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1、儿童儿童(r tng)偏头痛偏头痛及其研究进展及其研究进展江西省儿童医院神经内科江西省儿童医院神经内科 陈勇陈勇第一页，共四十二页。前前 言言p头痛在是小儿时期最常见的症状之一，也头痛在是小儿时期最常见的症状之一，也是儿科神经门诊的常见病。是儿科神经门诊的常见病。头痛的患病率头痛的患病率在在7岁儿童是岁儿童是37%51%，到，到15岁逐步增加岁逐步增加至至57%82%。p儿童复发性头痛的首位儿童复发性头痛的首位(shu wi)(shu wi)病因是偏头痛；病因是偏头痛；据估计在据估计在儿童复发性头痛中偏头痛约占儿童复发性头痛中偏头痛约占75%75%。第二页，共四十二页。谢正德，申昆玲.儿童复发
2、性头痛病因分析.中国当代(dngdi)儿科杂志,2002,4(3)：201-202.注：本文讨论的是单纯表现为反复注：本文讨论的是单纯表现为反复(fnf)发作性头痛，不伴有发热、发作性头痛，不伴有发热、抽搐，无神经定位体征。抽搐，无神经定位体征。第三页，共四十二页。儿童儿童(r tng)偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学p由于缺乏统一的诊断标准及一致的调查年龄范围，小由于缺乏统一的诊断标准及一致的调查年龄范围，小儿儿(xio r)(xio r)偏头痛患病率的调查结果很不一致。比较公偏头痛患病率的调查结果很不一致。比较公认的结论认为儿童期典型偏头痛的发病率为认的结论认为儿童期典型偏头痛的发病率为2
3、%-5%2%-5%；p不同种族间的患病率不同、症状表现也有差别。不同种族间的患病率不同、症状表现也有差别。第四页，共四十二页。&偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳步增，偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳步增，而且青春期男女发生率出现而且青春期男女发生率出现(chxin)(chxin)转换转换第五页，共四十二页。什么样的头痛什么样的头痛(tutng)才是偏头痛才是偏头痛(tutng)？尽管偏头痛十分常见，但通常还是容易尽管偏头痛十分常见，但通常还是容易被误诊和漏诊被误诊和漏诊(lu zhn)(lu zhn)，从而对患者的合理，从而对患者的合理治疗，劳动能力丧失以及生活质量等方治疗，劳动能力丧
4、失以及生活质量等方面产生巨大影响。提示早期诊断和治疗面产生巨大影响。提示早期诊断和治疗是有必要的。是有必要的。第六页，共四十二页。1976年年 Prensky 提出较为详细的诊断提出较为详细的诊断(zhndun)标准标准(一一)反复发作性头痛，间歇期完全正常反复发作性头痛，间歇期完全正常(二二)具备下列具备下列6 6项中的至少项中的至少3 3条：条：头痛发作时伴有恶心、呕吐、腹痛；头痛发作时伴有恶心、呕吐、腹痛；偏侧头痛；偏侧头痛；头痛性质为搏动性；头痛性质为搏动性；短暂休息或睡眠后缓解；短暂休息或睡眠后缓解；以视觉，感觉或运动以视觉，感觉或运动(yndng)(yndng)异常为先兆；异常为先
5、兆；有偏头痛家族史。有偏头痛家族史。第七页，共四十二页。20042004年国际头痛学会儿童不伴先兆的偏年国际头痛学会儿童不伴先兆的偏头痛诊断头痛诊断(zhndun)(zhndun)标准标准（A）符合标准）符合标准B-D的头痛至少发作的头痛至少发作5次次（B）头痛发作持续）头痛发作持续1-72h（C）头痛至少有以下特点中的）头痛至少有以下特点中的2个个 单侧定位，也可以单侧定位，也可以双侧双侧，额颞部（，额颞部（非枕部非枕部）；）；搏动性痛；搏动性痛；中至重度疼痛；中至重度疼痛；日常动作（如步行或爬楼梯）加剧头痛或因此避免日常动作（如步行或爬楼梯）加剧头痛或因此避免日常动作；日常动作；（D）头痛
