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1、危重病人评估与观察危重病人评估与观察第一页，共三十六页。主要内容主要内容病情评估的方法及内容病情评估的方法及内容护理观察的方法及内容护理观察的方法及内容个案分析护理观察的具体应用个案分析护理观察的具体应用第二页，共三十六页。危重病评估方法危重病评估方法危重病评分系统危重病评分系统疼痛评分疼痛评分第三页，共三十六页。危重病评分方法的作用危重病评分方法的作用掌握病情和动态观察病情变化掌握病情和动态观察病情变化反映评估结果与并发症、病死率、住院时反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系间、药物治疗和医疗护理措施的关系预测疾病预后或死亡的危险性预测疾病预后或死亡的危险性危重
2、病医学医疗和护理的研究危重病医学医疗和护理的研究第四页，共三十六页。危重病评分系统危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分镇静评分RASS急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统II简称简称APACHE II)治疗干预评分系统简称治疗干预评分系统简称TISS评分评分急性呼吸窘迫症评分方法简称急性呼吸窘迫症评分方法简称ARDS Score第五页，共三十六页。危重病评分系统危重病评分系统24h-ICU评分法24h-Point System多系统功能不全评分方法 简称ODS Score死亡率预测方法简称MPM简明急性生理功能评分方法简称SAPS I
3、I)弥漫性血管内凝血评分方法简称DIC Score第六页，共三十六页。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人所有昏迷病人评估潜在神经功能恶化风险的工具评估潜在神经功能恶化风险的工具确定是否有大脑机能障碍确定是否有大脑机能障碍第七页，共三十六页。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反响的评估睁眼反响的评估言语反响的评估言语反响的评估运动反响的评估运动反响的评估第八页，共三十六页。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4回答正确回
4、答正确 5按吩咐按吩咐 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2乱语乱语 3 刺痛躲避刺痛躲避 4不睁眼不睁眼 1能发音能发音 2屈曲反应屈曲反应 3不语不语 1过伸反应过伸反应 2 不动不动 1第九页，共三十六页。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为最高分为1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分分以下为昏迷，最低分为以下为昏迷，最低分为3 3分。积分越分。积分越低，表示意识障碍越严重。低，表示意识障碍越严重。第十页，共三十六页。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录：记录：15/1515/15 E4V5M6 E4V
5、5M6 ECVTM6 ECVTM6如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为的闭合，记录为“C“C如果病人是因为气管造口术或气管内插管的如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能答复，那应该记录存在而不能答复，那应该记录T T如果病人是言语困难的，应该记录如果病人是言语困难的，应该记录D D第十一页，共三十六页。APACHE II急性生理急性生理 acute physiology年龄年龄 age慢性健康评价慢性健康评价 chronic health evaluation第十二页，共三十六页。APACHE评分系统的作用评分系统的作用评估病情严
6、重程度，分数越高，病情越重评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估预后评估预后量化不同疾病之间导致危重状态，具有可量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性比性间接反映间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水收治患者的严重程度和治疗水平平动态观察可以反映治疗效果动态观察可以反映治疗效果第十三页，共三十六页。APACHE评分系统评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温（肛温）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-694
7、93、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 55第十四页，共三十六页。APACHE评分系统评分系统6、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159155-159130-149120-129111-1191108、血浆钾（mm
8、ol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值第十五页，共三十六页。治疗干预评分系统治疗干预评分系统目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高
9、评价评价ICUICU资源利用情况资源利用情况局限：不同局限：不同ICU ICU 治疗存在很大差异治疗存在很大差异对于许多诊断、监测和治疗护理措施，对于许多诊断、监测和治疗护理措施，TISSTISS分别给予不同的评分从分别给予不同的评分从1 1至至4 4分分第十六页，共三十六页。治疗干预评分系统治疗干预评分系统therapeutic intervention scoring system,TISS评分 标 准 4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7
10、）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）第十七页，共三十六页。治疗干预评分系统治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS 3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或
11、口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治
12、疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引第十八页，共三十六页。危重病人的护理评估与观察危重病人的护理评估与观察护理评估护理评估护理程序护理程序护理程序护理程序护理观察护理观察直接观察直接观察间接观察间接观察 不同阶段护理评估和观察的重点不同阶段护理评估和观察的重点第十九页，共三十六页。护理评估的原那么护理评估的原那么病史、完整的体格检查及护理评估不一病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机时机评估需要连续不断进行评估需要连续不断进行第二十页，共三十六页。护理观察护理观察护
13、理观察护理观察 Nursing Observation 指护士在临床护理工作中积极启动感觉器指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有方案、有目的地来考察某个病人、官，有方案、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。化和需要处理的必然联系。第二十一页，共三十六页。危重病人护理观察重要性危重病人护理观察重要性危重病人多病情变化快，往往患者的生危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被
14、挽救，这需要细心和专业的护理观理被挽救，这需要细心和专业的护理观察察病人病情开展，修正治疗方案，也需要细病人病情开展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察心和专业的护理观察第二十二页，共三十六页。危重病人护理观察的范围危重病人护理观察的范围心理心理安全安全环境环境管道管道治疗治疗效果效果手术手术后后专科专科疾病疾病病情病情生命生命体征体征护理护理观察观察第二十三页，共三十六页。危重病人护理观察方法危重病人护理观察方法直接观察法直接观察法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅觉嗅觉询问询问间接观察法间接观察法监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料第二十四页，共三十六
15、页。危重病人护理观察危重病人护理观察 入室前评估入室前评估 入室时全身评估与观察入室时全身评估与观察 入室后持续性评估与观察入室后持续性评估与观察 转运或外出检查评估与观察转运或外出检查评估与观察不不同同阶阶段段护护理理观观察察第二十五页，共三十六页。个案分享个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享分享第二十六页，共三十六页。个案分享个案分享您是一名ICU护士。呼吸科打联系电
16、话 说要转送一位病人入ICU。请问您接到联系电话 将如何沟通？情景一第二十七页，共三十六页。个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？做什么？情景二情景二第二十八页，共三十六页。个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧饱和度血氧饱和度70%情景三情景三第二十九页，共三十六页。个案分享个案分享患者入住患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。小时后，您正准备接班，负责护理位者。昏迷昏
17、迷留置经口气管插管留置经口气管插管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管抽血检验结果显示血钾抽血检验结果显示血钾6.2mmol/L胸片结果显示一侧为胸片结果显示一侧为“白肺白肺医生刚做完纤支镜，更换气管插管血痂堵管医生刚做完纤支镜，更换气管插管血痂堵管大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红情景四情景四第三十页，共三十六页。个案分享个案分享 接班接班2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CT检查。检查。请问您如何准备外出检查？请问您如何准备外出检查？情景五第三十一页，共三十六页。危重病人护理观察要求危重病人护理观察要求连续性连续性整体性整体
18、性综合性综合性合作性合作性第三十二页，共三十六页。最好的监护仪？最好的监护仪？第三十三页，共三十六页。有经验的护士是最好的监护仪！有经验的护士是最好的监护仪！第三十四页，共三十六页。Thank you!第三十五页，共三十六页。内容总结危重病人评估与观察。掌握病情和动态观察病情变化。反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系。急性生理功能和慢性健康状况评分系统II简称APACHE II)。多系统功能不全评分方法 简称ODS Score。最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人。记录：15/15。如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C。血指标（4次/班）。最好的监护仪第三十六页，共三十六页。