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1、发热、发绀、咳嗽、咳痰、咯血发热、发绀、咳嗽、咳痰、咯血成都医学院第一附属医院 孙建第一页，共八十三页。发发 热热第二页，共八十三页。发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。第三页，共八十三页。发热的发生机制 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏
2、死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。第四页，共八十三页。(2)内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床表现为寒战)，使产
3、热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。第五页，共八十三页。2非致热源性发热非致热源性发热 见于：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。第六页，共八十三页。引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热(infective fever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不管是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出
4、 现发热。病因与分类第七页，共八十三页。2非感染性发热(noninfective fever)主要有以下几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反响等 (2)抗原抗体反响：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。第八页，共八十三页。(3)3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。(5)(5)
5、体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有：第九页，共八十三页。原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规那么，体 温波动范围较小，多在0.5以内。感染后低热：由于病毒
6、、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。第十页，共八十三页。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。1传染性发热传染性发热 (1)病毒病毒：常见
7、的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等。5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。第十一页，共八十三页。(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下支原体、衣原体、立克次体分述如下：1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及
8、生殖系统 感染)。2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤 寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病 原体)等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种细菌：常见的致病菌包括以下几种：1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。第十二页，共八十三页。3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲
9、菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感 染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌、第十三页，共八十三页。(4)真菌：真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母
10、类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。(6)寄生虫：寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等。梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。第十四页，共八十三页。2非传染性发热非传染性发热(1)结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、炎、风湿热、
11、Still病。病。(2)肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。(3)血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。(4)无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性心肌梗死。心肌梗死。(5)内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜内分泌、代谢疾病：如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜铬细胞瘤危象、急性痛风。铬细胞瘤危象、急性痛风。(6)变态反响：如药物热。变态反响：如药物热。(7)中枢神经性高热：如中暑、中风。中枢神经性高热：如中暑、中风。第十五页，共八十三页。发热