6、期间至少有以下之一）头痛期间至少有以下之一 恶心和恶心和/或呕吐；或呕吐；畏光和畏声，畏光和畏声，可以从行为推断这些症状可以从行为推断这些症状；（E）除外）除外(chwi)其他头痛疾病其他头痛疾病第八页，共四十二页。儿童(r tng)偏头痛的特点 p儿童偏头痛发作时间短儿童偏头痛发作时间短(可可0.5h)；p儿童偏头痛多为双侧性头痛；儿童偏头痛多为双侧性头痛；p儿童偏头痛视觉症状少见儿童偏头痛视觉症状少见(10%-50%)(10%-50%)；p儿童偏头痛恶心、呕吐儿童偏头痛恶心、呕吐(u t)(u t)十分常见十分常见(几乎几乎100%)100%)；第九页，共四十二页。Rossi Rossi等
7、提出诊断小儿偏头痛等提出诊断小儿偏头痛最简单，安全最简单，安全(nqun)(nqun)，可行，可行的方法的方法因患儿复杂多变的临床表现及准确叙述症状的困因患儿复杂多变的临床表现及准确叙述症状的困难，部分难，部分(b fen)(b fen)病例仍难以明确诊断病例仍难以明确诊断经过经过临床临床(ln chun)(ln chun)检查检查及一段时间的及一段时间的随访观察随访观察，除外其他原因所致的头痛，方能明确偏头痛除外其他原因所致的头痛，方能明确偏头痛的诊断。的诊断。第十页，共四十二页。病病 理理 生生 理理pp偏头痛现在被认为是一种原发性神经元病变；偏头痛现在被认为是一种原发性神经元病变；偏头痛
8、现在被认为是一种原发性神经元病变；偏头痛现在被认为是一种原发性神经元病变；pp偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；p受多基因影响的神经元离子通道紊乱受多基因影响的神经元离子通道紊乱受多基因影响的神经元离子通道紊乱受多基因影响的神经元离子通道紊乱触发皮层触发皮层触发皮层触发皮层传播抑制传播抑制传播抑制传播抑制(cortical spreading depression,CSD)cortical spreading depression,CSD)的阈值的阈值的阈值的阈值降低降低降低降低CSDCSD；
9、ppCSDCSD是一个缓慢传播的神经元去极化波是一个缓慢传播的神经元去极化波是一个缓慢传播的神经元去极化波是一个缓慢传播的神经元去极化波皮层血流量皮层血流量皮层血流量皮层血流量减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜传入的激活减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜传入的激活减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜传入的激活减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜传入的激活三叉神经脉管系统激活三叉神经脉管系统激活三叉神经脉管系统激活三叉神经脉管系统激活神经肽和神经肽和神经肽和神经肽和P P物质物质物质物质(wzh)(wzh)释放，释放，释放，释放，介导产生神经源性无菌性炎症介导产生神经源性无菌性炎症介导产生神
10、经源性无菌性炎症介导产生神经源性无菌性炎症偏头痛发作偏头痛发作偏头痛发作偏头痛发作pp脑干核在其中扮演的角色还有争议（脑干核在其中扮演的角色还有争议（脑干核在其中扮演的角色还有争议（脑干核在其中扮演的角色还有争议（5-HT5-HT）。）。）。）。第十一页，共四十二页。第十二页，共四十二页。20042004年偏头痛的国际年偏头痛的国际(guj)(guj)分类分类(一一)不伴先兆的偏头痛不伴先兆的偏头痛(二二)伴先兆的偏头痛伴先兆的偏头痛 1.典型(dinxng)的先兆伴有偏头痛样头疼 2.典型的先兆伴有非偏头痛样头疼 3.典型的先兆不伴有头疼 4.家族性偏瘫性偏头痛 5.散发性偏瘫性偏头痛 6.
