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1、急性非创伤性胸痛诊治急性非创伤性胸痛诊治(zhnzh)(zhnzh)流流程程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊(jzhn)科 马磊第一页，共五十五页。胸痛的概述胸痛的概述:胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数胸痛主要由胸部疾病所致，少数(shosh)(shosh)为其他疾病引起。为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病 轻重程度不完全一致。轻重程度不完全一致。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在，在三级医院里更是占了三级医
2、院里更是占了2030。第二页，共五十五页。胸痛的临床胸痛的临床(ln chun)(ln chun)特点特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性第三页，共五十五页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制炎症外伤肿瘤或理化(lhu)因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力 肋间神经感觉(gnju)纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 胸胸 痛痛 K+、H+、组胺、组胺缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 与即刻疼痛有关与缓慢疼痛有联系第四页，共五十五页。胸痛的发病(f bng)机制 放放 射射 性性 疼疼
3、痛痛内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉则来自内脏的痛觉(tngji)(tngji)冲动到达大脑皮冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射到右肩背。第五页，共五十五页。胸痛胸痛(xin tn)的常见病因的常见病因 胸壁病变 腹腔(fqi
4、ng)脏器疾病 肩关节及其周围组织疾病 胸腔脏器疾病第六页，共五十五页。胸壁病变胸壁病变(bngbin)(bngbin)1皮肤及皮下组织疾病（1）皮肤软组织感染：红、肿、热、痛、压痛(ytng)；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；第七页，共五十五页。胸壁病变(bngbin)2胸部神经系统(shnjngxtng)疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段 脊髓或神经根 胸部
5、肋间神经痛；第八页，共五十五页。胸壁病变(bngbin)3肌肉病变(bngbin)（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、胸椎骨折、胸椎结核、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病。第九页，共五十五页。腹腔脏器(zn q)疾病1.膈下脓肿膈下脓肿(nngzhng)(nngzhng)2.肝脓肿，肝癌肝脓肿，肝癌3.胆胆绞绞痛痛 4.胰腺炎胰腺炎5.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔6.脾梗死脾梗死第十页，共五十五页。胸腔(xingqing)脏器疾病1心血管系统疾病 （1）冠心病（2）心脏瓣膜病 （3）急性(jxng)心包炎 （4）先天性心血管疾病 （5）主动脉夹层动脉瘤 （6)心
6、肌病 （7）肺动脉疾病 （8）神经官能症第十一页，共五十五页。胸腔脏器(zn q)疾病2呼吸系统疾病特点：胸痛因呼吸和咳嗽加剧；局部(jb)无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。第十二页，共五十五页。胸腔(xingqing)脏器疾病2呼吸系统疾病(jbng)（1）胸膜疾病 胸膜炎：胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤第十三页，共五十五页。胸腔(xingqing)脏器疾病 3食管(shgun)疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4纵隔肿瘤第十四页，共五十五页。急诊常见(chn jin)的高危胸
7、痛p高危心源性胸痛(xin tn)：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占45%，急性心肌炎，急性心包炎p高危非心源性胸痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力 性气胸第十五页，共五十五页。急性(jxng)冠脉综合征不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，不稳定型心绞痛：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高。心肌标志物不升高或轻微升高。NSTEMI:ST特征变化不显著特征变化不显著(xinzh)(xinzh)，心肌标志物检测，心肌标志物检测意义更大。意义更大。STEMI:胸痛持续大于胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高。心
8、肌标志物升高。第十六页，共五十五页。17常用的心肌常用的心肌(xnj)(xnj)损伤标志物检损伤标志物检测测2h内升高(shn o)，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高(shn o)，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌心肌损伤标志物志物变化特点化特点肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h
9、后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（肌红蛋白（MbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）第十七页，共五十五页。肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)PE是指各种栓子(包括(boku)血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。第十八页，共五十五页。静脉血栓栓塞(shuns)易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途
