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1、呼吸机使用的要领1第一页，共四十一页。什么是呼吸支持 帮助？维持？辅助？2第二页，共四十一页。呼吸机是什么控制代替改变3第三页，共四十一页。呼吸机简介-发生4第四页，共四十一页。呼吸机简介-开展硬件硬件软件5第五页，共四十一页。呼吸机简介-新机型德尔格纽帮鸟熊等新机型6第六页，共四十一页。呼吸机简介-新模式闭合环路通气closed loop ventilation，CLV，又称伺服-控制通气模式servo-controlled modes。7第七页，共四十一页。使用-开始目 的适应症禁忌症8第八页，共四十一页。使用-开始目的(1)维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要；(2)改善肺气体交
2、换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等；(3)减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；(4)改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤；(5)肺内雾化吸入治疗；(6)促进肺或气道的愈合；(7)预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。9第九页，共四十一页。使用-开始指征指征判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：治疗方法无效者，可参考以下条件：1呼吸频率大于呼吸频率大于3540次次/分或小于分或小于68次次/分；分；2呼吸节律异
3、常或自主呼吸微弱或消失；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；3呼吸衰竭伴有严重意识障碍；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；4严重肺水肿；严重肺水肿；5PaO2小于小于50mmHg,尤其是吸氧后仍尤其是吸氧后仍小于小于50mmHg；6 PaCO2进行性升高，进行性升高，pH动态下降。动态下降。10第十页，共四十一页。使用-开始适应症窒息和心肺复苏时。各种原因导致的呼吸衰竭无创给氧血氧分压仍低于60mmHg。颅高压。心肺大手术后的维持。11第十一页，共四十一页。使用-开始禁忌症机械通气没有绝对的禁忌征，只是有些疾病需先进行必要的处理后再行机械通气或选择特别的通气方式。肺大泡：高频通气为宜。张力性气胸：先行胸
4、腔闭式引流。咯血或严重误吸引起的窒息：先清理呼吸道。支气管异物：先取出异物。活动性结核：并多发肺大泡或屡次发生自发性气胸。12第十二页，共四十一页。使用-开始一般特殊相对通用设 置一些较为特殊的 疾病要求模式参数13第十三页，共四十一页。使用-开始-模式设置CMV(S)IMVSPONT定压定容VCVVAVPCVPAVVA/CPA/C Auto-flowPSV PAVCPAPVSVBiPAPASAPRVPLVIRVMMVPRVCVA14第十四页，共四十一页。使用-开始-模式设置辅助控制通气A-CV)：CMV+AMC=IPPV+SIPPV同步间歇指令通气：SIMV、IDV、IAV。压力支持通气：P
5、SV、IPS、ASB。双相气道正压：BIPAP、BiVent、DuoPAP。容量保障压力支持：VAPS、PA。压力调节容量控制：PRVC、VPC、APV、auto-flow、volume control+。容量支持：VS、VPS。15第十五页，共四十一页。使用-开始-模式设置SIMV是目前临床应用最多的模式之一SIMV呼吸频率设置高时就是IPPVBIPAP有资料称为：万能通气16第十六页，共四十一页。使用-开始-参数设置用于外科重大手术后复苏心肺复苏呼吸支持中毒急症致使急性呼吸衰竭17第十七页，共四十一页。使用-开始-参数设置COPDARDS支气管哮喘心脏外科手术后重度颅脑损伤18第十八页，共
6、四十一页。使用-监测-数Ppeak(mbar)MV(L/min)VT(L)Pplat(mbar)MVspn(L/min)Vte(L)Pmean(mbar)Mvleak(L/min)VTASB(L)PEEP(mbar)f(bpm)Pmin(mbar)fspn(bpm)气阻R(mbar/L/s)O2(vol%)fmand(bpm)顺应性C(ml/mbar)19第十九页，共四十一页。使用-监测-线流速流速-时间曲线时间曲线1.1.鉴别呼吸类型鉴别呼吸类型2.2.判断是否存在判断是否存在auto-PEEPauto-PEEP3.3.衡量病人对支衡量病人对支气管扩张药物的气管扩张药物的反响反响4.4.评估