11、基底动脉型偏头痛(三三)通常是偏头痛前身的儿童周期性综合症通常是偏头痛前身的儿童周期性综合症 1.周期性呕吐 2.腹型偏头痛 3.儿童良性阵发性眩晕（四）视网膜性偏头痛（四）视网膜性偏头痛（五）偏头痛并发症（五）偏头痛并发症 1.慢性偏头痛 2.偏头痛持续状态 3.不伴有梗塞(gngs)的持续性先兆 4.偏头痛性梗塞（六）偏头痛可能（六）偏头痛可能第十三页，共四十二页。头痛头痛(tutng)(tutng)疾病国际分类中腹型偏头痛疾病国际分类中腹型偏头痛(tutng)(tutng)的诊的诊断标准断标准 p描述描述 一个主要见于儿童的特发性再发性疾病，以间歇性中腹痛为特征一个主要见于儿童的特发性再
12、发性疾病，以间歇性中腹痛为特征(tzhng)的发作持续的发作持续1-72小时，发小时，发作间期正常。中至剧烈疼痛伴有血管收缩的症状，恶心，呕吐；作间期正常。中至剧烈疼痛伴有血管收缩的症状，恶心，呕吐；p诊断标准诊断标准（A）符合标准）符合标准B-D的发作至少的发作至少5次次（B）腹痛发作持续）腹痛发作持续1-72小时小时（C）腹痛具有以下全部特征）腹痛具有以下全部特征 （1）位于中线，脐周疼痛或很少局限）位于中线，脐周疼痛或很少局限 （2）钝痛或）钝痛或“溃疡样溃疡样”痛痛 （3）中至重度强度疼痛）中至重度强度疼痛（D）腹痛期间，至少符合一下）腹痛期间，至少符合一下2条条 （1）厌食）厌食 （
13、2）恶心）恶心 （3）呕吐）呕吐 （4）苍白）苍白（E）除外其他疾病，病史和体格检查没有胃肠道或肾脏疾病的征象，或这些疾病已经通过适当）除外其他疾病，病史和体格检查没有胃肠道或肾脏疾病的征象，或这些疾病已经通过适当的检查被排除。的检查被排除。第十四页，共四十二页。头痛疾病国际分类头痛疾病国际分类(fn li)(fn li)中周期性呕吐的诊断标中周期性呕吐的诊断标准准 p描述描述(mio sh)反复间歇性发作的强烈恶心和呕吐，在个人通常发作形式固定。发作反复间歇性发作的强烈恶心和呕吐，在个人通常发作形式固定。发作伴有苍白和乏力。在发作间期这些症状完全消退。伴有苍白和乏力。在发作间期这些症状完全消
14、退。p诊断标准诊断标准（A）符合标准）符合标准B和和C的发作至少的发作至少5次；次；（B）间歇性发作的强烈恶心和呕吐持续）间歇性发作的强烈恶心和呕吐持续1-5天，发作形式在个人通常天，发作形式在个人通常固定；固定；（C）在发作期呕吐至少）在发作期呕吐至少5次次/小时，持续小时，持续1小时以上；小时以上；（D）发作间期症状消失；）发作间期症状消失；（E）排外其他疾病；病史和体格检查没有胃肠道疾病的征象）排外其他疾病；病史和体格检查没有胃肠道疾病的征象第十五页，共四十二页。儿童儿童(r tng)头痛的诊断头痛的诊断p详尽的病史：头痛的频率、持续时间、严详尽的病史：头痛的频率、持续时间、严重程度、头
15、痛的性质，还有头痛的部位，重程度、头痛的性质，还有头痛的部位，头痛对生活头痛对生活(shnghu)的影响以及相关症状。的影响以及相关症状。p全身及神经系统检查，包括必要的五官科全身及神经系统检查，包括必要的五官科检查。检查。p辅助检查：如血常规、头颅平片、副鼻窦、辅助检查：如血常规、头颅平片、副鼻窦、筛窦筛窦X线片、视力、眼底、脑脊液、脑电图、线片、视力、眼底、脑脊液、脑电图、经颅多普勒、脑经颅多普勒、脑CT/MRI或或DSA。第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。辅助检查对儿童辅助检查对儿童(r tng)偏头痛评估的价值偏头痛评估的价值p 1 1、实验室检查：、实验室检查：、实验室检查
16、：、实验室检查：没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液学没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液学没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液学没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液学或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。p 2 2、脑电图：、脑电图：、脑电图：、脑电图：常规的常规的常规的常规的EEGEEG检查不推荐作为头痛评估的一检查不推荐作为头痛评估的一检查不推荐作为头痛评估的一检查不推荐作为头痛评估的一 部分。部分。部分。部分。EEGEEG不不不不可能确定头痛的原因或
17、将偏头痛与其他类型可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类型可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类型可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类型(lixng)(lixng)头痛区别。头痛区别。头痛区别。头痛区别。此外，再发性头痛患儿此外，再发性头痛患儿此外，再发性头痛患儿此外，再发性头痛患儿EEGEEG发现有阵发性异常脑电发现有阵发性异常脑电发现有阵发性异常脑电发现有阵发性异常脑电波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。第十八页，共四十二页。p3 3、头颅影像学：、头颅影像学：1.1.对对再再发
