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1、抗抑郁药合理使用抗抑郁药合理使用第一页，共三十二页。一一、抑郁症及其危害抑郁症及其危害1、抑郁症 抑郁症是一种常见的情感障碍性精神病，以情绪极度低落、思维缓慢、动作减少等病症为特征，躯体病症表现为厌食、体重下降、睡眠障碍、性欲减退等。第二页，共三十二页。2、抑郁症的危害、抑郁症的危害 近些年来，抑郁症的发病率越来越高，尤以女性为高。目前抑郁症目前已成为世界第四大疾病，中国的抑郁症患者估计为2600万，且95%未得到应有的、科学合理的治疗。严重者极度消极厌世，10%-15%的病人有自杀行为。第三页，共三十二页。二二、抑郁症的分型抑郁症的分型1、内源性抑郁症、内源性抑郁症2、更年期抑郁症、更年期抑
2、郁症3、反响型抑郁症、反响型抑郁症4、神经官能病症抑郁症、神经官能病症抑郁症5、隐匿性抑郁症、隐匿性抑郁症6、继发行抑郁症、继发行抑郁症7、躁郁症双相型、躁郁症双相型静如水潭，动如风暴静如水潭，动如风暴第四页，共三十二页。抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制1、单胺学说：体内五、单胺学说：体内五-羟色胺羟色胺 5-HT或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素NE相对缺乏，伴有其它相对缺乏，伴有其它生物胺系统如生物胺系统如CA类的功能失调。类的功能失调。2、受体学说：近年来，有学者认为，生物、受体学说：近年来，有学者认为，生物胺减少及受体敏感性降低，均可导致抑郁；胺减少及受体敏感性降低，均可导致抑郁；反之，那么
3、出现躁狂。反之，那么出现躁狂。第五页，共三十二页。抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制 抗抑郁药通过抑制神经系统对5羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质的再摄取，使得突触间隙这两种递质浓度增加而发挥抗抑郁作用。第六页，共三十二页。三三、常用的抗抑郁药物常用的抗抑郁药物1、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂MAOIs)2、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药TCAs)3、选择性五、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂SSRIs)4、五、五-羟色胺羟色胺5-HT和去甲肾和去甲肾上腺素上腺素NA再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRIs5、NA能和特异性能和特异性5-HT能抑制剂能抑制剂NaSSAs6、中
4、药复方制剂及中药材、中药复方制剂及中药材7、其他、其他第七页，共三十二页。1、单胺氧化酶抑制剂MAOIs)A、单胺氧化酶抑制剂 是上世纪50年代出现的抗抑郁药，主要通过抑郁单胺氧化酶MAO，减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏，增加突触间隙内的浓度，起到提高情绪的作用。代表药物：异丙烟肼1950年上市、克劳及林、莫克勃林等。属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象等严重不良反响而被淘汰。由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药 TCA，近20年来已逐渐被TCA取代。第八页，共三十二页。可逆性单胺氧
5、化酶A抑制剂代表药物：吗氯贝胺 80年代后期出现的新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂，其特点是：1对MAO-A选择性高，可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，因而也降低了与食物相互作用的危险。常见的不良反响为失眠、头昏及体重增加等。第九页，共三十二页。可逆性单胺氧化酶A抑制剂的不良反响有拟NE能效应、拟5-HT能效应，无抗胆碱能作用，这类药的平安性优于不可逆的MAOIS。由于这类药物对MAO酶的选择性及可逆性抑制作用，故其引起高血压危象的危险性远远低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制饮食。新型可逆性选择性MAO-A亚型
6、抑制剂虽比早期的单胺氧化酶抑制剂平安，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。第十页，共三十二页。2、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药属于第一代单胺再摄取抑制剂。代表药物：盐酸丙咪嗪、盐酸阿米替林作用机制：不仅可抑制五-羟色胺5-HT和去甲肾上腺素NA突触前膜再摄取，且具有抗胆碱作用。优点：价格低廉，几十年来在临床上一直处于主导地位。第十一页，共三十二页。不良反响：不良反响：精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系病症、肌阵
