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1、脑卒中的康复脑卒中的康复 同济医院第一页，共七十一页。n n脑卒中脑卒中stroken n又又 称称 脑脑 血血 管管 意意 外外 cerebral vascular accidentn n定定义义：由由于于急急性性脑脑血血管管破破裂裂或或闭闭塞塞，导导致致局局部部或或全全脑脑神神经经功功能能障障碍碍，持持续续时时间间24小时或死亡。小时或死亡。n n脑卒中是老年人的常见病，多发病。脑卒中是老年人的常见病，多发病。第二页，共七十一页。n n据我国的流行病学调查据我国的流行病学调查n n年发病率：年发病率：200/100万万n n新发脑卒中病例新发脑卒中病例150万万n n每年死于脑卒中者每年死
2、于脑卒中者80100万万n n存活者中约存活者中约75致残致残n n5年内复发率高达年内复发率高达41。第三页，共七十一页。n n为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗患者的生活质量，应及时住院抢救治疗n n同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的病人的功能明显改善，只有的功能明显改善，只有1020的病人留的病人留有严重或中度残疾。有严重或中度残疾。第四页，共七十一页。脑卒中的分类脑卒中的分类n n脑梗死：脑梗死：脑血栓
3、形成脑血栓形成n n 脑栓塞脑栓塞n n 腔隙性脑堵塞腔隙性脑堵塞n n 不包括不包括TIAn n脑出血脑出血n n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第五页，共七十一页。脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据n n自发恢复：自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放的自发再沟通，侧枝循环的开放n n以后恢复：以后恢复：脑的可塑性脑有适应能力脑的可塑性脑有适应能力结构和功能上有修改自身以适应改变了的实结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱
4、抑制性功能重组、次要通路开放、脱抑制 第六页，共七十一页。脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据n n突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽向受累区生长的新芽n n失神经支配后的超敏感性失神经支配后的超敏感性:失神经支配局失神经支配局部靶细胞对神经递质可增强突触后的反响，部靶细胞对神经递质可增强突触后的反响，对持续存在的传入神经的传入变得敏感对持续存在的传入神经的传入变得敏感n n区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系的关系第七页，共七十一页。脑卒中的评定脑卒中的评定（急性期：急性期：（昏迷和
5、脑损伤严重程度的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定（1.格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷量量表表Glasgow coma（scale,GCS（GCS用用以以确确定定病病人人有有无无昏昏迷迷及及昏昏迷迷（严重程度严重程度第八页，共七十一页。n n 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准n n 我国第四届脑血管学术会议推荐应用n n脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准MESSS来评定脑卒中损伤的程度。n n MESSS的根底是斯堪的那维亚评分量表SSS，SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。n n 第九页，共七十一页。n n该评分标准简单实用，是脑血管意外最根
6、本该评分标准简单实用，是脑血管意外最根本的功能评定之一。的功能评定之一。n n它的最高分是它的最高分是45分分n n最低分是最低分是0分分n n轻型是轻型是015分分n n中型是中型是1630分分n n重型是重型是3145分。分。第十页，共七十一页。n n 中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准1995年n n评价内容 得分 评价内容 得分n n意识最大刺激、最佳答案反响 V度正常 0n n1.提问：年龄；现在是几月份。IV度不能抵抗外力 1 n n 相差2岁或1个月都算正确 度抬臂高于肩 2 n n 都正确 0 度平肩或以下 3n n 一项正确 1 度上肢与躯干夹角450 4n n 都不正确进行