18、发性性头头痛痛的的儿儿童童，如如果果神神经经检检查查正正常常，不不推推荐荐把神经影像学检查作为常规检查；把神经影像学检查作为常规检查；2.2.病史病史(bn sh)(bn sh)有以下特征的儿童应考虑行神经影像检查：有以下特征的儿童应考虑行神经影像检查：最近头痛发作剧烈；最近头痛发作剧烈；头痛类型发生改变或；头痛类型发生改变或；存在神经系统功能障碍；存在神经系统功能障碍；3.3.对对神神经经检检查查不不正正常常（例例如如，局局灶灶性性发发现现，颅颅内内压压增增高高体体征征，意意识识明明显显改改变变）和和/或或同同时时存存在在抽抽搐搐的的儿儿童童必必须须考虑神经影像检查。考虑神经影像检查。1 1
19、、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童如果病史中有线索如果病史中有线索如果病史中有线索如果病史中有线索(xin su)(xin su)或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。2 2、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中注意在建议、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中注意在建议、临床医师和个人经验的反馈已经
20、证实许多医疗机构仅集中注意在建议、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中注意在建议1 1，而没有意识到建议而没有意识到建议而没有意识到建议而没有意识到建议2 2和和和和3 3。第十九页，共四十二页。p经颅超声多普勒（经颅超声多普勒（TCDTCD）TCDTCD能反映能反映(fnyng)(fnyng)脑血管痉挛或扩张的部位，范围脑血管痉挛或扩张的部位，范围和程度，还可动态观察脑动脉痉挛的发生、发展和程度，还可动态观察脑动脉痉挛的发生、发展和缓解的全过程。但各研究者并无一致的研究结和缓解的全过程。但各研究者并无一致的研究结果。果。有作者提出：有作者提出：TCDTCD所见有利于临床治疗药物
21、的选择，所见有利于临床治疗药物的选择，对血流快者宜选用扩张血管药物以缓解动脉痉挛，对血流快者宜选用扩张血管药物以缓解动脉痉挛，对血流慢者宜选用缩血管药物，以提高血管的张力，对血流慢者宜选用缩血管药物，以提高血管的张力，改善脑血循环。改善脑血循环。第二十页，共四十二页。儿童儿童(r tng)偏头痛与癫痫偏头痛与癫痫p以头痛以头痛(tutng)(tutng)为为唯一症状唯一症状的癫痫的癫痫极为罕见极为罕见。p国内文献在头痛性癫痫的诊断标准中包括用抗癫痫药国内文献在头痛性癫痫的诊断标准中包括用抗癫痫药有效有效,但并不能因此诊断为癫痫。因有些抗癫痫药如但并不能因此诊断为癫痫。因有些抗癫痫药如卡马西平、
22、苯妥英钠及丙戊酸钠等卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠等,对偏头痛也有效。对偏头痛也有效。p脑电图是诊断癫痫的重要依据。但其波型的特异性较脑电图是诊断癫痫的重要依据。但其波型的特异性较差差,即使是癫痫样波如棘波，也不能作为临床癫痫的即使是癫痫样波如棘波，也不能作为临床癫痫的诊断依据。这不仅因为两者概念不同诊断依据。这不仅因为两者概念不同,也因为棘波可也因为棘波可见于见于0.9%0.9%的健康成年人以及非癫痫性疾病患者。偏头的健康成年人以及非癫痫性疾病患者。偏头痛中痛中44%44%73%73%的患者脑电图异常，包括棘波，的患者脑电图异常，包括棘波，GrobGrob称称之为非癫痫患者出现的癫痫样波。之为
23、非癫痫患者出现的癫痫样波。第二十一页，共四十二页。p头头痛与痛与癫痫癫痫关系密切关系密切,偏头痛与癫痫两者可发生于同一偏头痛与癫痫两者可发生于同一患者患者,症状可交替出现症状可交替出现,或头痛作为癫痫的先兆或发作后或头痛作为癫痫的先兆或发作后症状。有时两者的鉴别诊断很困难。症状。有时两者的鉴别诊断很困难。p有人有人认为认为血管性血管性头头痛的血管收痛的血管收缩缩可可导导致致脑组织脑组织限局性限局性缺血、缺氧致惊厥缺血、缺氧致惊厥阈阈下降下降(xijing)(xijing)，引起抽搐；限局性，引起抽搐；限局性癫痫癫痫活活动动及丘及丘脑脑下部神下部神经经元活元活动动增增强强可可诱发诱发血管性血管性
24、头头痛。痛。p以下几点可助以下几点可助鉴别鉴别：发作持续时间(癫痫常短于5 分钟)；发作开始的急缓(癫痫为突然发作)；发作时及发作后的意识状态；胃肠道症状；偏头痛家族史。第二十二页，共四十二页。一旦偏诊断了偏头痛，第一步就是要评估头痛给病人造一旦偏诊断了偏头痛，第一步就是要评估头痛给病人造成的伤残程度成的伤残程度(chngd)PedMIDASPedMIDAS (Pediatric Migraine Disability(Pediatric Migraine Disability Assessment Score)Assessment Score)，了解头痛对生活质量的影响，了解头痛对生活质量的