7、挛、癫痫发作等。外系病症、肌阵挛、癫痫发作等。抗胆碱能作用：有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、抗胆碱能作用：有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹等，记忆减退及意识模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹等，还可能会导致性功能障碍。还可能会导致性功能障碍。心血管系统：有体位性低血压、心动过速、传导心血管系统：有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等。阻滞等。内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如胃肠道不内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如胃肠道不良反响，血液系统障碍，撤药反响良反响，血液系统障碍，撤药反响第十二页，共三十二页。噻奈普汀噻奈普汀 结构属于三环类抗抑
8、郁药，但与传统的三环类抗抑郁药不同，该药是5-HT再摄取促进剂，能增加突触间隙内5-HT的摄取，提高5-HT神经元传递的效应。第十三页，共三十二页。3、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs)这类药物目前已达30多种，主要有氟西汀，帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等，临床上将上述五种药称为“五朵金花。特点：不良反响小、轻，病人易于耐受，服用方便，适用于各型抑郁症。第十四页，共三十二页。SSRIS的不良反响较少而轻。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍，其中心血管系统综合征、过敏反响等很少见。第十五页，共三十二页。氟伏沙明氟伏沙明 导
9、致恶心、便秘、镇静等发生率在导致恶心、便秘、镇静等发生率在5种药中最种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低；高，腹泻、多汗等发生率最低；氟西汀氟西汀 导致头痛、焦虑、导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高，镇静、等发生率最高，镇静、停药反响、性功能障碍等发生率最低；停药反响、性功能障碍等发生率最低；帕罗西汀帕罗西汀 导致眩晕、多汗、停药反响、性功能障碍等导致眩晕、多汗、停药反响、性功能障碍等发生率最高；发生率最高；舍曲林舍曲林 导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，其他副作用均较少；其他副作用均较少；西酞普兰西酞普兰 导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、眩晕等导致恶心、便秘
10、、震颤、失眠、头痛、眩晕等发生的概率均较少，其他副作用也较少。发生的概率均较少，其他副作用也较少。第十六页，共三十二页。4、五、五-羟色胺羟色胺5-HT和去甲肾上腺素和去甲肾上腺素NA再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRIs代表药物：文拉法新代表药物：文拉法新机制：是一种新的苯乙胺衍生物，通过一直机制：是一种新的苯乙胺衍生物，通过一直突触前膜对突触前膜对5-HT和和NE去甲腺素的再摄去甲腺素的再摄取，增强中枢取，增强中枢5-HT能和能和NE能神经递质功能，能神经递质功能，发挥抗抑郁作用。发挥抗抑郁作用。同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。特点：不良反响轻，适用
11、病人广泛，药物平特点：不良反响轻，适用病人广泛，药物平安性和耐受性好。安性和耐受性好。第十七页，共三十二页。SNRIS不良反响表现在胃肠道、植物神经系统、中枢神经系统和性功能障碍。第十八页，共三十二页。5、NA能和特异性能和特异性5-HT能抑制剂能抑制剂NaSSAs代表药物：米氮平、米安色林代表药物：米氮平、米安色林机制：同时作用于机制：同时作用于NANA能神经和能神经和5-HT5-HT能神经，能神经，促进促进NANA和和5-HT5-HT的神经传导，具有双重抗抑郁的神经传导，具有双重抗抑郁机制。机制。特点：抗抑郁和抗焦虑作用强，几乎无外周特点：抗抑郁和抗焦虑作用强，几乎无外周作用，不良反响轻，
12、病人易于耐受，奇效快。作用，不良反响轻，病人易于耐受，奇效快。第十九页，共三十二页。该类药物的耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显，但有镇静、倦睡、头晕、疲乏以及食欲和体重增加的副作用，粒细胞缺乏罕见。米氮平少见不良反响有体位性低血压、惊厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水平增加、药疹等。第二十页，共三十二页。6、其他类型的抗抑郁药其他类型的抗抑郁药a、选择性、选择性NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(NRIs)代表药物：马普替林、瑞波西汀代表药物：马普替林、瑞波西汀 NRIS的不良反响：无镇静作用，不影响认知功能，但有