7、以下检查 度上肢与躯干夹角450 5n n2.两 项 指 令：握 拳、伸 掌；睁 眼、0 6n n闭眼，可示范 手肌力 n n均完成 3 度正常 0n n完成一项 4 度不能紧握拳 1第十一页，共七十一页。均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查 度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开 2 2 2 23.3.3.3.强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体 度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸 3 3 3 3 定向退让定向退让定向退让定向退让 6
8、 6 6 6 度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌 4 4 4 4定向肢体回缩定向肢体回缩定向肢体回缩定向肢体回缩 7 7 7 7 度指微动度指微动度指微动度指微动 5 5 5 5肢体伸直肢体伸直肢体伸直肢体伸直 8 0 6 8 0 6 8 0 6 8 0 6无反响无反响无反响无反响 9 9 9 9 下肢肌力下肢肌力下肢肌力下肢肌力 水平凝视功能水平凝视功能水平凝视功能水平凝视功能 度正常度正常度正常度正常 0 0 0 0 正常正常正常正常 0 0 0 0 度不能抵抗外力度不能抵抗外力度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 1 1 侧方凝视功能受限侧方凝视功能
9、受限侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限 2 2 2 2 度抬腿度抬腿度抬腿度抬腿450450450450以上，踝或趾以上，踝或趾以上，踝或趾以上，踝或趾 2 2 2 2 眼球侧方凝视眼球侧方凝视眼球侧方凝视眼球侧方凝视 4 4 4 4 可动可动可动可动第十二页，共七十一页。面瘫面瘫面瘫面瘫 度抬腿度抬腿度抬腿度抬腿450450450450左右，踝或趾左右，踝或趾左右，踝或趾左右，踝或趾 3 3 3 3 正常正常正常正常 0 0 0 0 不能动不能动不能动不能动 轻瘫，可动轻瘫，可动轻瘫，可动轻瘫，可动 1 1 1 1 度抬腿离床缺乏度抬腿离床缺乏度抬腿离床缺乏度抬腿离床缺乏450 4450 44
10、50 4450 4 全瘫全瘫全瘫全瘫 2 2 2 2 度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高 5 5 5 5语言语言语言语言 0 6 0 6 0 6 0 6 正常正常正常正常 0 0 0 0 步行能力步行能力步行能力步行能力 交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情 正常行走正常行走正常行走正常行走 0 0 0 0 动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂，2 2 2 2 独立行走独立行走独立行走独立行走5 5 5 5米
11、以上，跛行米以上，跛行米以上，跛行米以上，跛行 1 1 1 1 错语多错语多错语多错语多 独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖 2 2 2 2 可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言 5 5 5 5 他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走 3 3 3 3 多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走能自己站立，不能走能自己站立，不能走能自己站立，不能走 4 4 4 4 词不达意词不达意词不达意词不达意 6 6 6
12、 6 坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立 5 5 5 5上肢肌力上肢肌力上肢肌力上肢肌力 卧床卧床卧床卧床 6 6 6 6第十三页，共七十一页。脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定n n脑卒中的主要功能障碍脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 n n脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定第十四页，共七十一页。脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定n n1.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价-运动模式为运动模式为 标准标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反
