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1、女性女性(nxng)(nxng)压力性尿失禁压力性尿失禁华西华西(Hux)(Hux)医院泌尿外科医院泌尿外科第一页，共四十五页。常见妇科(fk)泌尿疾患u膀胱活动过度症（OAB）u压力性尿失禁（SUI）u女性盆腔脏器脱垂（POP）u女性间质性膀胱炎（IC）u女性排尿障碍（FBOO）u膀胱、尿道阴道瘘（VVF）u排便异常(ychng)、直肠阴道瘘u女性尿道疾患盆底功能盆底功能(gngnng)障碍性疾病障碍性疾病第二页，共四十五页。一组一组 27,936 名女性患名女性患SUI的调查的调查(dio ch)(dio ch)资料资料 “收病人收病人”与与“搜病人搜病人”Age(years)%Hanne
2、stad,2000Hannestad,2000 第三页，共四十五页。主韧带主韧带(rndi)宫骶韧带宫骶韧带(rndi)盆筋膜盆筋膜(jn m)腱弓腱弓耻骨耻骨宫颈筋膜宫颈筋膜耻骨耻骨宫颈筋膜宫颈筋膜水平支持水平支持：主、骶韧带：主、骶韧带水平支持水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持水平支持：盆膈及上下筋膜：盆膈及上下筋膜第四页，共四十五页。尿道支撑尿道支撑(zh chng)(zh chng)肌肉图肌肉图第五页，共四十五页。发病发病(f bng)(f bng)原理原理 Hammock Theory (Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传递到尿
3、道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈耻骨宫颈(n jn)(n jn)韧带上尿道的韧带上尿道的压力压力腹压传导率腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复正常压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。尿道支撑得到治疗。第六页，共四十五页。SUI的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)病史询问？病史询问？体格检查？体格检查？尿液是否从尿道流出尿液是否从尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁？能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿动力检查是否需要行尿动力检查？检查盆底膨出程度检查盆底膨出程度POP-Q棉签试验判断棉签试验判断(pndun)(pndun)尿道活动程度，分型尿道活动程度，分型？阴道抬举试验
4、对诊断阴道抬举试验对诊断(zhndun)SUI无帮助！无帮助！第七页，共四十五页。病史(bn sh)询问尿失禁类型病程、程度有无其他LUTS 症状生育(shngy)及妇科手术史合并疾病用药史特别注意：漏尿规律、夜间漏尿及妇科(fk)手术后患者的鉴别诊断第八页，共四十五页。下述情况谨慎(jnshn)诊治伴下腹疼痛的UI血尿复发尿路感染此前有盆底外科或放疗史怀疑瘘形成(xngchng)排尿困难怀疑神经源膀胱第九页，共四十五页。体格检查腹部检查：尿潴留、腹部包块会阴检查阴道直肠指检女性患者评估雌激素状况(zhungkung)评估盆底肌收缩力需要妇科检查床、掌握(zhngw)POP-Q评分第十页，共四
5、十五页。尿道(niodo)憩室与SUI鉴别排尿后尿失禁，失禁尿量相似(xin s)。腹压增加不见尿失禁。挤压阴道前壁见尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除术。第十一页，共四十五页。输尿管移位(y wi)开口与SUI鉴别自幼出现(chxin)持续尿失禁。有正常排尿。尿失禁与腹压增加无关。夜晚同样出现尿失禁。检查可见输尿管畸形。第十二页，共四十五页。膀胱(png gung)尿道阴道瘘与SUI鉴别重视(zhngsh)、重视(zhngsh)、重视(zhngsh)相关手术史与腹压增加无关漏尿时间、多少不定与体位有关第十三页，共四十五页。充盈(chngyng)性、急迫性尿失禁充盈(chngyng)性尿失禁长期排
6、尿困难、膀胱潴留神经源、膀胱出口梗阻因素急迫性尿失禁伴尿频、尿急神经性、特发性因素可与SUI合并出现混合型尿失禁第十四页，共四十五页。尿动力(dngl)检查的必要性评价(pngji)尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因第十五页，共四十五页。尿动力检查尿动力检查(jinch)(jinch)内容内容-ICS ICS 标准化缩写标准化缩写PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabd Abdominal PressurePves Vesical PressurePdet Detrusor PressurePura Urethral Pres
7、sureQura Urinary Flow EMG ElectromyographyPves =Pdet+PabdMUCP=Pura+Pabd第十六页，共四十五页。逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。容量变化大，压力变化小。一定容量变化范围内，压一定容量变化范围内，压力保持稳定。力保持稳定。容量少许变化，压力明显容量少许变化，压力明显上升。上升。逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性 ml/cmH2O=容量容量 (ml)压力压力(cmH2O)提示：高顺应性膀胱提示：高顺应性膀胱提示：膀胱顺应性正常提示：膀胱顺应性正常提示：低顺应性膀胱提示：低顺应性膀胱第十七页，共四十五页。EMGPuraPves