25、影响 PedsQLPedsQL (Pediatric Quality of Life)(Pediatric Quality of Life)，以便指导决定恰当的治疗，以便指导决定恰当的治疗方案方案伤残伤残(shn cn)程度和生活质量的评估是程度和生活质量的评估是十分重要的，因为他们可能是偏头痛恶化十分重要的，因为他们可能是偏头痛恶化或治疗有效的唯一指征。或治疗有效的唯一指征。第二十三页，共四十二页。偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是
26、头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合组合组合组合(zh)(zh)。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。偏头痛的发作偏头痛的发作(fzu)周期周期第二十四页，共四十二页。惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导
27、致情绪惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪 悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究报告报告报告报告 发现，在偏头痛发作期间发现，在偏头痛发作期间发现，在偏头痛发作期间发现，在偏头痛发作期间(qjin)(qjin)(qjin)(qjin)31 31 31 31 的患的患的患的患者取消家庭活动，者取消家庭活动，者取消家庭活动，者取消家庭活动，30%30%30%30%的患者取消社会活动。一半的患者取消社会活动。一半的患者取消社会活动。一半的患者取消社会活动。一半以上
28、的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系。式影响了他们的家庭关系。式影响了他们的家庭关系。式影响了他们的家庭关系。第二十五页，共四十二页。治疗前应该认识治疗前应该认识(rn shi)(rn shi)到的几个问题到的几个问题p(1)偏头痛是多病因的，包括遗传因素、外部偏头痛是多病因的，包括遗传因素、外部(酒精酒精(jijng)、应激应激)和内部和内部(激素激素)的诱发因素，因此，多种不同的治疗的诱发因素，因此，多种不同的治疗方法都被证明是有效的；方法都
29、被证明是有效的；p(2)偏头痛是暂时的脑、硬脑膜和硬脑膜血管功能障碍偏头痛是暂时的脑、硬脑膜和硬脑膜血管功能障碍,并不涉及脑实质并不涉及脑实质,也不会增加脑瘤和动静脉畸形的危险；也不会增加脑瘤和动静脉畸形的危险；p(3)偏头痛不是精神障碍，但心理因素在偏头痛的频繁偏头痛不是精神障碍，但心理因素在偏头痛的频繁发作中起着重要作用，安慰剂也往往有效；发作中起着重要作用，安慰剂也往往有效；p(4)虽然偏头痛不能治愈虽然偏头痛不能治愈,但可成功地治疗急性发作但可成功地治疗急性发作,还还可用药物和行为方法减少发作可用药物和行为方法减少发作;p(5)教条的原则无助于成功的治疗。教条的原则无助于成功的治疗。第
30、二十六页，共四十二页。长期偏头痛的根本治疗长期偏头痛的根本治疗(zhlio)目标目标p减少头痛发作的频率、严重程度、持续时间和伤减少头痛发作的频率、严重程度、持续时间和伤残性；残性；p减少对糟糕的耐药、无效的或者不必要的急减少对糟糕的耐药、无效的或者不必要的急性药物疗法的依赖；性药物疗法的依赖；p提高生活质量；提高生活质量；p避免急性头痛药物治疗加量；避免急性头痛药物治疗加量；p通过教育使病人可以处理自己的病症从而通过教育使病人可以处理自己的病症从而增强自身对偏头痛的控制；增强自身对偏头痛的控制；p减少头痛相关的痛苦减少头痛相关的痛苦(tngk)和心理症状。和心理症状。第二十七页，共四十二页。
31、儿童儿童(r tng)(r tng)偏头痛的治疗与预防偏头痛的治疗与预防p急性期的药物治疗：急性期的药物治疗：p预防性药物治疗：预防性药物治疗：p生物行为生物行为(xngwi)疗法：疗法：第二十八页，共四十二页。儿童偏头痛的急性儿童偏头痛的急性(jxng)治疗治疗 治疗急性偏头痛的药物：治疗急性偏头痛的药物：治疗急性偏头痛的药物：治疗急性偏头痛的药物：布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬、扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛和和和和舒马曲坦鼻舒马曲坦鼻舒马曲坦鼻舒马曲坦鼻腔喷雾剂腔喷雾剂腔喷雾剂腔喷雾剂，经过最严格的对照，经过最严格的对照，经过最严格的对照，经过最严格的对照(duzho)(duzho)试验研究
32、显示是安全试验研究显示是安全试验研究显示是安全试验研究显示是安全和有效的；和有效的；和有效的；和有效的；第二十九页，共四十二页。pNSAIDs：避免过度使用避免过度使用(15天天/月月)；过度使用（；过度使用（5次次/周）扑热息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的药物可能导致频繁周）扑热息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的药物可能导致频繁的，甚至每天的头痛模式。推荐的，甚至每天的头痛模式。推荐2-3次次/周。布洛芬周。布洛芬7.5-10mg/Kg或扑热息痛（或扑热息痛（15mg/kg）。）。p曲坦类药物：曲坦类药物：5-羟色胺受体激动剂。尽管还没有一种被羟色胺受体激动剂。尽管还没有一种被FDA批准批准(p zh