12、的诊断 根据口表体温的上下可分为根据口表体温的上下可分为 正正常常体体温温：正正常常成成人人清清醒醒状状态态口口腔腔体体温温为为36.337.2 36.337.2 CC，肛温，肛温36.537.7C36.537.7C，腋温，腋温3637 C3637 C。低热：体温低热：体温37.338 C37.338 C 中等度发热：中等度发热：38.139C38.139C 高热：高热：39.141C39.141C 超高热：超高热：41C41C以上以上 高高热热原原因因未未明明：发发热热超超过过两两周周，体体温温超超过过38.5 38.5 CC而而未未明确致病病因者，少于两周为急性发热明确致病病因者，少于两周
13、为急性发热 长期低烧：低烧超过长期低烧：低烧超过1 1个月以上个月以上第十六页，共八十三页。发病季节发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。冬春季冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职职业业与与生生活活环环境境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病，高温车间易中暑第十七页，共八十三页。热 型 稽稽留留热热：体体温温恒恒定定的的维维持持于于CC以以上上，达达数数天天或或数数周周，小小时时体体温温波波动动范范围围不不超超过过CC，常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、斑斑疹疹伤伤寒寒及及伤伤寒寒高高热热期。期。弛弛张张
14、热热：体体温温常常在在CC以以上上，波波动动幅幅度度大大，小小时时内内波波动动范范围围超超过过CC，但但都都在在正正常常水水平平以以上上。常常见见于于败败血血症症、风风湿湿热热、重重症症肺肺结结核等。核等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升至至顶顶峰峰后后持持续续数数小小时时，又又迅迅速速降降至至正正常常水水平平，无无热热期期可可持持续续至至数数天天，高高热热期期与与无无热热期期反反复复交交替替出出现现，常常见见于于疟疟疾疾、急性急性肾肾盂盂肾肾炎等。炎等。波波状状热热：体体温温逐逐渐渐上上升升达达CC或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐渐下下降降至至正正常常水水平平，持持续续数数天天后后又又逐逐
15、渐渐升升高高，如如此此反反复复屡屡次次，常常见见于于布布鲁鲁菌菌病病、恶恶性淋巴瘤、脂膜炎。性淋巴瘤、脂膜炎。回回归归热热：体体温温急急骤骤升升至至CC或或以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水水平平，高高热热期期无无热热期期各各持持续续假假设设干干天天后后规规律律性性交交替替一一次次。见见于于回回归归热热、何何杰杰金金病病、周周期期热热、鼠咬病等。鼠咬病等。不不规规那那么么热热：发发热热无无一一定定规规那那么么，常常见见于于结结核核、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风风湿湿热热等。等。第十八页，共八十三页。发热常见病症和体征一、寒寒战战：常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎
16、炎、败败血血症症、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、疟疟疾疾、输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸胸痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰、胸胸闷闷：提提示示肺肺部部感感染染如如支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、胸胸膜膜炎炎等等，可可有有相相应应体体征征如如干干湿湿罗罗音音、胸胸水水征征等等，呼呼吸吸 次次分分，缺缺氧氧明显警惕。明显警惕。、发发热热伴伴有有腹腹痛痛、腹腹泻泻、恶恶心心、呕呕吐吐：提提示示消消化化系系统统感感染染如如急急性性胃胃肠肠炎炎、胆胆囊囊炎炎、阑阑尾尾炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、
17、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、克克隆隆氏氏病病、肠肠结结核核等等，肝肝硬硬化化患患者者发发热热伴伴有有腹腹痛痛应应考考虑虑原原发发性性腹腹膜膜炎炎。应应注注意意肺肺炎炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发发热热伴伴有有头头痛痛、呕呕吐吐尤尤其其喷喷射射性性呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征提提示示中中枢枢系系统统感感染染如如脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脑脓脓肿肿。如如伴伴有有精精神神改改变变、颅颅神神经经受受损损表表现现提提示示结结核核性性脑膜炎。脑膜炎。、发发热热伴伴有有黄黄疸疸见见于于急急性性肝肝炎炎，如如同同时时伴伴有有腹腹痛痛考考虑虑急急性性胆胆囊
18、囊炎炎，伴伴有有贫贫血血考考虑急性溶血性贫血。虑急性溶血性贫血。第十九页，共八十三页。发热常见病症和体征二6 6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：、发发疹疹性性传传染染病病：发发热热日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于水水痘痘，2 2日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于猩猩红红热热，日日后后出出现现皮皮疹疹见见于于天天花花，日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于麻麻疹疹，日日后后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。、其它内科疾病：、其它内科疾病：、发发热热伴伴环环行行红红斑斑、结结节节性性红红斑斑、游游走走性性关关节节痛痛、心心