8、PabdPdetQuraVinf0 100 200 300 400 500 600 ml 20 mlTime 1 min/Div说话说话FD咳嗽咳嗽ND无抑制收缩无抑制收缩直肠波直肠波咳嗽咳嗽尿道不稳定尿道不稳定SD咳嗽咳嗽漏尿漏尿URMCP1P2 顺应性顺应性=V2-V1P2-P1V1V2膀胱膀胱膀胱膀胱(png gung)(png gung)压力测定压力测定压力测定压力测定-逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性第十八页，共四十五页。尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱(png gung)压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿2、尿道压（固有括约肌压 +腹压）膀胱压（逼尿肌
9、压+腹压）III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.UUI（神经源膀胱）第十九页，共四十五页。尿动力(dngl)检查-1一般认识1、确认检查与症状表现一致(yzh)2、对临床问题给予解释3、用于质控4、存在生理性波动不能用来诊断(zhndun)SUI，用于排除复杂状况第二十页，共四十五页。尿动力(dngl)检查-2有助治疗选择，但影响治疗效果有限提供保守治疗时，不常规做此检查(jinch)改为手术治疗方式时行检查-C伴OAB、既往手术史或排尿困难时没必要常规行尿道压检查尿动力检查对治疗效果
10、没有影响，典型病例(bngl)无需此检查第二十一页，共四十五页。ICS 2013,BarcelonaUrodynamics before stress incontinence surgery-A systematic review and meta-analysisDo we need to perform urodynamics studies before surgery for urinary incontinence in women?Cochrane systematic review and meta-analysis有创UDS对手术结果没有(mi yu)影响。评论：对单纯、无合
11、并症SUI术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。第二十二页，共四十五页。盆腔器官盆腔器官(qgun)(qgun)脱垂脱垂I.阴道阴道(yndo)(yndo)前壁前壁(前腔室前腔室)A.膀胱膨出膀胱膨出 :中央中央(后部后部)、侧面、侧面(前部前部)、联合、联合B.尿道膨出尿道膨出罕见罕见 阴道顶壁阴道顶壁(中腔室中腔室)A.肠疝：前部肠疝：前部 、后部、后部B.子宫脱垂子宫脱垂C.子宫阴道脱垂子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻阴道穹窿外翻(子宫切除术后子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III.阴道后壁阴道后壁
12、(后腔室后腔室)A.直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂直肠脱垂：低、中阴道、高：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷会阴体缺陷第二十三页，共四十五页。压力(yl)性尿失禁的分类尿道下移活动过度(gud)（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）第二十四页，共四十五页。压力(yl)性尿失禁的分类解剖解剖(jipu)型尿失型尿失禁禁功能型尿失禁功能型尿失禁解剖解剖(jipu)型尿失型尿失禁禁功能型功能型第二十五页，共四十五页。III型SUI的诊断(zhndun)病史特点：尿失禁严重，病程长，病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫高龄，有子宫(zgng)(zgng
13、)切除病史等。切除病史等。先天性因素。先天性因素。查体发现：腹压增加时尿道下移不查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。明显。尿动力检查：尿动力检查：MUCP小于小于20cmH2O、VLPP小于小于60cmH2O。影像检查：膀胱造影发现静止状态影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。膀胱颈口呈开放状态。第二十六页，共四十五页。SUI 的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)：外科治疗：外科治疗现代手术现代手术(shush)方式方式:Sling增加中段尿道支撑增加中段尿道支撑传统手术方式：传统手术方式：Suspension 升高膀胱升高膀胱(png gung)颈及近段尿道颈及近段尿道第二十
14、七页，共四十五页。外科外科(wik)(wik)治疗选择治疗选择尿道尿道(niodo)(niodo)周围注射周围注射经阴道穿刺悬吊术经阴道穿刺悬吊术(早期早期sling)耻骨后悬吊术耻骨后悬吊术-Marshall-Marchetti-Krantz手术（手术（MMK）-Burch 手术手术Sling手术手术-传统手术：传统手术：Pubovaginal Sling-耻骨后途经：耻骨后途经：TVT、TVT EXACT、RetroArc-经闭孔途经：经闭孔途经：TVT-O、TVT ABBREVO、TOT -单切口手术：单切口手术：MiniArc Precise、Adjust、(TVT Secur/Min