13、映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用第十五页，共七十一页。运动功能评定的方法运动功能评定的方法n nBrunnstromn nBobathn n上田敏评价法上田敏评价法n nFug-Meyern n运动评定量表运动评定量表Motor assessment scale,MAS)第十六页，共七十一页。Brunnstrom恢复恢复6阶段理论阶段理论n n阶段阶段阶段阶段 1 1 缓和状态缓和状态缓和状态缓和状态n n阶段阶段阶段阶段 2 2 出现肌张力出现肌张力出现肌张力出现肌张力n n阶段阶段阶段阶段 3 3 进入肌痉挛进入肌痉挛进入肌痉挛进入肌痉挛n n阶段阶段阶段阶段 4 4、5 5 别离运动别离
14、运动别离运动别离运动n n阶段阶段阶段阶段 6 6 协调运动大致正常协调运动大致正常协调运动大致正常协调运动大致正常第十七页，共七十一页。ADL功能评定功能评定n n日常生活活动评定日常生活活动评定Activities of daily living,ADL)是人在独立生活中反复地进是人在独立生活中反复地进行的最必要的根本活动行的最必要的根本活动 n nBarthel 指数分级法指数分级法Barthel index of ADL 分分3级级10项评分法见表项评分法见表 大大于于60分者为良；分者为良；6041分为中，有功能障碍，稍依赖；分为中，有功能障碍，稍依赖；小于小于40分者差，依赖明显或
15、完全分者差，依赖明显或完全第十八页，共七十一页。Barthel ADL指数指数第十九页，共七十一页。第二十页，共七十一页。n n功能独立性评定功能独立性评定 Functional independence measure,FIM)n n自我照料自我照料n n括约肌控制括约肌控制n n转移转移n n行走行走n n交流交流n n社会认知社会认知第二十一页，共七十一页。n n三三 康复治疗康复治疗n n脑卒中康复的治疗技术包括脑卒中康复的治疗技术包括n n物理治疗各种促进技术物理治疗各种促进技术n n作业治疗作业治疗n n语言治疗语言治疗n n心理治疗心理治疗n n矫形支具矫形支具n n理疗理疗n
16、n传统康复治疗传统康复治疗第二十二页，共七十一页。脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗n n目的：防止并发症，减少后遗症目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者促进患者功能康复，充分发挥剩余功能，以争取生活功能康复，充分发挥剩余功能，以争取生活自理，重返社会。自理，重返社会。n n急性期的康复治疗急性期的康复治疗n n预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎染、深静脉炎n n预防关节挛缩、变形预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗按摩、被动运动、体位治疗第二十三页，共七十一页。急性期急性期（1康复目标康复目标n n脑脑卒卒中中急急性性期期持持续续
17、时时间间一一般般为为24周周，待待病病情情稳稳定定4872小小时时后后康康复复治治疗疗即即可可与与临临床床诊诊治同时进行。治同时进行。n n康康复复目目的的是是预预防防压压疮疮、呼呼吸吸道道和和泌泌尿尿道道感感染染、深深部部静静脉脉炎炎及及关关节节挛挛缩缩和和变变形形，同同时时为为恢恢复复期功能训练作准备。期功能训练作准备。第二十四页，共七十一页。康复措施康复措施n n n n床上正确体位的摆放床上正确体位的摆放床上正确体位的摆放床上正确体位的摆放n n偏偏瘫瘫早早期期的的康康复复治治疗疗中中，正正确确体体位位能能预预防防和和减减轻轻偏偏瘫瘫典典型型的的屈屈肌肌或或伸伸肌肌痉痉挛挛模模式式的的
18、出出现现和和开开展展，如如上上肢肢屈屈曲曲并并肩肩胛胛带带后后缩缩，下下肢肢伸伸展展伴伴髋髋关关节节外外旋旋。因因此此，在在床床上上肢肢体宜置于抗痉挛体位体宜置于抗痉挛体位第二十五页，共七十一页。n n患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，防患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，防止受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指止受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛有助防