33、n)用于儿童和青少年，多重研究已证实它用于儿童和青少年，多重研究已证实它们在儿童中使用是安全的。迄今，只有舒马曲坦鼻腔喷们在儿童中使用是安全的。迄今，只有舒马曲坦鼻腔喷雾剂（雾剂（5mg和和20mg）被证实对青少年有效。）被证实对青少年有效。p麦角胺和双氢麦角胺：麦角胺和双氢麦角胺：副作用多，易中毒副作用多，易中毒,可导致偏头痛可导致偏头痛增加，不推荐儿童使用。增加，不推荐儿童使用。第三十页，共四十二页。甲氧氯普胺和多潘立酮可减轻呕吐等自主性失调甲氧氯普胺和多潘立酮可减轻呕吐等自主性失调,加加速胃排空速胃排空(pi kn),在发作开始时应尽早使用。具有抗在发作开始时应尽早使用。具有抗多巴胺作用
34、的止吐药有时也能改善头痛。多巴胺作用的止吐药有时也能改善头痛。在儿童使用应注意甲氧氯普胺主要有锥体外系运动副作用在儿童使用应注意甲氧氯普胺主要有锥体外系运动副作用(如张力障碍、震颤、静坐不能、眼动危象如张力障碍、震颤、静坐不能、眼动危象)。在美国在美国,不使用多潘立酮不使用多潘立酮,而使用抗多巴胺药如氯丙而使用抗多巴胺药如氯丙嗪或丙氯拉嗪。嗪或丙氯拉嗪。止吐药：止吐药：第三十一页，共四十二页。严重头痛严重头痛(tutng)(tutng)发作治疗失败主要有以下几方面原因发作治疗失败主要有以下几方面原因:p诊断不正确诊断不正确,如病人是紧张性头痛而不是偏头痛如病人是紧张性头痛而不是偏头痛;p单独使
35、用镇痛药或麦角类而未与止吐药合用单独使用镇痛药或麦角类而未与止吐药合用;p使用较长时间才能达到有效血药浓度的制剂使用较长时间才能达到有效血药浓度的制剂(如片剂如片剂);p使用错误剂型使用错误剂型,如呕吐时用片剂如呕吐时用片剂,腹泻时用栓剂腹泻时用栓剂(shunj);p剂量不足；剂量不足；p使用镇静药或阿片类药物使用镇静药或阿片类药物,镇静药、催眠药、安定药和阿片镇静药、催眠药、安定药和阿片类药物或者无效类药物或者无效,或者有成瘾的危险或者有成瘾的危险;p镇痛药与其他药伍用镇痛药与其他药伍用,试验表明试验表明,用镇痛药用镇痛药+咖啡因咖啡因+麦角胺治麦角胺治疗头痛的效果并不比正确剂量的单一药物效
36、果好疗头痛的效果并不比正确剂量的单一药物效果好,长期服用咖长期服用咖啡因后突然停药会导致头痛发作啡因后突然停药会导致头痛发作;p滥用药滥用药,许多病人常规服用偏头痛治疗药许多病人常规服用偏头痛治疗药,导致药物性慢性头痛导致药物性慢性头痛,急性发作时药物不再起作用急性发作时药物不再起作用,越有效的药物导致药物性头痛的危险越有效的药物导致药物性头痛的危险性越大性越大;p高限药效高限药效,许多药物都在某一剂量时达到最大药效许多药物都在某一剂量时达到最大药效,超过此剂量超过此剂量,药效不再增加药效不再增加,而且引起更大的副作用。而且引起更大的副作用。第三十二页，共四十二页。儿童偏头痛的药物儿童偏头痛的
37、药物(yow)预防预防1.每个月偏头痛发作超过每个月偏头痛发作超过34次；次；2.每次发作持续时间超过每次发作持续时间超过24小时；小时；3.非常非常(fichng)严重的头痛；严重的头痛；4.急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐受；受；5.偏头痛发作先兆延长。偏头痛发作先兆延长。预防性治疗预防性治疗预防性治疗预防性治疗(zhlio)(zhlio)指征指征指征指征 第三十三页，共四十二页。儿童偏头痛的预防儿童偏头痛的预防(yfng)用药用药第三十四页，共四十二页。pp对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，对频
38、繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，西西西西比灵比灵比灵比灵是最有效的是最有效的是最有效的是最有效的 （在美国不允许使用）；（在美国不允许使用）；（在美国不允许使用）；（在美国不允许使用）；pp近年来使用几种抗癫痫药物（近年来使用几种抗癫痫药物（近年来使用几种抗癫痫药物（近年来使用几种抗癫痫药物（如妥泰、丙戊酸钠、左如妥泰、丙戊酸钠、左如妥泰、丙戊酸钠、左如妥泰、丙戊酸钠、左乙拉西坦乙拉西坦乙拉西坦乙拉西坦）和抗组胺药物）和抗组胺药物）和抗组胺药物）和抗组胺药物塞庚定塞庚定塞庚定塞庚定以及抗郁抑药物以及抗郁抑药物以及抗郁抑药物以及抗郁抑药物阿
39、米替阿米替阿米替阿米替林林林林取得取得取得取得(qd)(qd)一定效果。一定效果。一定效果。一定效果。p-受体阻断剂受体阻断剂 对于长期预防，美国采用对于长期预防，美国采用-受体阻断受体阻断剂剂,它被认为是最有效的药物。但疗效有争议。此类药它被认为是最有效的药物。但疗效有争议。此类药有普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等。有普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等。第三十五页，共四十二页。预防性治疗预防性治疗(zhlio)偏头痛的注意事偏头痛的注意事项项p偏头痛的诊断必须偏头痛的诊断必须(bx)正确，而对紧张性头痛，正确，而对紧张性头痛，药物诱发性头痛无效。药物诱发性头痛无效。p无预防偏头痛作用的药物如下：巴