15、Arc)尿路转流尿路转流第二十八页，共四十五页。膀胱膀胱(png gung)颈颈中段中段(zhn dun)尿道尿道尿道口尿道口解剖示意中段尿道(niodo)的吊带作用经耻骨后途经经耻骨后途经-TVT 第二十九页，共四十五页。经耻骨经耻骨(chg)(chg)后途经后途经-TVT EXACT 1、阴道分离面减少、阴道分离面减少2、仅需一次膀胱、仅需一次膀胱(png gung)镜镜检检3、无需穿刺推杆、无需穿刺推杆4、适于日间、局麻手术、适于日间、局麻手术第三十页，共四十五页。经闭经闭(jngb)(jngb)孔途经孔途经：TVT-O经闭经闭(jngb)孔安放吊孔安放吊带带第三十一页，共四十五页。经闭
16、经闭(jngb)(jngb)孔途经孔途经：TVT ABBREVO 1、吊带不经过大收肌，术后腹、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。股沟疼痛减少。2、引导翼标记，穿刺准确。、引导翼标记，穿刺准确。3、标记环保证、标记环保证12厘米厘米(l m)网网带放置准确。带放置准确。4、适于日间、局麻手术。、适于日间、局麻手术。第三十二页，共四十五页。pubovaginal sling1910年年Goebell用锥状肌置于尿道下方用锥状肌置于尿道下方(xi fn)(xi fn)固定尿道，此为第一例固定尿道，此为第一例sling手术。手术。适用于适用于ISD及解剖型尿失禁的患者。及解剖型尿失禁的患者。为尿
17、道为尿道 提供提供支撑、压迫支撑、压迫作用作用对不同的患者起到支撑或压迫的作用。对不同的患者起到支撑或压迫的作用。第三十三页，共四十五页。pubovaginal sling压压迫迫(yp)支支撑撑(zh chng)适用于适用于ISD及尿道及尿道(niodo)(niodo)活动过度的活动过度的患者患者第三十四页，共四十五页。III型SUI患者(hunzh)的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-OPV Sling可以(ky)达到最佳疗效第三十五页，共四十五页。手术(shush)途径的选择三种途径(tjng)都有各自优势耻骨后途经更符合耻骨尿
18、道韧带生理07年TVT代替Burch手术成为金标准非型尿失禁，RP与TO疗效一致失败患者TVT优于TVTO（IUJ 2012，23:831841）单切口手术有更好的微创优势，SIS近期效果不佳，长期无数据-C（AUA尿失禁指南）TVTS已经退出市场(Single-incisions slings are less effective than other mid-urethral slings at medium-term follow-up*).*=TVTS第三十六页，共四十五页。混合型SUI的处理(chl)临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。治疗建议：如以SUI为
19、主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎(jnshn)施行抗尿失禁手术。治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿第三十七页，共四十五页。SUI伴中度以上(yshng)POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。治疗建议：病情告知，尽量(jnling)同期施行修补及抗尿失禁手术。第三十八页，共四十五页。sling术中常见(chn jin)失误阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤TVT术中穿刺进入膀胱-排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术(jsh)TVT-O穿刺未经闭孔-正确引导、确认出点靠近闭孔膜
20、管：神经损伤-掌握旋转技术第三十九页，共四十五页。sling术后常见(chn jin)烦恼术后无效排尿(pi nio)困难、尿潴留新发OAB尿流曲线异常有阴道壁感染吗？sling手术的长期数据没有关于网片的并发症报道？第四十页，共四十五页。术后无效(wxio)是否充盈性尿失禁？是否急迫性尿失禁？是否诊断(zhndun)有误？是否吊带过松？吊带缩短是否有效？第四十一页，共四十五页。术后膀胱(png gung)出口梗阻（BOO）抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱(png gung)通常就提示梗阻存在。第四十二页，共四十五页。尿失禁患者(hun
21、zh)检查重点见尿液从尿道口流出尿道下移程度盆底膨出程度了解生活习惯、工作状况(zhungkung)鉴别诊断第四十三页，共四十五页。与尿失禁患者(hunzh)的沟通以后症状(zhngzhung)肯定会加重手术微创效果明显功能治疗无痊愈标准隐形费用大第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结女性压力性尿失禁。水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜。能否(nn fu)排除充盈性或急迫性尿失禁。检查盆底膨出程度POP-Q。可与SUI合并出现混合型尿失禁。容量变化大，压力变化小。1、尿道压（固有括约肌压+腹压）。3、尿道压（固有括约肌压+腹压）。有助治疗选择，但影响治疗效果有限。C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂。耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理。如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主。隐形费用大第四十五页，共四十五页。