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1、 xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY基本基本(jbn)(jbn)信息信息患者(hunzh)姓名：周*性别：男年龄：47岁入院时间：2015-02-04第一页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY现现 病病 史史 主诉：尿黄、乏力、纳差 10+日，加重伴皮肤黄染 5 天。现病史：患者于入院前10+日前无明显诱因出现乏力、纳差、尿黄，尿色为深茶色，尿量正常，伴厌
2、油，无发热(f r)、寒战，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、心悸、心前区压榨性疼痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿等不适，未予重视，未到医院就诊。5 天前患者感上诉症状加重，伴全身黄染，就诊于“当地私人诊所”，给予输液（具体诊疗过程不详）治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“黄疸待查”收入我科。自患病来，患者精神较差，睡眠可，食欲较差，小便色黄，大便正常，近期体重无明显变化。第二页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY个人个人(
3、grn)(grn)史及史及家族家族史史 既往史：平素体健。2014 年 9 月因“右侧腰腹部疼痛不适伴尿频”于我院泌尿科住院，于 2014-09-26 行腹腔镜下右肾切除术，术后病检提示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核。术后给予抗痨治疗 3 月。其住院期间查肝炎十项提示：HBsAg 250IU/ml、HBeAg0.3s/co、HBeAb0.02s/co、HBcAb11.1 s/co；乙肝病毒前 S1 抗原阳性，乙肝病毒前 S2 抗原阳性。否认 糖尿病、心脏病、高血压 等病史，否认 痢疾 等传染病史。无输血史，无食物中毒史，无药物过敏史。无毒物(dw)接触史。预防接种史不详。个人史：出生原籍
4、，无长期外地居留史否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。否认冶游史。第三页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY婚姻史：结婚 24 年，配偶(pi u)健在。家族史：父母健在，3 姐妹均体健，育有 1 子，体健。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。过敏史：无药物、食物过敏史。第四页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY入院入院(r
5、 yun)(r yun)查体查体 体温 36.7，脉搏 98次分，呼吸19 次分，血压 111/51mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，自主体位，神志(shnzh)清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。全身皮肤、巩膜重度黄染、无皮疹及皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy 征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢发育正常，无畸形、水肿。第
6、五页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY入院入院(r yun)(r yun)时时相关检查相关检查尿常规（2.3）：胆红素 3+，红细胞 16.7 个/ul 肝功：丙氨酸氨基转移酶 3225IU/L，门冬氨酸氨基转3194IU/L，总蛋白 63.2g/L，白蛋白 39.7g/L，总胆红素 492.6umol/L，直接(zhji)胆红素 42 8.8umol/L，碱性磷酸酶 183U/L，-谷氨酰基转移酶 76IU/L，单胺氧化酶 21.45U/L；腹部彩超未见异常。第六页
7、，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY入院(r yun)后相关检查 血常规：CRP 5.0 mg/L、WBC 6.41*109/L、NEUT%65.0%、PLT 64*109/L。凝血功能：PT 22.5 sec、INR 1.89、PTA 32.9%、APTT 58.2 sec、FBG 1.48g/L、D2-F 3.34mg/L降钙素原（PCT-J）：1.21ng/ml心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶（AST）2432IU/L、磷酸(ln sun)肌酸激酶（CK）460IU/
8、L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）43IU/L、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）252IU/L。乳酸脱氢酶（LDH）413IU/L。血糖：6.36mmol/L，电解质、血气、血沉、血氨均正常。第七页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY入院(r yun)诊断1.黄疸原因待查 1.1慢性乙型病毒性肝炎(n yn)1.2药物性肝炎 1.3自身免疫性肝炎第八页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY
9、MEDICAL UNIVERSITY出院(ch yun)诊断1.慢加急性肝衰竭2.慢性(mn xng)乙型病毒性肝炎3.重症乙肝4.低蛋白血症第九页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY初始治疗(zhlio)方案入院后给予重症监护，半流质饮食，一级护理，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测(jin c)。积极给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗病毒、预防肝性脑病、补液等对症支持治疗。积极完善相关的辅助检查，进一步明确诊断及调整治疗方案。第十页，共二十页。xinqiao ho
10、spital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY主要治疗(zhlio)药物治疗药物治疗药物给药途径给药途径剂量剂量给药时间给药时间埃索美拉唑埃索美拉唑ivgttivgtt40mg/qd 40mg/qd 2.4-2.122.4-2.12还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽ivgttivgtt1.8g1.8g2.4-2.122.4-2.12异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液ivgttivgtt100mg100mg2.42.4乙酰半胱氨酸注射液乙酰半胱氨酸注射液ivgttivgtt4g/qd4g/qd2.9-2.122.9-2.
