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1、动脉(dngmi)(dngmi)血栓栓塞性疾病的历史l1854年，由Virchow首次发现(fxin)，并命名为Embolus；截肢死亡；l1900年，Moynihan首次采用手术取栓；l1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；第一页，共五十八页。第二页，共五十八页。动脉血栓与栓塞(shuns)(shuns)的鉴别栓塞栓塞血栓血栓发病率发病率16%来源来源常可发现常可发现不能不能间歇性跛行间歇性跛行少少常见常见物理检查物理检查近端和对侧脉搏正常近端和对侧脉搏正常同侧和对侧周围同侧和对侧周围血管疾病血管疾病造影造影动脉硬化动脉硬化侧枝侧枝阻塞阻塞弥漫性动脉硬化弥漫
2、性动脉硬化异常枝异常枝侧枝好侧枝好第三页，共五十八页。病 因心源性:动脉硬化性心脏病占60-70%；风湿性瓣膜病、房颤占30-40%；心内肿瘤(zhngli)、心粘液瘤少见；非心源性：动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞；其 他 高凝状态肿瘤；第四页，共五十八页。加重(jizhng)(jizhng)缺血事件l 血栓(xushun)扩大；l 栓子碎裂成片；l 静脉血栓形成；第五页，共五十八页。临床表现6 Pl Pulselessness（无脉）；l Pain（疼痛）；l Pallor（苍白）；l Paresthesia（感觉异常(ychng)）；l Paralysis（
3、麻痹）；l Poikilotheomic（温度变化）；第六页，共五十八页。周围动脉(dngmi)(dngmi)血栓挑战性l 发病率：1.7人/10000人；l 死亡率：26%25%；l 截肢(ji zh)率：37%20%；第七页，共五十八页。动脉血栓(xushun)(xushun)的病因l创伤性无侧枝循环；l非创伤性自体血管或人工(rngng)血管；移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；第八页，共五十八页。移植血管(xugun)(xugun)堵塞原因l吻合口内膜增生狭窄；l纤维瓣；l人工血管自身原因(yunyn)：异物、扭曲、过关节；l术后抗凝不够；l流出道问题；第九页，共五十八页。其他导致周
4、围(zhuwi)(zhuwi)动脉血栓的原因l低血流量心源性休克；l药物因素可卡因、血管(xugun)收缩药物；l血管炎Takayasu；l高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、AT缺乏；第十页，共五十八页。缺血严重性分期(fn q)(fn q)l期：肢体(zht)有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；l期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：a及早 治疗，b即刻治疗；l期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。第十一页，共五十八页。辅助(fzh)(fzh)检查lDoppler阶段性测压显示阻塞部位；测压部位：膝下、膝
5、上、大腿(dtu)水平；测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定动脉近端阻塞。第十二页，共五十八页。彩色(cis)(cis)Doppler超声l确定阻塞(zs)部位；颈内动脉(dngmi)(dngmi)狭窄第十三页，共五十八页。血管(xugun)(xugun)造影lDSA、MRA、CTA；l金标准；l确定病变(bngbin)部位；第十四页，共五十八页。治疗(zhlio)(zhlio)原则l全面检查，周身情况评估；l局部CLI定位；l判断缺血严重(ynzhng)程度；l决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。第十五页，共五十八页。发病(f bng)(f bng)部位下肢(xi
6、zh)血管栓塞是上肢血管的5倍第十六页，共五十八页。3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表现疾病症状疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀
7、，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝(xn w)处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国
8、60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规
9、手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能
10、全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改(xigi)编辑，欢迎下载收藏。第十七页，共五十八页。急性(jxng)(jxng)主动脉阻塞l堆积的代谢(dixi)产物释放出血，在再灌注后l病人情况将进一步恶化；病死率：27%。第十八页，共五十八页。颅外血管(xugun)(xugun)狭窄第十九页，共五十八页。第二十页，共五十八页。上肢(shngzh)(shngzh)动脉血栓l发生率：17%；l发生部位：肱动脉(dngmi),尺动脉(dngmi),桡动脉(dngmi)；l发生原因：心内栓子；锁骨下动脉瘤；医源性损伤；A-V透析瘘。第二十
11、一页，共五十八页。慢性(mn xng)(mn xng)动脉闭塞症的特点l发病率逐年增加，病人认识程度低l缺乏(quf)有效的治疗方法l动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态第二十二页，共五十八页。危险因素(yn s)(yn s)与慢性动脉闭塞症q高血脂 LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成(xngchng)q高血压 高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构和代谢发生变化，有利于ASO形成p高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍徐景星 血栓与抗栓酶 慢性(mn xng)周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992第二十三页，共五十八页。
12、流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)l65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。l 60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数(zhsh)（ABI）0.90有症状的ASOl粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加l51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等Clin Cardiol 2002;25:3-10.第二十四页，共五十八页。ASO与基础(jch)(jch)疾病lASO伴有高血压者30-60%l伴有高血脂者40%l伴有冠心病者30%l伴有糖尿病者5-1