19、治痉挛第二十六页，共七十一页。n n健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约上肢向头顶方上举约1001000 0，患腿屈曲向前放，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；曲，足不要内翻；第二十七页，共七十一页。n n仰卧位仰卧位n n因因因因受受受受颈颈颈颈紧紧紧紧张张张张反反反反射射射射和和和和迷迷迷迷路路路路反反反反射射射射的的的的影影影影响响响响，异异异异常常常常反反反反射射射射活活活活动动动动
20、较较较较强强强强，也也也也容容容容易易易易引引引引起起起起骶骶骶骶尾尾尾尾部部部部、足足足足跟跟跟跟外外外外侧侧侧侧或或或或外外外外踝踝踝踝部部部部发发发发生生生生压压压压疮疮疮疮，因因因因此此此此，脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中病病病病人人人人应应应应以以以以侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位为为为为主主主主。必必必必须须须须采采采采取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位时时时时，患患患患臂臂臂臂应应应应放放放放在在在在体体体体旁旁旁旁的的的的枕枕枕枕上上上上，肩肩肩肩关关关关节节节节前前前前伸伸伸伸，保保保保持持持持伸伸伸伸肘肘肘肘，腕腕腕腕背背背背伸伸伸伸，手手手手指指指指伸伸伸伸展展展展，患患患患侧侧侧侧臀
21、臀臀臀部部部部和和和和大大大大腿腿腿腿下下下下放放放放置置置置支支支支撑撑撑撑枕枕枕枕，使使使使骨骨骨骨盆盆盆盆前前前前伸伸伸伸，防防防防止止止止患患患患腿腿腿腿外外外外旋旋旋旋，膝膝膝膝下下下下可可可可置置置置一一一一小小小小枕枕枕枕，使使使使膝膝膝膝关关关关节节节节微微微微屈屈屈屈，足足足足底底底底防防防防止止止止接接接接触触触触任任任任何何何何支支支支撑撑撑撑物物物物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂n n应应应应防防防防止止止止
22、半半半半卧卧卧卧位位位位，因因因因该该该该体体体体位位位位的的的的躯躯躯躯干干干干屈屈屈屈曲曲曲曲和和和和下下下下肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直姿姿姿姿势势势势直直直直接接接接强化了痉挛模式。强化了痉挛模式。强化了痉挛模式。强化了痉挛模式。第二十八页，共七十一页。肌肉按摩n n按按摩摩对对患患侧侧肢肢体体是是一一种种运运动动感感觉觉刺刺激激，并并可可促促进进血血液液和和淋淋巴巴回回流流。对对防防治治废废用用性性或或营营养养性性肌肌萎萎缩缩，深深静静脉脉血血栓栓形形成成有有一一定定作作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。第二十九页，共七十一页。被动活动关节被动活动关节（
23、对对昏昏迷迷或或完完全全偏偏瘫瘫的的病病人人，应应作作患患肢肢关关节节的的被被动动活活动动，以以利利于于防防治治关关节节挛挛缩缩和和变变形形。活活动动顺顺序序应应从从近近端端关关节节至至远远端端关关节节，活活动动幅幅度度应应由由小小逐逐渐渐至至全全范范围围，每每日日二二次次，直直至至主主动动运运动动恢恢复复。防防止止粗粗暴暴而而造造成成软软组组织织损损伤伤，要要多多做做一一些些抗抗痉痉挛挛的的模模式式的的活活动动，如如肩肩外外展展、外外旋旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。第三十页，共七十一页。床上活动床上活动（早早期期床床上上活
24、活动动是是脑脑卒卒中中康康复复的的重重要要内内容容之之一一。要要使使患患者者尽尽快快从从被被动动活活动动开开始始，通通过过自自助助的的活活动动过过渡渡到到主主动动的的康康复复训训练练程程序序上上来来。急急性性期期主主动动型型训训练练都都是是在在床上进行的床上进行的（目目的的是是使使患患者者独独立立完完成成各各种种床床上上的的早早期期训训练练后后到到达独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换达独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换第三十一页，共七十一页。n n上肢自助被动运动：上肢自助被动运动：n nn n桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。