11、12多稀磷脂酰胆碱注射液多稀磷脂酰胆碱注射液ivgttivgtt10ml/qd10ml/qd2.5-2.122.5-2.12注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸ivgttivgtt1g1g2.4-2.122.4-2.12注射用前列地尔注射用前列地尔ivgttivgtt10ug10ug2.4-2.122.4-2.12门冬氨酸鸟氨酸粉针门冬氨酸鸟氨酸粉针ivgttivgtt10g10g2.4-2.122.4-2.12乳果糖口服溶液乳果糖口服溶液popo20ml/bid20ml/bid2.4-2.122.4-2.12双歧杆菌三联活菌胶囊双歧杆菌三联活菌胶囊popo2s/tid2s/tid
12、2.4-2.122.4-2.12注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠ivgttivgtt3g/bid3g/bid2.4-2.72.4-2.7亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁ivgttivgtt0.5g/q6h0.5g/q6h2.8-2.122.8-2.12第十一页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY主要(zhyo)治疗药物注射用胸腺法新注射用胸腺法新ih1.6mg/qd2.6-2.122.6-2.12替比夫定片替比夫定片po0.6g/qd2.52.5恩替卡韦
13、片恩替卡韦片po0.5mg/qd2.6-2.122.6-2.12复方氨基酸复方氨基酸3 3AA注射用注射用ivgtt250ml/qd2.9-2.122.9-2.12钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液ivgtt500mg2.4-2.92.4-2.9注射用水溶性维生素注射用水溶性维生素ivgtt1 1支支2.4-2.122.4-2.1250%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液ivgtt40ml2.4-2.122.4-2.1220%20%人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液ivgtt100ml/qd2.9-2.122.9-2.12呋塞米注射液呋塞米注射液iv20mg/qd2.6-2.102.6-2.1
14、0第十二页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2月月5日日 患者生命体征平稳慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。辅助检查：肝功：ALT 1632 IU/L；AST 1311 IU/L；TP 52.3 g/L；ALB 32.4 g/L；GLB19.9 g/L；TBIL 413.0 umol/L；DBIL 299.8 umol/L；TBA 212.5 umol/L；ALP 142 U/L；PA 41 mg/L。HBV DNA 6.82E+005
15、 IU/ml；凝血六项：PT 22.5 sec；INR 1.89；APTT 58.2 sec)；FBG 1.48 g/L；D2 F 3.34 mg/L FEU。肿瘤(zhngli)标志物：AFP 37.79 ng/ml；CA19 9 142.0 8 U/ml；SF 2645.10 ng/ml；CA125 43.2 U/ml。乙肝病毒耐药检查提示：对替比、拉米、阿德耐药，对恩替、替诺中敏。考虑为慢性乙型病毒性肝炎或抗痨药物或上述两种原因引起的慢加急性肝衰竭可能，患者病情重，可能因感染、出血、肝性脑病等加重病情，甚至导致死亡。目前，积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。患者对替比耐
16、药，更换为恩替卡韦抗病毒治疗，并给予输注新鲜血浆及冷沉淀补充凝血因子，必要时行胆红素吸附。第十三页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2月月7日日 今日查房，患者诉乏力、纳差症状较前稍好转。昨日尿量约 1600ml。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规：CRP 21.0 mg/L；WBC 5.95*109/L；NEUT%73.7%；HGB118g/L；PLT 75*109/L；PCT-J 1.19 ng/ml；
17、凝血功能：PT 20.6 sec；INR 1.77；APTT 45.8sec)；FBG 1.75 g/L；D2 F 3.09 mg/L FEU，肝功：ALT 876 IU/L；AST 677 IU/L；TP 55.5 g/L；ALB 33.9g/L；TBIL 458.9umol/L；DBIL 368 umol/L。患者 T-spot 阳性，考虑患者存在结核感染。患者自感乏力等症状较前稍好转,肝功提示转氨酶较前下降，凝血功能有所好转，胆红素仍较前有所升高，考虑有胆酶分离现象，提示预后差，故今日给予行胆红素吸附治疗(zhlio)，同时给予输注新鲜冰冻血浆治疗(zhlio)，并积极给予保肝、退黄、改
18、善循环、预防肝性脑病等对症治疗(zhlio)。第十四页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2 2月月8 8日日 今日查房，患者诉稍感乏力(f l)不适，偶有右上腹隐痛不适。昨日体温最高达 38。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规：CRP 15.0 mg/L；WBC 8.12*109/L；NEUT%52.8%；HGB122 g/L；PLT52*109/L；肾功正常。肝功：ALT 649 IU/L；AST 425