10、车或空中旅行）年龄增长(zngzhng)腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢既往下肢(xizh)(xizh)静脉血栓静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 第十九页，共五十五页。肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛(xin tn)52 43%胸骨
11、下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快(ji kui)70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足(bz)20%第二十页，共五十五页。SIQIIITIII，V1V4导T波倒置(dozh)III IIIV1V2V3V4第二十一页，共五十五页。膈肌抬高(ti o)肋膈角钝楔形阴影(ynyng)肺动脉段膨 隆心界扩大(kud)CXR第二十二页，共五十五页。外围外围(wiwi)(wiwi)型：段以下型：段以下中央型：肺叶中央型：肺叶(fiy)(fiy)以上以上混合型：叶段混合型：
12、叶段肺栓塞累及(lij)(lij)范围分型CTPA第二十三页，共五十五页。新鲜(xn xin)(xn xin)血栓CT征像马鞍马鞍(m n)(m n)征征漂浮漂浮(pio f)(pio f)征征蜂巢征蜂巢征心腔内血栓心腔内血栓膨松样膨松样充盈缺损充盈缺损CTPA第二十四页，共五十五页。慢性(mn xng)(mn xng)肺栓塞CT征像血栓(xushun)附壁血栓(xushun)钙化管腔缩小CTPA第二十五页，共五十五页。CTCT 肺灌注肺灌注(gunzh)(gunzh)扫描扫描肺窗肺窗马赛克征马赛克征肺梗塞肺梗塞(gngs)(gngs)间接(jin ji)(jin ji)征象CTPA第二十六页
13、，共五十五页。肺栓塞诊断(zhndun)方法D-D二聚体肺通气(tng q)/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声第二十七页，共五十五页。临临床可能性评分床可能性评分(png fn)(png fn)系系统统 （WellsWells评分）评分）变量变量 分值分值易发因素易发因素既往有既往有DVT或或PE 1.5近期有手术或制动近期有手术或制动 1.5肿瘤肿瘤 1症状症状咯血咯血 1体征体征HR100bpm 1.5DVT临床症状临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE 3临床临床临床临床(ln chun)(ln ch
14、un)(ln chun)(ln chun)可能性：低度可能性：低度可能性：低度可能性：低度2.0;6.0 6.0 第二十八页，共五十五页。主动脉夹层(aortic dissection)旧称主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm)，指在内因或外力作用下主动脉壁内膜破裂，血液通过(tnggu)内膜的破口渗入主动脉壁的中层并沿其纵轴延伸剥离而形成的血肿。第二十九页，共五十五页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)(jicng)血肿血肿第三十页，共五十五页。主动脉夹层(jicng)血肿 是心血管疾病的灾难性危重急症，是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可高达小
15、时内死亡率可高达50%。本病多见于本病多见于40岁以上的男性，病理基础是遗传或岁以上的男性，病理基础是遗传或代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织代谢性异常，致主动脉中层囊样退变、结缔组织异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。异常，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿随夹层血肿(xuzhng)(xuzhng)波及范围，可延至腹部、下肢、波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克
16、征象，但血压仍较高；即使血压一度下虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在降，在2448小时内又复升高。小时内又复升高。第三十一页，共五十五页。可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有有关关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉头臂或锁骨下动脉(dngmi)(dngmi)受累，则上肢血压差异常。受累，则上肢血压差异常。冠脉受累，出现急性心梗。冠脉受累，出现急性心梗。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。肠系膜上动脉受累，出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。第三十
17、二页，共五十五页。肾动脉受肾动脉受累：出累：出现高血压、血尿、晚期肾衰。现高血压、血尿、晚期肾衰。椎动脉受椎动脉受累：出累：出现对侧偏瘫现对侧偏瘫(pintn)(pintn)、同侧失明。、同侧失明。颈动脉或无名动脉受颈动脉或无名动脉受累：出累：出现偏瘫、头晕、昏迷现偏瘫、头晕、昏迷支气管受支气管受压：咳压：咳嗽、哮喘、呼吸困难。嗽、哮喘、呼吸困难。食道迷走神经受食道迷走神经受压：吞压：吞咽困难咽困难破入心破入心包：出包：出现心包积血、心包填塞、猝死。现心包积血、心包填塞、猝死。破入胸破入胸腔：出腔：出现胸腔积血，左侧多见。现胸腔积血，左侧多见。破入食破入食道：出道：出现呕血。现呕血。第三十三页
18、，共五十五页。急性胸痛诊断(zhndun)思路p病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）进行诊断。p重要(zhngyo)的是区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，判断其危险程度。第三十四页，共五十五页。病史1疼痛部位：疼痛部位：(1).胸壁疾病胸壁疾病(jbng)(jbng)：固定、压痛；：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后食管炎：胸骨后第三十五页，共五十五页。2性质性质(xngzh)(xngzh)：(1).肋间神经痛：烧
19、灼样、刺痛；肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛食管炎：烧灼痛第三十六页，共五十五页。3持续时间和影响因素持续时间和影响因素 (1).心绞痛：心绞痛：35分钟分钟,休息休息,含化硝酸甘油可含化硝酸甘油可缓缓 (2).心肌梗死：持续性心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动神经官能症：运动(yndng)(yndng)后减轻后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解