19、脏脏杂杂音音、肾肾脏脏损损害害等等见见于于风湿热。风湿热。、发发热热于于用用药药后后一一周周左左右右发发生生，用用药药后后感感染染控控制制体体温温正正常常，但但再再次次出出现现发发热热伴伴有有对对称称性性皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛应应考考虑虑药药物物热热，此此时时白白细细胞胞计计数数正正常常但但嗜嗜酸酸性性细细胞数目增多。胞数目增多。、不不规规那那么么热热型型伴伴有有面面部部蝶蝶型型红红斑斑、多多型型性性红红斑斑、关关节节肌肌肉肉痛痛、多多脏脏器器损损害害支支持持系系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败败血血症症
20、：常常见见于于金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌败败血血症症，皮皮疹疹特特点点为为出出血血性性丘丘疹疹，顶顶端端有有脓脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。第二十页，共八十三页。发热常见病症和体征三7 7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：流流行行性性出出血血热热：特特点点为为高高热热，头头痛痛、腰腰痛痛、全全身身痛痛三三痛痛，面面红红、颈颈红红、胸胸部部红红三三红红，醉醉酒酒貌貌，出血倾向，肾脏损害等。出血倾向，肾脏损害等。钩钩端端螺螺旋旋体体病病：发发热热伴伴有有出出血血倾倾向向，同同时时有有寒寒战战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。明显肌肉痛、结膜
21、充血、淋巴结肿大。血血液液系系统统疾疾病病：高高热热伴伴有有出出血血、贫贫血血、肝肝脾脾淋淋巴巴结结肿肿大大考考虑虑血血液液系系统统疾疾病病如如急急性性白白血血病病、恶恶性性组组织织细细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。胞增生症、急性血小板减少性紫癜。发发热热、四四肢肢皮皮肤肤对对称称性性出出血血性性皮皮疹疹、关关节节痛痛、腹腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。痛、血尿考虑过敏性紫癜。第二十一页，共八十三页。发热常见病症和体征 四8 8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大有有压压痛痛、肝肝脾脾肿肿大大、血血淋淋巴巴细细胞胞增多考虑传染性单核细胞增
22、多症。增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病 全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病 局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症 局局部部淋淋巴巴结结肿肿大大、质质地地硬硬无无压压痛痛，考考虑虑引引流流脏脏器器肿瘤肿瘤第二十二页，共八十三页。发热的常见病症和体征五 9 9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅长长期期不不规规那那么么发发热热、巨巨脾脾、贫贫血血、皮皮肤肤色色素素沉沉着着见见于于黑黑热病热病周期性
23、规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒、发热与心率无平行关系、发热与心率无平行关系体体温温升升高高CC，心心率率增增加加次次分分，心心率率增增加加 次次分分见见于于甲甲亢亢、风风湿湿热热、心心衰衰合合并并感感染染、心心肌肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。第二十三页，共八十三页。发热的常见病症和体征六、长期低热、长期低热午后低热、夜间盗汗见于活动性结核午后低热、夜间盗汗见于活动性结核长期低热伴有皮疹、关
24、节痛、多系统损害等见于结缔组织病长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病长期低热、腰痛、间断尿路刺激病症见于慢性泌尿系感染长期低热、腰痛、间断尿路刺激病症见于慢性泌尿系感染低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等、发热伴有明显肌肉痛提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等第二十四页，共八十三页。辅助检查 血血白白细细胞胞及及中中性性比比例例增增高高提提示示细细菌菌感感染染，淋淋巴巴比比例例增增高高提提示示病病毒毒感感染染
25、，幼幼稚稚细细胞胞增增多多提提示示白白血血病病，异异性性淋淋巴细胞增多提示传单巴细胞增多提示传单 尿常规尿常规 便常规便常规 其它：根据病史、病症、体征提供做相应检查。其它：根据病史、病症、体征提供做相应检查。第二十五页，共八十三页。发热的处理、监监测测病病情情变变化化，注注意意生生命命体体征征，尤尤其其已已有有循循环环衰衰竭竭、呼呼吸吸窘窘迫迫均均提提示示病病情情危危重重，更更应应严严密密监监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温、降温 物理降温：冰袋物理降温：冰袋 药药物物降降温温；阿阿司司匹匹林林、安安痛痛定定、柴柴胡胡、阿阿沙吉尔等沙吉尔等 高热伴有
26、惊厥可给予人工冬眠治疗。高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。其它：支持治疗。其它：支持治疗。第二十六页，共八十三页。发热病人本卷须知 应应防防止止大大量量应应用用退退热热药药物物，尤尤其其对对于于老老年年病病人人，以以免脱水、循环衰竭免脱水、循环衰竭 关关于于抗抗生生素素的的应应用用：应应在在病病因因明明确确或或有有证证据据支支持持感感染染的前提下应用，不可滥用。的前提下应用，不可滥用。第二十七页，共八十三页。发 绀 (cyanosis)第二十八页，共八十三页。血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈
27、青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义第二十九页，共八十三页。发绀cyanosis第三十页，共八十三页。脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 一中心性发绀一中心性发绀第三十二页，共八十三页。指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血
28、流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循环血量缺乏，肢体动脉闭塞循环血量缺乏，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 二周围性发绀第三十三页，共八十三页。三混合性发绀三混合性发绀中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。多见于全心衰。第三十四页，共八十三页。二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使局部红由于血红蛋白结构异常，使局部红细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/
29、L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外周血外周血 绝对量绝对量第三十五页，共八十三页。1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 Fe+Fe+Fe+Fe+先天性：自幼出现，有家族史，先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C
30、C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。第三十六页，共八十三页。2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复第三十七页，共八十三页。临床表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 皮肤、黏膜皮肤、黏膜 下垂部位下垂部位皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失杵状指杵状指 常有常有 少见少见红细胞数红
31、细胞数 增多增多 正常正常动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常第三十八页，共八十三页。一、有无与发绀相关的疾病史一、有无与发绀相关的疾病史 1.1.发病情况发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发病年龄、起病时间、心、肺疾病病史、发绀出现快慢。发绀出现快慢。2.2.用药及饮食情况用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史问诊要点问诊要点第三十九页，共八十三页。:二、二、区分中心性与周围性发绀区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干为主中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主周围性发绀：四肢末梢为主第四十页，共八十三页。:三、发绀对功能
32、性健康型态的影响三、发绀对功能性健康型态的影响 1.1.有无呼吸困难等活动、运动型态的改变有无呼吸困难等活动、运动型态的改变 2.2.有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变有无焦虑、恐惧等压力与应对型态的改变第四十一页，共八十三页。咳嗽、咳痰第四十二页，共八十三页。概念 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意排出。频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意义，成为临床病征。义，成为临床病征。咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去咳痰
33、是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。第四十三页，共八十三页。咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维维 喉下神经、膈神经、喉下神经、膈神经、脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢第四十四页，共八十三页。咳嗽发病原因1.1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出呼吸道疾
34、病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。咳嗽反射。2.2.胸膜疾病：胸膜病变炎症刺激胸膜疾病：胸膜病变炎症刺激咳嗽咳嗽 3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽 4.4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽刺激延髓咳嗽中枢中枢引起咳嗽引起咳嗽第四十五页，共八十三页。咳嗽的临床表现及其意义1.1.咳嗽的性质：咳嗽的性质：1)1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急干性咳嗽：指咳嗽
35、时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。2 2湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物，湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。第四十六页，共八十三页。咳嗽的临床表现及其意义2.2.咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：1 1骤起咳嗽：骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等症等2 2慢性咳嗽：慢支炎、支扩等慢性咳嗽：慢支炎、支扩等3 3发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等4 4夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等夜间咳嗽：慢性心