7、评估PCVPCV通气时通气时吸气时间吸气时间5.5.检查流速触发检查流速触发时回路泄漏速度时回路泄漏速度20第二十页，共四十一页。使用-监测-线压力压力-时间时间曲线曲线1.1.鉴别呼吸鉴别呼吸类型类型2.2.压力支持压力支持通气通气3.3.估算平台估算平台压压4.4.评估吸气评估吸气触发触发5.5.评价整个评价整个呼吸时相，呼吸时相，调节峰流速调节峰流速6.6.测算静态测算静态呼吸力学参呼吸力学参数数C C、R R21第二十一页，共四十一页。使用-监测-线容量容量-时间曲时间曲线线1、判断肺内、判断肺内气体是否气体是否存在泄漏存在泄漏2、是否存、是否存在用力呼在用力呼气气22第二十二页，共四
8、十一页。使用-监测-面压力压力-容量环容量环1 1、估算吸气相面积和、估算吸气相面积和吸气触吸气触发功发功2 2、估算、估算Flow-by的效果的效果3 3、估算顺应性、阻力、估算顺应性、阻力4 4、是否存在过度膨胀及、是否存在过度膨胀及漏气漏气5 5、衡量、衡量PEEP水平水平23第二十三页，共四十一页。使用-监测-面流速流速-容量环容量环衡量对支气管衡量对支气管扩张药物的反扩张药物的反响响是否存在过度是否存在过度膨胀和漏气膨胀和漏气评价气道阻力评价气道阻力24第二十四页，共四十一页。使用-监测-报警压力报警：压力报警：气道压力过高，气道压力过低；气道压力过高，气道压力过低；通气量报警：通气
9、量报警：通气量下限，通气量上限；通气量下限，通气量上限；呼吸频率报警：呼吸频率报警：呼吸频率过快呼吸频率过快/过慢；过慢；呼吸时间报警：呼吸时间报警：I:E超过设定范围。超过设定范围。其他报警：其他报警：流速、氧监测，电、气源等。流速、氧监测，电、气源等。25第二十五页，共四十一页。使用-监测-人机对抗人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一.机械通气治疗早期机械通气治疗早期二二.治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 三三.患者以外的原因患者以外的原因人机对抗的处理人机对抗的处理 一一.争取患者积极合作争取患者积极合作 二二.逐渐过渡逐渐过渡 复苏囊过渡法复苏囊过渡法 呼吸机过渡法呼吸机过渡法
10、 三、针对原因处理三、针对原因处理 四、排除病人以外的原因四、排除病人以外的原因26第二十六页，共四十一页。使用-调整PaO2 低于理想值；PaCo2高于理想值。PaO2 低于理想值；PaCo2在理想范围。PaO2 低于理想值；PaCo2低于理想值。PaO2 在理想范围；PaCo2高于理想值。PaO2 在理想范围；PaCo2在理想范围。PaO2 在理想范围；PaCo2低于理想值。PaO2 高于理想值；PaCo2高于理想值。PaO2 高于理想值；PaCo2在理想范围。PaO2 高于理想值；PaCo2低于理想值。27第二十七页，共四十一页。撤机-评估-影响脱机的因素一呼吸负荷与呼吸肌做功能力：一呼
11、吸负荷与呼吸肌做功能力：二心血管功能状态：二心血管功能状态：三精神心理因素：三精神心理因素：28第二十八页，共四十一页。撤机-评估-评价脱机、拔管的指标撤离呼吸机的指征:1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：1自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。2咳嗽有力，能自主排痰。3吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困 难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。4降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能根本恢复正常。6、向病
12、人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。29第二十九页，共四十一页。撤机-评估-评价脱机、拔管的指标传统的传统的撤离呼吸机的生理指标：1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaCO225ml/cmH2O。30第三十页，共四十一页。撤机-评估-评价脱机、拔管的指标目前评价和指导脱机、拔管的生理指标目前评价和指导脱机、拔管的生理指标1、反映呼吸中枢兴奋性的指标：、反映呼吸中枢兴奋性的指标：1平均吸气流速平均吸气流速Vt/Ti；2口腔闭合压力口腔闭合压力P0.12
13、、反映呼吸肌功能的指标：、反映呼吸肌功能的指标：1呼吸肌收缩强度指标呼吸肌收缩强度指标 最大吸气负压最大吸气负压MIP、肺活量、肺活量 2反映呼吸肌持久力指标反映呼吸肌持久力指标 机械力储藏、膈肌电图、平均吸气压力机械力储藏、膈肌电图、平均吸气压力P、压力压力-时间指数时间指数PTI=P/Pmax Ti/Ttot等等3、反映呼吸负荷的指标：、反映呼吸负荷的指标：呼吸功呼吸功WOBp4、浅快呼吸指数、浅快呼吸指数f/VT：31第三十一页，共四十一页。撤机-操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后本卷须知；3、抬高头部，和躯干成400900角；4、检查临床的根底情况物理体征