13、5%l非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%l随访1年后，20%是因肢体严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有(mi yu)截肢而存活Clin Cardiol 2002;25:3-10.第二十五页，共五十八页。ASO的分类(fn li)(fn li)无症状的ASO lLeng等人在55-77岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉存在(cnzi)粥样斑块，但有症状者不足15%Clin Cardiol 2002;25:3-10.第二十六页，共五十八页。ASO的结局(jij)(jij)l5年死亡率为30%，与乳腺癌大
14、体(dt)相仿Clin Cardiol 2002;25:3-10.第二十七页，共五十八页。兰趾综合症第二十八页，共五十八页。第二十九页，共五十八页。第三十页，共五十八页。动脉(dngmi)(dngmi)架桥术第三十一页，共五十八页。股腘人工股腘人工(rngng)血管旁路移植术血管旁路移植术第三十二页，共五十八页。第三十三页，共五十八页。动脉(dngmi)内膜剥脱术第三十四页，共五十八页。动脉(dngmi)(dngmi)取栓术l急性主动脉(dngmi)闭塞、髂动脉(dngmi)、腘动脉(dngmi)血栓经股动脉(dngmi)取栓；l腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉；l经股动脉腘动脉取栓成
15、功率为49%。第三十五页，共五十八页。球囊扩张(kuzhng)(kuzhng)、支架植入术第三十六页，共五十八页。股浅动脉(dngmi)(dngmi)支架植入术第三十七页，共五十八页。第三十八页，共五十八页。肌间隔(jin g)(jin g)综合征l多发生于血管重建术后；l如合并静脉血栓，可导致神经损伤(snshng)和远端缺血；l导致肌红蛋白尿和肾功能损害。第三十九页，共五十八页。联合(linh)(linh)治疗l动脉架桥术；l介入治疗(zhlio)；l导管溶栓；l术中溶栓。第四十页，共五十八页。截 肢 术第四十一页，共五十八页。术后抗凝及抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)l抗凝治疗A
16、spirin:160-325mg/日华法令(flng)：PT不应超过1.3-1.5倍，INR 2.03.0。第四十二页，共五十八页。术后抗凝及抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)l肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4hl剂量(jling)0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量lAPTT：延长2-3倍第四十三页，共五十八页。周围(zhuwi)(zhuwi)血管栓塞性疾病与肿瘤的关系l肿瘤高凝状态；l肿瘤侵犯与转移(zhuny)；l肿瘤的自分泌功能。第四十四页，共五十八页。周围(zhuwi)(zhuwi)血管栓塞性疾病与代谢综合征l高血脂；l高血压；l肥胖(fipn
17、g)；l糖尿病。第四十五页，共五十八页。周围(zhuwi)(zhuwi)血管栓塞性疾病与免疫病的关系l血管炎；l白塞氏病；l大动脉炎；l风湿性瓣膜病。第四十六页，共五十八页。周围血管栓塞性疾病(jbng)(jbng)与心内科疾病(jbng)(jbng)的关系l心源性病变；l手术前心脏(xnzng)方面的评估；l围手术期心脏的监护。第四十七页，共五十八页。周围血管栓塞(shuns)(shuns)性疾病与肾内科疾病的关系l肾衰长期血透的病人(bngrn)需行A-V瘘；l继发性甲状旁腺功能亢进。第四十八页，共五十八页。周围(zhuwi)(zhuwi)血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系l高凝状态：抗磷
18、脂(ln zh)抗体综合征；AT 缺乏；蛋白C/S缺乏。第四十九页，共五十八页。周围血管栓塞性疾病与呼吸内科(nik)(nik)疾病的关系l下肢深静脉血栓与肺栓塞Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50；PE来自DVT占81.7%，尤其(yuq)是近端 DVT，60%无DVT症状。第五十页，共五十八页。周围血管(xugun)(xugun)栓塞性疾病与超声科的关系第五十一页，共五十八页。周围血管栓塞(shuns)(shuns)性疾病与放射科的关系第五十二页，共五十八页。周围血管(xugun)(xugun)栓塞性疾病与ICU的关系l老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖
19、尿病；l高龄术后可能出现相应脏器的衰竭(shuiji)：肾功能、肝功能衰竭(shuiji)；l胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。第五十三页，共五十八页。周围血管栓塞(shuns)(shuns)性疾病与麻醉科的关系l根据不同的手术配合相应的麻醉方式；颈部手术：全麻/颈丛；下肢手术：全麻/区域阻滞；上肢手术：臂丛；l术中行相应的监测；颈动脉返搏压；l根据术中阻断(z dun)情况，控制血压；第五十四页，共五十八页。周围(zhuwi)(zhuwi)血管栓塞性疾病与手术室l参与配合手术(shush)的人员对各种血管外科手术(shush)的熟悉程度，直接关系到手术(shush)的成败；l手术器械
20、；第五十五页，共五十八页。第五十六页，共五十八页。肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经(y jing)成为严重
21、威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人
22、体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。最好的专业文档，免费在线浏览(li ln)，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结动脉血栓栓塞性疾病的历史。心内肿瘤、心粘液(zhn y)瘤少见。发病率：1.7人/10000人。药物因素可卡因、血管收缩药物。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重。检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。医学健康系列精品课件。剂量 0.51mg/Kg/d。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型第五十八页，共五十八页。