36、衰、肺结核等5 5清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等肺脓肿等第四十七页，共八十三页。咳嗽的临床表现及其意义3.3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性1 1咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等2 2犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等3 3金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等肺癌等4 4咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第四十八页，共八十三页。咳嗽的临床表现及其意义4.4
37、.痰液的性质和痰量：痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性浆液血性、血性 铁锈色痰肺炎球菌、粉红色乳状铁锈色痰肺炎球菌、粉红色乳状 痰金葡菌痰金葡菌 灰绿色灰绿色/红砖色痰克雷伯杆菌红砖色痰克雷伯杆菌 痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量第四十九页，共八十三页。咳嗽的临床表现及其意义5.5.咳嗽、咳痰时伴随病症或体征咳嗽、咳痰时伴随病症或体征1 1咳嗽咳痰伴发热感染性呼吸道炎症等咳嗽咳痰伴发热感染性呼吸道炎症等2 2咳嗽伴胸痛感染性炎症、肿瘤、气胸等咳嗽伴胸痛感染性炎症、肿瘤、气胸等3 3咳嗽咳痰伴体重减轻结核、肿瘤等咳嗽咳痰伴体
38、重减轻结核、肿瘤等4 4咳嗽伴咯血结核、肿瘤、炎症等咳嗽伴咯血结核、肿瘤、炎症等5 5咳嗽伴呼吸困难心肺疾患、气胸、胸腔积液等咳嗽伴呼吸困难心肺疾患、气胸、胸腔积液等6 6咳嗽伴哮鸣音支哮、气道异物、心性哮喘等咳嗽伴哮鸣音支哮、气道异物、心性哮喘等7 7咳嗽咳痰伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、肿瘤等咳嗽咳痰伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、肿瘤等第五十页，共八十三页。咯 血第五十一页，共八十三页。咯血 咯血咯血hemoptysishemoptysis的概念的概念 咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断 咯血的病因与发病机制咯血的病因与发病机制 咯血的临床表现咯血的临床表现 咯血的伴随病症咯血的伴随病症 咯血的问诊要点
39、咯血的问诊要点第五十二页，共八十三页。一、概念 咯血咯血:是是是是 指指指指喉喉及及及及喉喉 以下以下呼吸呼吸呼吸呼吸 道任何部道任何部道任何部道任何部 位的出血，经位的出血，经位的出血，经位的出血，经口口排出排出排出排出 喉喉第五十三页，共八十三页。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1、口腔、咽、鼻出血：、口腔、咽、鼻出血：口腔、咽部出血可口腔、咽部出血可观察到局部出血灶。观察到局部出血灶。鼻鼻腔腔出出血血：特特别别是是鼻鼻腔腔后后部部出出血血时时易易误误诊诊为为咯咯血血，鼻鼻咽咽镜镜检检查查可可见见血血液从后鼻孔沿咽壁下流液从后鼻孔沿咽壁下流.咽部有异物感咽部有异物感2、呕血、呕血第五十四页，共
40、八十三页。咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,胃癌胃癌出血前病症出血前病症 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反响反响 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无
41、痰无痰咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别第五十五页，共八十三页。三、病因与发病机制1、支气管疾病2 2、肺部疾病3、心肺血管疾病4 4、其他第五十六页，共八十三页。病因与发病机制 1 1、支气管疾病、支气管疾病 支气管扩张：支气管扩张：90%90%的患者有咯血的病症。血管弹性纤的患者有咯血的病症。血管弹性纤维破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。维破坏、管壁薄厚不均、血管瘤形成时会发生大咯血。第五十七页，共八十三页。病因与发病机制支气管肺癌支气管肺癌：小量咯血，吸烟指数：小量咯血，吸烟指数400400第五十八页，共八十三页。病因与发病机制 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 支气管内膜结核支气
42、管内膜结核第五十九页，共八十三页。病因与发病机制 支气管疾病咯血机制支气管疾病咯血机制1.1.损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜2.2.病灶处毛细血管通病灶处毛细血管通透性增高透性增高3.3.黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂第六十页，共八十三页。病因与发病机制 2 2 2 2、肺部疾病肺部疾病 肺结核肺结核：多见于：多见于浸润型肺结核、慢浸润型肺结核、慢纤洞、干酪性肺炎。纤洞、干酪性肺炎。第六十一页，共八十三页。病因与发病机制 机制：机制：毛细血管渗透性增高，血液渗出，使痰中带血或小血块毛细血管渗透性增高，血液渗出，使痰中带血或小血块 侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血侵蚀血管，管壁破裂时引起中等量咯血