14、和血气等；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽局部泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。32第三十二页，共四十一页。撤机-本卷须知1、任何方式脱机，均应注意病人是否有呼吸窘迫。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱机方式。2、不管T管脱机，还是辅助呼吸脱机，都应防止气管插管或呼吸机管道阻力过高，使病人额外克服较大的呼吸功。3、使用PSV脱机
15、，应注意：降低PSV水平，主要应以呼吸速率为指导，潮气量不应作为指导指标，呼吸速率不应大于30次/分。4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行几天到几周，而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休息和睡眠。5、成功拔管的必备条件：1导致插管和呼吸支持的病因是否去除或根本控制；2可脱离呼吸机自主呼吸；3具有气道保护能力，有能力去除气道分泌物。33第三十三页，共四十一页。撤机-方法-SIMV+PS34第三十四页，共四十一页。撤机-方法-BIPAP35第三十五页，共四十一页。拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：2、胃内容物反流误吸：3、咽痛：4、喉痛：5、喉或声门下水
16、肿6、喉溃疡：7、气管炎：8、气管狭窄：9、声带麻痹：10、勺状软骨脱臼：36第三十六页，共四十一页。撤机-恢复机械通气的标准什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1 1、血压：收缩压变化超过、血压：收缩压变化超过20mmHg20mmHg或舒张压改变或舒张压改变10mmHg10mmHg；2 2、脉搏、脉搏110110次次/分，或每分钟增加分，或每分钟增加2020次以上；次以上；3 3、呼吸频
17、率、呼吸频率3030次次/分，或每分钟增加分，或每分钟增加1010次以上；次以上；4 4、潮气量、潮气量250300ml250300ml成人；成人；5 5、出现严重心律失常或心电图改变；、出现严重心律失常或心电图改变；6 6、PaO2 60mmHgPaO2 55mmHgPaCO2 55mmHg；8 8、PH 7.30PH 7.30。以上指标中，以上指标中，PaO2 PaO2、PaCO2 PaCO2标准不适用于标准不适用于COPDCOPD患者，以上标准也只适用于患者，以上标准也只适用于撤机过程。撤机过程。37第三十七页，共四十一页。撤机-失败的常见原因1、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：原因很多
18、：1根底疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；2心输出量降低；3低氧血症；4MV时通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储藏下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、上气道阻塞；4、有明显的酸碱失衡；5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。38第三十八页，共四十一页。机械通气的并发症一、气压伤：一、气压伤：气胸、皮下气肿、纵膈气肿气胸、皮下气肿、纵膈气肿二、呼吸系统并发症二、呼吸系统并发症;过度通气、通气缺乏、氧中毒、呼吸机依赖、上呼吸道堵塞、肺不张过度通气、通气缺乏、氧中毒、呼吸机依赖、上呼吸道堵塞、肺
19、不张肺部感染呼吸机相关肺炎肺部感染呼吸机相关肺炎三、循环系统并发症三、循环系统并发症:低血压、心律失常、深部静脉血栓形成低血压、心律失常、深部静脉血栓形成四、气管和邻近组织损伤四、气管和邻近组织损伤气管食管瘘、喉损伤、气管损伤、血管损伤气管食管瘘、喉损伤、气管损伤、血管损伤五、胃肠道系统并发症：五、胃肠道系统并发症：胃肠胀气、上消化道出血、肝功能损害胃肠胀气、上消化道出血、肝功能损害六、肾功能损害及水钠潴留六、肾功能损害及水钠潴留七、胸腔积液七、胸腔积液八、中枢神经系统并发症八、中枢神经系统并发症39第三十九页，共四十一页。呼吸机相关肺炎的预防40第四十页，共四十一页。内容总结呼吸机使用的要领。5PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg。辅助控制通气A-CV)：CMV+AMC=IPPV+SIPPV。1、估算吸气相面积和吸气触。一.机械通气治疗早期二.治疗过程中的病情变化。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。2、向患者说明拔管的步骤和拔管后本卷须知。出现呼吸窘迫，应停止脱机或改变脱机方式。3具有气道保护能力，有能力去除气道分泌物。40第四十一页，共四十一页。