19、 IU/L；TP 52.3 g/L；ALB 31.4 g/L；TBIL 464.5 umol/L；DBIL 394.3 umol/L。PCT-J 0.92ng/ml；患者昨日体温最高达 38，给予升级抗生素为泰能 0.5g，6 小时/次；今日复查肝功提示胆红素较昨日有所上升，且以直接胆红素为主，目前继续给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗，今日给予第 2 次胆红素吸附对症治疗，与患者及家属沟通并交待病情，患者既往有结核病史，目前诊断慢加急性肝衰竭明确，患者处于疗免疫力低下状态，可能有结核复燃可能，目前患者病情仍重，继续目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎等对症治疗，并继续给予
20、胆红素吸附及纠正凝血机制等对症治疗，密切观察病情变化。第十五页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2月月9日日 今日查房，患者(hunzh)诉稍感乏力不适，感右上腹胀痛不适，可忍受。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。腹部 CT:右肾切除术后；腹水，胆囊窝积液，胆囊壁增厚；双下肺感染伴双侧少量胸腔积液。凝血功能：PT 22.3sec；PTA 41.40%；INR 1.91；APTT88.9sec；TT26.4 sec；F
21、BG1.10g/L；D2-F 2.52mg/L FEU；肝功：ALT 516IU/L；AST 388IU/L；TP 50.9g/L；ALB 30.8g/L；TBIL 423.6umol/L；DBIL 345.5umol/L；TBA 221.0umol/L；ALP 130 U/L；PA 18mg/L。目前患者前白蛋白较前下降，请营养科会诊制定营养方案；患者复查肝功较前稍有下降，但凝血较前有所上升，综合评判，患者目前病情无明显好转，与患者及家属沟通，患者病情重，患者目前已经行 3 次胆红素吸附治疗，明日开始给予血浆置换治疗，余继续目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎、纠正低蛋白血症、输注冷沉淀纠正
22、凝血机制等对症治疗，密切观察病情变化。第十六页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2月月10日日 今日查房，患者进食欠佳，活动后感觉乏力不适。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜(gngm)黄染较之前好转。今日行血浆置换，置换出 2000ml 血浆，回输 1400ml 普通血浆、10U 冷沉淀、生理盐水 600ml，患者输注血浆时感皮肤瘙痒不适，给予异丙嗪 25mg 肌肉注射后瘙痒好转。患者尿量约 800ml，感腹胀不适，腹部膨隆，肌
23、紧张，考虑腹水引起，目前给予利尿，改善肾循环血流量等对症治疗。结核抗体(JHKT)阳性；TORCH，EB病毒检测排除其他病毒感染可能。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱正常，排除自身免疫性肝病。患者溶血相关检查有异常，请血液科会诊排除溶血可能。明日复查肝功、凝血等指标后再次评判治疗效果，余治疗同前，密切观察病情变化。第十七页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2月月11日日 今日查房，患者诉腹胀不适，纳差。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤
24、、巩膜黄染较之前好转。昨日行血浆置换后复查肝功：ALT 233IU/L；AST 254IU/L；TP 48.1g/L；ALB 32.7g/L；GLB 15.4g/L；TBIL 364.0umol/L；DBIL 317.9umol/L；TBA 185.2 umol/L；PA 48 mg。凝血功能：PT 20.6sec；PTA 45.80%；INR1.77；APTT 76.9sec；TT 24.3sec；FBG 1.32g/L；D2-F 3.73mg/LFEU；患者肝功提示胆红素较前有所下降，凝血六项较前稍有好转，考虑治疗有效，但患者肝脏仍处于急性期无明显好转。患者腹胀，查体移动性浊音阳性、双下肺
25、呼吸音减弱，存在腹腔、胸腔积液，今日已给予腹腔穿刺抽液以缓解(hun ji)腹腔压力，并腹水行相关检查。继续目前目前抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗炎等对症治疗，密切观察病情变化。第十八页，共二十页。xinqiao hospital 2010新桥医院XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY治疗(zhlio)日志 2月月12日日 今日查房，患者诉腹胀较之前好转，昨日尿量5500ml。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜黄染。腹水生化常规：李凡他反应(fnyng)弱阳性；蛋白质 11.40g/L；白细胞 60*106/L；多核细
26、胞 10.0%；单核细胞 82.0%)；间质细胞 8.0%。肿瘤标志物：CA125 931.4U/ml；未查见抗酸杆菌。今日与患者家属商量后，患者家属拒绝进一步治疗，并要求出院，签自动出院告知书后出院。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结基本信息。个人史：出生原籍，无长期外地(wid)居留史否认疫区疫水接触史。婚姻史：结婚 24 年，配偶健在。过敏史：无药物、食物过敏史。头颅正常，心肺功能正常。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。2月7日 今日查房，患者诉乏力、纳差症状较前稍好转。WBC 8.12*109/L。目前患者前白蛋白较前下降，请营养科会诊制定营养方案。未查见抗酸杆菌第二十页，共二十页。