13、的不良反响：无镇静作用，不影响认知功能，但有失眠、头晕、头痛等不良反响，可引起癫痫发作、瞳孔扩失眠、头晕、头痛等不良反响，可引起癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗，甚至诱发房性早搏和室性早大、恶心、心动过速和出汗，甚至诱发房性早搏和室性早搏。有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘搏。有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留。和尿潴留。b、NDRIs代表药物：安非他酮代表药物：安非他酮c、SARI代表药物：盐酸曲唑酮、奈法唑酮代表药物：盐酸曲唑酮、奈法唑酮第二十一页，共三十二页。7、抗抑郁作用的中药从中医角度讲，抑郁症属于中医“郁证范畴。a、中药复方治疗抑郁症 中药复
14、方治疗抑郁症的特点在于辩证论治，多靶点发挥作用，且无明显的毒副作用。b、单味抗抑郁药物第二十二页，共三十二页。属于中药复方治疗抑郁症的药有：柴胡疏肝散、舒肝解郁颗粒 解郁方由逍遥散和百合地黄汤加减而成 定志小丸开心散演变而成 七味开心颗粒 郁星菖志汤 日本和韩国那么采用传统方剂治疗，如柴胡龙骨牡蛎汤、柴朴汤、补中益气汤、加味归脾汤、四逆散、半夏厚朴汤等。第二十三页，共三十二页。单味抗抑郁的中药有：贯叶连翘又名圣约翰草：是目前国内外研究最多、最深入、作用机制相对最明确的抗抑郁单味中药。其他：石菖蒲、莲子、银杏叶、巴戟天、积雪草、柴胡、葛根、姜黄、尖叶紫苏 此外还有番红花、槟榔、印度冷杉、蛇麻花等
15、都有不同程度的抗抑郁作用。第二十四页，共三十二页。第二十五页，共三十二页。四、抑郁症的药物治疗原那么四、抑郁症的药物治疗原那么1、根据抑郁状态的临床特点选药；2、根据病人对药物的耐受性选药；3、根据病人的经济能力选药。第二十六页，共三十二页。抑郁症的治疗抑郁症的治疗分三个阶段：1、以控制病症为目标的急性治疗期足够剂量至病症消失2、以稳固疗效、防止病情反复为目标的继续治疗期约需4-6个月3、防止复发为目标的预防性治疗期a、3次或3次以上抑郁发作者b、发作年龄小于20岁，有既往发作史和1年内频繁发作者第二十七页，共三十二页。第二十八页，共三十二页。五、药物和抗抑郁药物之间的相互作用1、联合用药情况
16、135%的患者应用1种抗抑郁药物，41%用2种，7%适用3种或3种以上；250岁以上的患者中，有50%的人使用4种药物，65岁以上患者每日可用8种不同药物。第二十九页，共三十二页。2、SSRI与其他药物的相互作用1、经肝细胞色素同功酶生物转化形成的代谢物又可抑制该酶系统。氟西汀和舍曲林及其代谢物以及帕罗西汀均抑制细胞色素酶。其他药物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三环抗抑郁药、亲脂性受体阻滞剂、类抗心律失常药如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬和可待因均经此酶代谢，与三环抗抑郁药同时使用时往往因抑制该酶而导致综合症，与亲脂性受体阻滞剂同时使用可出现严重心动过缓，因此需改用水溶性受体阻
17、滞剂如阿替洛尔。禁用于已接受类抗心律失常药治疗的病人。2、氟伏沙明抑制细胞色素酶的作用较强，其它那么较弱，但却参与茶碱、咖啡因和非那西丁的脱烃基和三环抗抑郁药的脱甲基过程。而细胞色素酶的亚铁包括、同功酶都可被氟西汀、舍曲林和帕罗西汀所抑制，而且该同功酶也参与地西泮安定、三环抗抑郁药、阿米替林、奥美拉唑、华法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾体抗炎药的代谢。与地西泮伍用可出现后者消除速度减慢，与华法林同用那么可引起出血增多、凝血时间延长。3、也抑制细胞色素酶，该酶参与苯二氮 类、三环抗抑郁药、钙通道阻滞剂、环孢菌素、红霉素、利多卡因和卡马西平的代谢，因此已用过的病人在麻醉时伍用咪达唑仑必须注意观
18、察。另外，抑制细胞色素酶的药物如甲氰咪呱可能抑制代谢，因此合用时必须警惕中毒病症的出现。其它药物如哌替啶、喷他佐辛或右美沙芬也阻滞的突触前再摄取，可与相互作用导致综合症。第三十页，共三十二页。圣约翰草与其他药物的相互作用圣约翰草贯叶连翘 a、可减少多种药物维拉帕米、阿米替林、环孢素、地高辛、华法林等的生物利用度，从而产生不良反响或耐受性；b、可降低环孢素、地高辛、华法林、茶碱、抗惊厥药、抗病毒药、钙道阻滞剂的疗效；c、其他方面：如影响非索非那定的疗效。第三十一页，共三十二页。内容总结抗抑郁药合理使用。氟伏沙明 导致恶心、便秘、镇静等发生率在5种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低。氟西汀 导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高，镇静、停药反响、性功能障碍等发生率最低。帕罗西汀 导致眩晕、多汗、停药反响、性功能障碍等发生率最高。舍曲林 导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，其他副作用均较少。禁用于已接受类抗心律失常药治疗的病人第三十二页，共三十二页。