25、床面，伸髋并将臀部抬离床面。第三十二页，共七十一页。恢复期恢复期(13月、月、36月、月、6月月2年年)n n康复目标：康复目标：(远期目标远期目标)n n包括改善步态，恢复步行能力；包括改善步态，恢复步行能力；n n增强肢体协调性和精细运动；增强肢体协调性和精细运动；n n提高和恢复日常生活活动能力；提高和恢复日常生活活动能力；n n适适时时应应用用辅辅助助器器具具，以以补补偿偿患患肢肢的的功功能能；重重视视心心理理、社社会会及及家家庭庭环环境境改改造造，使使患患者者重重返返社会。社会。第三十三页，共七十一页。恢复期的康复评定恢复期的康复评定n nFugl-Myer躯体功能量表：躯体功能量表
26、：Fugl-Myer关节活动度评测表关节活动度评测表 Fugl-Myer平衡功能评测表平衡功能评测表 Fugl-Myer感觉功能评测表感觉功能评测表n n生活质量指数评分表生活质量指数评分表第三十四页，共七十一页。康复措施n n神神神神经经经经发发发发育育育育促促促促通通通通技技技技术术术术neurodevelopment neurodevelopment neurodevelopment neurodevelopment treatment,NDTtreatment,NDTtreatment,NDTtreatment,NDT简称促进技术简称促进技术简称促进技术简称促进技术n nBobathB
27、obathBobathBobath技术技术技术技术n nBrunnstrom Brunnstrom Brunnstrom Brunnstrom 技术技术技术技术n nRoodRoodRoodRood技术技术技术技术n n神神 经经 肌肌 肉肉 本本 体体 促促 进进 技技 术术 proprioceptive proprioceptive neuromuscular neuromuscular facilitation,facilitation,PNFPNF等等的的促促进进技技术术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。第三十五页，共七十一页。n nBobathBob
28、ath技术技术n n是是被被最最广广泛泛接接受受的的治治疗疗神神经经系系统统疾疾患患的的有有效效方法之一。方法之一。n n该该技技术术灵灵活活应应用用运运动动发发育育控控制制理理论论，强强调调运运动动感感觉觉的的学学习习，通通过过学学习习并并掌掌握握根根本本的的姿姿势势与与运运动动模模式式，再再逐逐渐渐转转变变为为日日常常生生活活中中复复杂杂的功能性技巧性动作。的功能性技巧性动作。第三十六页，共七十一页。n nBrunnstromBrunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反响，并利用各种运动模式，如肢体的运动反响，并利用各种运动模式，如共同运动、联合
29、反响，再从异常模式中引导、共同运动、联合反响，再从异常模式中引导、别离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐别离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式开展，从而到达渐向正常、复杂的运动模式开展，从而到达中枢神经系统的重新组合中枢神经系统的重新组合第三十七页，共七十一页。n nRoodRood技术技术n n利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发缓慢性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，诱发缓慢性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌缓慢牵拉等较
30、轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。肉的异常运动。n n该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。光线、色彩来促进或抑制肌肉。第三十八页，共七十一页。n n神经肌肉本体促进技术神经肌肉本体促进技术PNF)PNF)技术技术n n以以正正常常的的运运动动模模式式和和运运动动开开展展为为根根本本技技术术，其其特特征征是是肢肢体体和和躯躯干干的的螺螺旋旋形形和和对对角角线线运运动动，强强调调整整体体运运动动而而不不是是单单一一肌肌肉肉活活动动。治治疗疗中中强强调调发发挥挥病病人人的的能能力力和和挖掘体内的潜能。挖掘体内的潜能。n nCa