43、空洞壁肺动脉分支形成的血管瘤破裂引起大咯血空洞壁肺动脉分支形成的血管瘤破裂引起大咯血 结核钙化滑破血管结核钙化滑破血管第六十二页，共八十三页。病因与发病机制肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌 肺炎肺炎第六十三页，共八十三页。病因与发病机制 恶性肿瘤肺转移恶性肿瘤肺转移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、肠直肠癌、前列腺癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、睾丸畸胎瘤胎、睾丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高以后三者咯血率最高第六十四页，共
44、八十三页。肺部疾病咯血机制1.1.毛细血管通透性增毛细血管通透性增高高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 第六十五页，共八十三页。病因与发病机制 3 3、心肺血管疾病心肺血管疾病 肺淤血：肺淤血：常见于二常见于二 尖瓣狭窄，此外某尖瓣狭窄，此外某 些先心病如房缺、些先心病如房缺、动脉导管未闭、急动脉导管未闭、急 性左心衰竭等性左心衰竭等 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄第六十六页，共八十三页。病因与发病机制肺淤血肺淤血咯血的机制咯血的机制肺淤血引起毛细血管通透性增高支气管黏膜下层静脉曲张破裂第六十七页，共八十三页。病因与发病机制肺栓塞：肺栓塞：肺
45、出血肺出血-肾炎综合征：间歇性咯血，合并肺肾的损伤。肾炎综合征：间歇性咯血，合并肺肾的损伤。第六十八页，共八十三页。病因 4 4 4 4、其他少见疾病、其他少见疾病：子宫内膜异位症、替代性月经等。子宫内膜异位症、替代性月经等。5 5、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：、咯血同时伴有其他部位的出血的疾病：急性传染病急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热血液病：血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病血小板减少性紫癜、白血病、血友病结缔组织病结缔组织病：SLESLE、结节性多动脉炎等结节性多动脉炎等第六十九页，共八十三页。病因总结:根据近年来国内外的文献
46、报告：根据近年来国内外的文献报告：我我国国咯咯血血的的原原因因主主要要见见于于：肺肺结结核核52.9%52.9%支支气气管管扩张症扩张症22.7%22.7%肺癌肺癌66%66%肺炎肺炎31%31%国国外外咯咯血血的的原原因因主主要要见见于于：结结核核病病44%44%炎炎症症性性肺肺疾病疾病43%43%癌症癌症7%7%其他其他26%26%第七十页，共八十三页。四、临床表现1 1、年龄：青壮年：青壮年：肺结核、支扩、肺结核、支扩、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄多见。多见。40岁以上，吸烟史：岁以上，吸烟史：支气管肺癌多见。支气管肺癌多见。第七十一页，共八十三页。临床表现2 2、咯血量：目前咯血的量无普遍公认
47、的标准：目前咯血的量无普遍公认的标准：小量咯血小量咯血：100ml/24h中量咯血中量咯血：100ml500ml/24h大咯血大咯血：24小时咯血量小时咯血量500毫升以上毫升以上或一次咯血或一次咯血100毫升毫升以上。以上。第七十二页，共八十三页。临床表现1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 、出血性疾病、出血性疾病2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 4.4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯
48、杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6.6.脓血痰：金黄色葡萄球菌脓血痰：金黄色葡萄球菌3 3、咯血的颜色与性状、咯血的颜色与性状：第七十三页，共八十三页。五、伴随病症 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿发热：肺结核、肺炎、肺脓肿发热：肺结核、肺炎、肺脓肿发热：肺结核、肺炎、肺脓肿 、流行性出血热、流行性出血热、流行性出血热、流行性出血热 胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、支气管肺癌胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、支气管肺癌胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、支气管肺癌胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺堵塞、支气管肺癌 呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎呛咳：支气管肺癌、支气管
49、肺炎呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎 皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、结缔组织病病病病 黄疸：肺梗死、大叶性肺炎黄疸：肺梗死、大叶性肺炎黄疸：肺梗死、大叶性肺炎黄疸：肺梗死、大叶性肺炎第七十四页，共八十三页。六、问诊要点 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的
50、咯出的还是呕出的 发病年龄、性别、病程发病年龄、性别、病程发病年龄、性别、病程发病年龄、性别、病程 咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味咯血量、颜色、是否咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随病症伴随病症伴随病症伴随病症第七十五页，共八十三页。第七十六页，共八十三页。第七十七页，共八十三页。第七十八页，共八十三页。第七十九页，共八十三页。Thank you for your attention第八十页，共八十三页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金