40、比妥类药物、卡马无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂（cimetidine西米替丁）西米替丁）、硝苯地平、硝苯地平、利尿剂、利尿剂、消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求偶素、锂、利血平、抗精神病药物。现已不再被推荐用偶素、锂、利血平、抗精神病药物。现已不再被推荐用以预防偏头痛发作以预防偏头痛发作。p 从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂量从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂量开始、递增，许多患者所以不能坚持服药，由于剂开始、递增，许多患者所以不能坚持服药，由于剂量太大引起不良反应的缘故。量太大引起不良反应的缘
41、故。第三十六页，共四十二页。p至少连续服用至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往(wngwng)服用服用24周后停药，这是不妥当的。周后停药，这是不妥当的。p继续服用预防药物继续服用预防药物912个月后，应暂停药个月后，应暂停药,观察发作情况，以观察发作情况，以后再作安排后再作安排,由于偏头痛可以自行发作减少。由于偏头痛可以自行发作减少。p必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯定无效的药必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯定无效的药物，物，尤其特别要注意的是：尤其特别要注意的是：不是所有不是所有-受体拮抗剂、抗癫痫药
42、及钙受体拮抗剂、抗癫痫药及钙拮抗剂拮抗剂,均有预防偏头痛发作之效均有预防偏头痛发作之效,并任意取来就用是不妥当的。普萘并任意取来就用是不妥当的。普萘洛尔、丙戊酸钠、妥泰为一线首选药物。洛尔、丙戊酸钠、妥泰为一线首选药物。p不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，天天服不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，天天服用用,以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药物依赖性头痛比偏头痛以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗。发作更难治疗。第三十七页，共四十二页。生物行为生物行为(xngwi)(xngwi)治疗治疗p首先应尽力去除诱因：避免精神紧张、首先
43、应尽力去除诱因：避免精神紧张、疲劳，生活规律，平衡疲劳，生活规律，平衡(pnghng)饮食饮食p生物反馈生物反馈p控制压力和放松治疗控制压力和放松治疗p锻炼锻炼p睡眠卫生：睡眠卫生：25%40%存在睡眠障碍存在睡眠障碍 调节内啡肽水平调节内啡肽水平第三十八页，共四十二页。饮食饮食(ynsh)调整调整pp有报道有报道有报道有报道7-44%7-44%的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头痛发作的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头痛发作的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头痛发作的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头痛发作 ，如，如，如，如乳酪，巧克力和柑橘
44、类水果乳酪，巧克力和柑橘类水果乳酪，巧克力和柑橘类水果乳酪，巧克力和柑橘类水果 ，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精饮料。，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精饮料。，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精饮料。，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精饮料。pp尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不推荐。剔除尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不推荐。剔除尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不推荐。剔除尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不推荐。剔除饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个不情愿的青少年限制饮饮食