31、rr-ShepheerdCarr-Shepheerd的的 运运 动动 再再 学学 习习 方方 案案 motor relearning programmotor relearning programn n强调特定的功能训练方案强调特定的功能训练方案第三十九页，共七十一页。n n运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：水平进行：n n从翻身从翻身坐坐坐位平衡坐位平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单单膝立位平衡膝立位平衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行来进步行来进行行第四十页，共七十一页。n n坐位平衡训练：坐位平衡训练：n n应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床
32、边坐，应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上到达一级坐位平从患者能无支撑坐在椅子上到达一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的动活动的“自动态的二级平衡，最后完成自动态的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的能抵抗他人外力的“他动态的三级平衡他动态的三级平衡第四十一页，共七十一页。n n站立的平衡训练：站立的平衡训练：n n先站起立床：先站起立床：n n然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒
33、手站立后，再实施站立者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后到达站立位的三级平衡平衡训练，最后到达站立位的三级平衡第四十二页，共七十一页。n n步行训练：步行训练：n n恢恢复复步步行行是是康康复复治治疗疗的的根根本本目目标标之之一一。先先进进行行扶扶持持步步行行或或平平行行杠杠内内步步行行，再再到到徒徒手手步步行行，改改善善步步态态的的训训练练，重重点点是是纠纠正划圈步态。正划圈步态。n n对对患患者者要要实实施施针针对对性性的的训训练练，如如站站立立相相时时，患患腿腿负负重重能能力力差差，在在体体重重转转换换的的过过程程中中，患患腿腿缺缺乏乏平平衡衡反反响响的的能能力力，应应重
34、重点点训训练练患患腿腿的的负负重重能能力力，如如摆摆动动相相时时，患患腿腿不不能能很很好好的的屈屈曲曲，应应练练习习幅幅度度较较小小的的屈屈伸伸交交替替进进行行的的患患侧侧膝膝关关节节的的独独立立运运动动，在在摆摆动动相相时时患患膝膝能能完完成成屈屈曲曲而而向向前前迈步。迈步。第四十三页，共七十一页。（日常生活活动能力日常生活活动能力ADLADL的训练的训练（ADLADL包包括括床床椅椅转转移移、穿穿衣衣、进进食食、上上厕厕所所、洗洗澡澡、行行走走、上上下下楼楼梯梯、个个人人卫卫生生等等。通通过过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。第四十四页，共七十一页。恢
35、复期康复治疗恢复期康复治疗n n步行训练：争取生活自理重要环节步行训练：争取生活自理重要环节 步行前准备步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移移 扶持步行或平行杠内步行扶持步行或平行杠内步行 改善步态训练，重点纠正划圈步态改善步态训练，重点纠正划圈步态 上上下台阶训练，开始下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下健腿先上，病腿先下-任其自然任其自然第四十五页，共七十一页。恢复期康复治疗恢复期康复治疗n n作业治疗作业治疗 n n ADL动作训练动作训练-进食、个人卫生、穿衣、进食、个人卫生、穿衣
36、、洗澡、书写洗澡、书写、工艺治疗、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力训练手的精细动作能力 生活自理辅助器具应用生活自理辅助器具应用-长柄长柄 家务劳动、户外活动家务劳动、户外活动第四十六页，共七十一页。后遗症期后遗症期(1年后年后)n n康复评定康复评定 继续恢复期的评定继续恢复期的评定n n回归生活和家庭后评定回归生活和家庭后评定 日常生活活动能力日常生活活动能力 功能独立能力功能独立能力第四十七页，共七十
37、一页。康复目标n n学习和使用代偿性技术学习和使用代偿性技术 手杖手杖 步行器步行器 轮椅轮椅 支具支具n n争取最大限度的功能独立争取最大限度的功能独立第四十八页，共七十一页。n n痉挛、肌力减退、挛缩畸形痉挛、肌力减退、挛缩畸形n n继续训练和利用剩余功能，防止功能退化，继续训练和利用剩余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理理 维持性维持性 康复训练康复训练 患侧不可恢复，充分发挥健侧代患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造偿作用，环境改造 重视职业、社会、心重视职业、社会、心理康复理康复第四十九页，共七十一页。其他康复治