20、胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 第三十七页，共五十五页。4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸胸痛常伴有高血压和痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史冠心病史：胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺肺炎炎、气气胸胸(q(q xin)xin)、胸胸膜膜炎炎、胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位第三十八页，共五十五页。4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速胸痛伴起病急剧，胸痛迅速(xn s)(xn s)达高峰，往往提示胸腔达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、
21、纵隔气肿等脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）主动脉夹层）第三十九页，共五十五页。4胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状咳嗽咳嗽:呼吸系统疾病呼吸系统疾病吞咽困难吞咽困难,胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感:食管疾病食管疾病咯血咯血:肺梗死、肺癌肺梗死、肺癌(fi i)(fi i)发热发热:感染性疾病感染性疾病第四十页，共五十五页。5其其他病史他病史 长长期卧床期卧床(w chun)(w chun)，冠心病，高血压等，冠心病，
22、高血压等6.既往史既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史第四十一页，共五十五页。体格检查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检(tjin)1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；第四十二页，共五十五页。体格检查体格检查2.2.一般状态一般状态 包括有无包括有无(yu w)(yu w)皮肤苍白，出汗、有无皮肤苍白，出汗、有无(yu w)(yu w)发绀、气急、发绀、气急、有无有无(yu w)(yu w)颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意
23、义，不应遗漏；义，不应遗漏；第四十三页，共五十五页。体格检查体格检查3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊(ch zhn)即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。第四十四页，共五十五页。体格检查体格检查4.腹部体检 有无(yu w)压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第四十五页，共五十五页。辅助(fzh)检查 X线胸片线胸片 心电图心电图 实验室检查实验室检查 血常规血常规 心肌损伤心肌损伤(snshng)(snshng)标志物检测标志物检测 D-Dimer；超声检
24、查超声检查 心脏及腹部心脏及腹部 其他其他 大血管大血管CT 心脏多层心脏多层CT（MCT）第四十六页，共五十五页。目前胸痛诊治中存在的主要问题p高危急性胸痛患者(hunzh)就医等待的时间太长；p低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；p各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；p胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。第四十七页，共五十五页。高危急性胸痛的快速(kui s)分类p急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志物检查。p肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快
25、；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查。p动脉夹层（AD）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。p张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧(qu yn)严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊第四十八页，共五十五页。胸胸 痛痛 急急 救救 流流 程程第四十九页，共五十五页。胸胸 痛痛 急急 救救 流流 程程第五十页，共五十五页。p尽早对疾病进行危险评估评估，诊断思路(sl)应从高危到低危。p高危者生命体征不稳，高危者生命体征不稳，稳定稳定生命体征放在首位
26、，先救命，放在首位，先救命，后诊病后诊病p动态动态的严密观察病情变化p思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊会诊p作好作好沟通沟通解释工作工作第五十一页，共五十五页。p诊断不清时一定(ydng)要写待查待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音p忌用忌用强镇静剂、镇痛剂p记得下病危病危第五十二页，共五十五页。u再次强调：凡病人表现面色苍白、出汗(ch hn)、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，进入医院绿色通道。u只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸。p心电图是胸痛病人的常规检查。心电图是胸痛病人的常规检查。第五十三页，共五十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结急性非创伤性胸痛诊治流程。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。组织内所产生(chnshng)的各种化学物质或组织张力。（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿。1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛。慢性心衰或呼衰。D-D二聚体。破入胸腔：出现胸腔积血，左侧多见。谢谢第五十五页，共五十五页。