45、曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个不情愿的青少年限制饮饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个不情愿的青少年限制饮饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个不情愿的青少年限制饮食时常常食时常常食时常常食时常常(chngchng)(chngchng)把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。一个更明智的办法是把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。一个更明智的办法是把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。一个更明智的办法是把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。一个更明智的办法是回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记录头痛看这些食物中的一种或多回顾被认为与偏头痛相关的事物
46、表，请病人每天记录头痛看这些食物中的一种或多回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记录头痛看这些食物中的一种或多回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记录头痛看这些食物中的一种或多种与头痛的发生是否存在时间上的关系。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食种与头痛的发生是否存在时间上的关系。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食种与头痛的发生是否存在时间上的关系。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食种与头痛的发生是否存在时间上的关系。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食物。物。物。物。pp除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规不吃早除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水
47、更重要。许多青少年常规不吃早除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规不吃早除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规不吃早餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童首位的激发因餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童首位的激发因餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童首位的激发因餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童首位的激发因素素素素 pp咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实 ，必须努
48、力减少咖啡因的使用。，必须努力减少咖啡因的使用。，必须努力减少咖啡因的使用。，必须努力减少咖啡因的使用。第三十九页，共四十二页。儿童儿童(r tng)偏头痛的预后偏头痛的预后p绝大多数偏头痛患儿的预后是好的：绝大多数偏头痛患儿的预后是好的：Bille的一项随访的一项随访30年的研究表明：年的研究表明：73名偏头痛名偏头痛患儿及患儿及73名正常对照儿童，名正常对照儿童，5年后年后34 的的患儿头痛缓解；患儿头痛缓解；30年后有半数患者仍有头年后有半数患者仍有头痛发作，而对照组在随访中有痛发作，而对照组在随访中有l0发生了偏发生了偏头痛。头痛。p严重频繁的头痛发作对大脑造成严重频繁的头痛发作对大脑造成(zo chn)损伤，损伤，应积极干预。应积极干预。第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结儿童偏头痛及其研究进展。偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳步增，而且青春期男女发生率出现转换。因患儿复杂多变的临床表现及准确叙述症状的困难，部分病例仍难以(nny)明确诊断。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。通过教育使病人可以处理自己的病症从而增强自身对偏头痛的控制。有的患者往往服用24周后停药，这是不妥当的。除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要第四十二页，共四十二页。