38、疗其他康复治疗n n水疗水疗n n理疗理疗n n传统医学传统医学第五十页，共七十一页。其他康复治疗方法其他康复治疗方法理疗理疗小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生再生第五十一页，共七十一页。传统康复治疗n n目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗n n按摩按摩n n针刺疗法针刺疗法n n针针针针刺刺刺刺能能能能改改改改善善善善脑脑脑脑组组组组织织织织的的的的灌灌灌灌流流流流量量量量，有有有有关关关关局局局局部部部部肢肢肢肢体体体体组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞的的的的营营营营养养养养，对对对对促促促促进进进进患患患
39、患肢肢肢肢功功功功能能能能的的的的恢恢恢恢复复复复有有有有一一一一定定定定的的的的作作作作用用用用。电电电电生生生生理理理理的的的的研研研研究究究究显显显显示示示示针针针针刺刺刺刺能能能能使使使使肌肌肌肌电电电电幅幅幅幅度度度度升升升升高高高高，减减减减少少少少异异异异常常常常脑脑脑脑波波波波的的的的出出出出现现现现，改改改改善善善善大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层活活活活动动动动。针针针针刺刺刺刺有有有有体体体体针针针针、耳耳耳耳针针针针、头头头头针针针针等等等等方方方方法法法法，其中以体针应用最广泛。其中以体针应用最广泛。其中以体针应用最广泛。其中以体针应用最广泛。第五十二页，共七十一页。
40、脑卒中后的抑郁症n n脑脑 卒卒 中中 后后 的的 抑抑 郁郁 症症 poststroke poststroke depression,PSDdepression,PSDn n抑抑郁郁是是脑脑卒卒中中后后常常见见的的伴伴随随病病症症，国国外外报报道道其其发发生生率率多多在在40405050，国国内内卒卒中中后后抑抑郁郁症症的的发发生生率率为为34.234.2，其其中中轻轻度度20.220.2，中中度度10.410.4，重重度度3.73.7。抑抑郁郁也也是是预预测测脑脑卒卒中中生生命命质质量量的的最最重重要要因因素之一。素之一。第五十三页，共七十一页。PSD的危险因素n n卒中后卒中后卒中后卒中
41、后2 2 2 212121212个月；个月；个月；个月；n n女性；女性；女性；女性；n n左左左左额额额额叶叶叶叶和和和和左左左左侧侧侧侧基基基基底底底底节节节节损损损损伤伤伤伤等等等等病病病病损损损损部部部部位位位位；神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺损损损损严严严严重，如失语或认知的损害；重，如失语或认知的损害；重，如失语或认知的损害；重，如失语或认知的损害；n n并发症的存在；并发症的存在；并发症的存在；并发症的存在；n n既往抑郁病史；既往抑郁病史；n n社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障
42、碍等因素均与卒中后抑郁有关。第五十四页，共七十一页。PSD的评定n nZungZung自自我我评评定定量量表表Zung Zung self-rating self-rating depression depression scale,scale,ZSDSZSDS筛筛选选抑抑郁郁症症患患者者，以以ZSDS ZSDS 3030分分为为界界，对对ZSDS30ZSDS30分分者者进进一一步步作作第五十五页，共七十一页。n n汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表Hamilton depression Hamilton depression scale,HAMDscale,HAMD测评抑郁严重程度，测评抑郁严重程
43、度，n nHAMD8HAMD20 20为轻或中度抑郁；为轻或中度抑郁；n n 35 35为重度抑郁。为重度抑郁。n n老年抑郁量表老年抑郁量表geriatric depression geriatric depression scale,GDSscale,GDS常用于老年抑郁症评定，常用于老年抑郁症评定，总分为总分为1515分分n n0 05 5分为正常；分为正常；n n55分提示抑郁症。分提示抑郁症。第五十六页，共七十一页。PSD的康复治疗n n 对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是
