903.18.Gali N,et al.Lancet,2001;371:2093-2100.患者比例(%)波生坦组(n=144)安慰剂组(n=69)0%10%20%30%40%50%42%30%BREATHE-1研究16周后患者WHO FC分级改善比例波生坦组(n=93)安慰剂组(n=92)0.0%10.0%20.0%3.4%13.2%EARLY研究6月后患者WHO FC分级恶化比例P=0.0285+12%+12%第十八页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利治疗显著延迟临床(ln chun)恶化全可利治疗
19、后，显著(xinzh)延长PAH患者的至临床恶化时间16.Channick R N,et al.Lancet,2001;358:1119-1123.17.Rubin L J,et al.N Engl J Med,2002;346:896-903.18.Gali N,et al.Lancet,2001;371:2093-2100.无事件(shjin)患者比例(%)自研究开始时间（周）研究351研究期无事件患者比例曲线BREATHE-1研究研究期无事件患者比例曲线EARLY研究研究期无事件患者比例曲线第十九页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读安慰剂（n=17）均值 SD全可利(n=37)均值 SD
20、基线（%）83.6 5.182.4 5.3第16周（%）83.7 6.780.2 5.5校正安慰剂后的作用 1.0(95%CI,0.7 to 2.8)全可利不降低(jingd)艾森曼格综合征患者的氧饱和度（SpO2）与安慰剂相比，全可利治疗后氧饱和度没有降低，因此全可利用于艾森曼格综合征患者不影响总体分流(fn li)方面的安全性 研究设计：一项多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究。共纳入54名艾森曼格综合征患者，随机按治疗组：安慰剂组2:1的比例分为两组，波生坦组(n=37)接受波生坦62.5mg每天2次治疗4周，后接受125mg每天2次治疗12周，安慰剂组(n=17)则接受安慰剂治疗16周
21、，主要研究终点为室温下氧饱和度自基线的平均改变和肺血管阻力指数的变化。完成试验双盲期的患者可以进入开放标签扩展(kuzhn)（OLE）研究，期间所有患者均继续接受24周的波生坦治疗。19.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.第二十页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利可显著降低艾森曼格综合征患者肺血管阻力(zl)指数全可利治疗16周后，艾森曼格综合征患者的肺血管阻力指数(zhsh)(PVRi)显著降低PVRi变化(dynescm5)波生坦组基线3425.1(n=37)安慰剂组基线2870.0(n=17)3002001000-100-200-300
22、-400-316.9155.1BREATHE-5研究患者16周后PVRi较基线变化P=0.038319.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.第二十一页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利可显著(xinzh)改善艾森曼格综合征患者运动能力全可利治疗16周后，艾森曼格综合征患者的6分钟步行距离(jl)(6MWD)显著改善6MWD变化(m)波生坦组基线331.9m(n=37)安慰剂组基线366.4m(n=17)6050403020100-10-2043.4-9.7BREATHE-5研究患者16周后6WMD较基线变化P=0.00819.Gali N,et
23、 al.Circulation,2006;114:48-54.第二十二页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利可改善/维持(wich)艾森曼格综合征患者的WHO FC分级全可利治疗(zhlio)16周后，艾森曼格综合征患者的WHO FC分级有显著改善患者占比患者占比(%)基线16周0%20%40%60%80%100%WHO FC IVWHO FC IIIWHO FC II372311319.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.第二十三页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读全可利治疗(zhlio)安全性良好EARLY研究提示(tsh)，全可利治疗不良反
24、应发生率与安慰剂相当18波生坦组波生坦组(n=93)(n=93)安慰剂组安慰剂组(n=92)(n=92)咽炎8%9%肝功能异常8%3%水肿（外周性）6%8%恶心5%9%眩晕5%5%胸痛5%4%咳嗽4%8%腹泻2%8%鼻炎2%7%PAH恶化1%8%头痛4%10%18.Gali N,et al.Lancet,2001;371:2093-2100.第二十四页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读总结(zngji)PAH是CHD重要而且常见的并发症，合并肺高压的CHD患者出现并发症及死亡风险高，预后不良(bling)；获得批准的靶向治疗药物中，指南确立了全可利在PAH-CHD治疗中的重要地位，其作用机制独
25、特，可以双重阻断内皮素受体ETA和ETB；全可利可显著改善PAH患者的肺血管阻力，运动能力，降低WHO FC分级恶化风险，延缓临床恶化，并且安全性良好。第二十五页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读简明(jinmng)处方资料【药品名称】通用名称：波生坦片商品名称：全可利(Tracleer)【适应症】本品适用于治疗WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（PAH）（WHO第1组）的患者，以改善患者的运动能力和减少临床恶化。其它详见说明书。【用法用量】本品应由有治疗肺动脉高压丰富经验的医生决定是否开始本药治疗，并对治疗过程进行严格监测(jin c)。本品的初始剂量为一天2次、每次62.5mg，持续
26、4周，随后增加至推荐的维持剂量125mg，一天2次。高于一天2次、一次125mg的剂量不会带来足以抵消肝毒性风险增加的额外益处。本品应在早、晚进食前或后服用。转氨酶持续升高患者、治疗前有肝损伤患者、低体重患者等用法用量详见说明书。【肝损伤和致畸性风险】详见说明书警示语部分【不良反应】波生坦最常见的药物不良反应包括头痛、水肿/体液潴留、肝功能检查异常和贫血/血红蛋白减少。其它详见说明书。【禁忌】对波生坦及本品所含任何组分过敏者；孕妇或者未采取充分避孕措施（至少采用2种可靠的避孕措施）的育龄期妇女；中度或重度肝功能损伤患者和/或肝脏转氨酶即天冬氨酸转氨酶(AST)和/或丙氨酸转氨酶(ALT)的基线
27、值高于正常值上限3倍(ULN)，尤其是总胆红素增加超过正常值上限2倍的患者；合并使用环孢素A者；合并使用格列本脲者：【注意事项】【孕期及哺乳期妇女用药】【药物相互作用】等详见说明书。【规格】125mg【包装】铝塑包装，56片/盒。【贮藏和有效期】室温保存，1530，有效期48个月。【进口药品注册证号】H20110292【生产企业】公司名称：Actelion Pharmaceuticals Ltd.公司地址：Gewerbestrasse 16,4123 Allschwil,Switzerland生产厂名称：Patheon Inc.生产厂地址：Toronto Region Operations，2
28、100 Syntex Court,Mississauga,Ontario,L5N7K9,Canada国内联系机构名称：爱可泰隆医药技术（上海）有限公司联系电话：传真(chunzhn)：详细处方资料备索 处方前请参阅详细处方资料第二十六页，共二十八页。仅供医学专业人士阅读谢谢 谢！谢！第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结如何面对先天性心脏病相关性肺动脉高压(PAH-CHD)。2.4先天性/获得性左心流入道/流出道阻塞和先天性心肌病。反向分流(fn li)：肺循环至体循环分流(fn li)。登记研究提示：中国所有1类PAH中，PAH-CHD比例最高。HR-CT:高分辨率CT。V/Q:通气/灌注比。曲罗尼尔 皮下/静注/吸入剂。右室功能正常化(右房压力2.5-3.0L/min/m2)。商品名称：全可利(Tracleer)第二十八页，共二十八页。