44、减少卒中后抑郁症发生的关键。少卒中后抑郁症发生的关键。PSDPSD的治疗方的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如BeckBeck的认知行为心理治疗对的认知行为心理治疗对PSDPSD有明显的有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。抗抑郁的药物。第五十七页，共七十一页。n n目前主张治疗目前主张治疗PSDPSD的药物是的药物是5 5羟色胺选择性再摄羟色胺选择性再摄取抑制剂取抑制剂selective serotonin reuptake selective serotonin reuptake i
45、nhibitors,SSRIsinhibitors,SSRIsn n如盐酸氟西汀优克或百优解，如盐酸氟西汀优克或百优解，101020mg20mg每日每日一次；一次；n n盐酸帕罗西汀赛乐特，盐酸帕罗西汀赛乐特，盐酸帕罗西汀赛乐特，盐酸帕罗西汀赛乐特，1010101020mg,20mg,20mg,20mg,每日一次；每日一次；每日一次；每日一次；n n舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林sertralinesertralinesertralinesertraline，50mg,50mg,50mg,50mg,每日一次；每日一次；每日一次；每日一次；n n在治疗在治疗在治疗在治疗PSDPSDPSDPSD的过程中
46、，应全面了解患者生理、心理和的过程中，应全面了解患者生理、心理和的过程中，应全面了解患者生理、心理和的过程中，应全面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心理治疗和社会干预。理治疗和社会干预。理治疗和社会干预。理治疗和社会干预。第五十八页，共七十一页。痉挛痉挛n n痉痉挛挛是是由由于于上上运运动动神神经经元元受受损损后后引引起起牵牵张张反反射射兴兴奋奋性性升升高高所所致致，其其特特点点是是骨骨骼骼肌肌肌肌张张力力随随牵牵张张速速度度的的增增
47、加加而升高。而升高。n n脑脑卒卒中中后后3 3周周内内几几乎乎9090的的患患者者将将会会发发生生痉痉挛挛。虽虽然然痉痉挛挛会会有有助助于于某某些些患患者者的的站站和和转转移移，或或许许会会使使某某些些病病人人的的静静脉脉回回流流增增加加，从从而而减减轻轻水水肿肿，但但痉痉挛挛放放碍碍大大多多数数患患者者的的功功能能恢恢复复，引引起起患患者者日日常常生生活活活活动动能能力力的的困困难难，导导致致疼疼痛痛、挛挛缩缩、压压疮疮等等并并发发症症的的发发生生。第五十九页，共七十一页。康复目标康复目标n n减少疼痛；减少疼痛；n n预防压疮、挛缩等并发症；预防压疮、挛缩等并发症；n n改改善善运运动动
48、、日日常常生生活活活活动动能能力力，提提高高脑脑卒卒中中患者的生活质量。患者的生活质量。第六十页，共七十一页。痉挛的康复评定n nAshworthAshworth法法n n修订的修订的AshworthAshworth量表量表第六十一页，共七十一页。痉挛的康复治疗痉挛的康复治疗n n首首首首先先先先要要要要消消消消除除除除增增增增加加加加和和和和加加加加重重重重痉痉痉痉挛挛挛挛的的的的临临临临床床床床情情情情况况况况，如如如如泌泌泌泌尿尿尿尿道道道道感感感感染染染染、便便便便秘、压疮，防止劳累和紧张。秘、压疮，防止劳累和紧张。秘、压疮，防止劳累和紧张。秘、压疮，防止劳累和紧张。n n口服药物治疗
49、：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。n n氯氯氯氯苯苯苯苯氨氨氨氨丁丁丁丁酸酸酸酸baclofenbaclofenbaclofenbaclofen是是是是肌肌肌肌肉肉肉肉松松松松弛弛弛弛剂剂剂剂，每每每每次次次次5mg,5mg,5mg,5mg,每每每每日日日日三三三三次次次次起起起起逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增至至至至有有有有效效效效剂剂剂剂量量量量，每每每每日日日日最最最最大大大大量量量量可可可可达达达达120mg.120mg.1
50、20mg.120mg.要要要要逐逐逐逐渐渐渐渐停停停停药药药药，以以以以免免免免引引引引起起起起癫痫和幻觉的危险。癫痫和幻觉的危险。癫痫和幻觉的危险。癫痫和幻觉的危险。n n治治治治疗疗疗疗痉痉痉痉挛挛挛挛的的的的其其其其他他他他药药药药物物物物还还还还有有有有替替替替托托托托尼尼尼尼定定定定、安安安安定定定定diazepandiazepandiazepandiazepan和和和和丹丹丹丹曲林曲林曲林曲林(dantrolene)(dantrolene)(dantrolene)(dantrolene)等。等。等。等。第六十二页，共七十一页。n n石碳酸神经阻滞：石碳酸神经阻滞：n n物理治疗：冷