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1、危重冠心病患者的识别危重冠心病患者的识别(shbi)及治疗策略及治疗策略河北河北(h bi)(h bi)石家庄石家庄 第一页，共九十五页。冠心病的危害(wihi)对生活质量的影响对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量频繁心绞痛，运动耐量活动受活动受限，丧失劳力限，丧失劳力威胁生命：威胁生命：可进展为心血管事件可进展为心血管事件致死致残致死致残 预期寿命预期寿命社会负担：社会负担：占医疗费用相当大比重，占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart.2006 May;92(5):619624 第二页，共九十五页。心绞痛流行病学(li xn bn xu)美
2、国 1）美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗 在心梗发作后的五年内50%的病人出现(chxin)心绞痛 欧洲 2）4554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%，男性 2-5%6574岁女性的患病率猛增至10%15%，男性10-20%中国中国 3）中国心绞痛的患病率约为中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%,约约1600万，其中约万，其中约900万接受治疗万接受治疗1）Harrison 2007 Edition 2）2006 ESC guideline for stable angina 3）Social Survey Research Information，20
3、08第三页，共九十五页。1.1.心肌缺血预适应心肌缺血预适应(shyng)(shyng)(warm-up (warm-up现象现象)2.2.心肌心肌(xnj)(xnj)顿抑顿抑3.3.心肌心肌(xnj)(xnj)冬眠冬眠4.4.心律失常（电生理改变）心律失常（电生理改变）5.5.心肌坏死心肌坏死6.6.心脏衰竭心脏衰竭猝猝死死第四页，共九十五页。冠冠 心心 病病 分分 型型隐隐 匿匿 型型心心 绞绞 痛痛缺血性心肌病缺血性心肌病心心 肌肌 梗梗 塞塞猝猝 死死第五页，共九十五页。心心 绞绞 痛痛 分分 型型稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛第六页，共九
4、十五页。不不 稳稳 定定 心心 绞绞 痛痛初发劳力初发劳力(lol)(lol)型型恶化恶化(hu)(hu)劳力型劳力型卧卧 位位 型型静静 息息 型型梗梗 死死 后后第七页，共九十五页。急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心肌梗塞心肌梗塞不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心肌梗塞心肌梗塞第八页，共九十五页。人类可以人类可以(ky)与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞的栓塞第九页，共九十五页。第十页，共九十五页。血栓血栓(xushun)的类型的类型第十一页，共九十五
5、页。非非 ST 段抬高段抬高急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UANQMIQW MINSTEMI心肌梗塞心肌梗塞ST 段抬高段抬高Troponin elevated or notCK-MB or Troponin第十二页，共九十五页。Platelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin Activity第十三页，共九十五页。急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征第十四页，共九十五页。ThrombThrombususPlatelet ActivationInjuryPlate
6、let AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityAspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopidogrelIIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockersHeparinHeparinLMW heparinLMW heparinPentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinLMW heparinLMW heparinHeparinHeparinAntithrombinsAntithrombins第十五页，共九十五页。冠心
7、病的诊断冠心病的诊断(zhndun)心心 电电 图图运动运动(yndng)(yndng)心电图心电图心心 脏脏 彩彩 超超冠脉冠脉6464排排CTCT冠冠 脉脉 造造 影影第十六页，共九十五页。冠心病心绞痛的临床冠心病心绞痛的临床(ln chun)特征特征1.1.部部 位：位：胸骨后、剑突下、咽部、颈部胸骨后、剑突下、咽部、颈部(jn b)、颌骨、牙齿、头部、上腹部等、颌骨、牙齿、头部、上腹部等 常见部位常见部位(bwi)(bwi)：脐部以上：脐部以上 眼裂以下眼裂以下一般规律：每次发作部位相对固定一般规律：每次发作部位相对固定第十七页，共九十五页。冠心病心绞痛的临床冠心病心绞痛的临床(ln
8、chun)特征特征2.2.性质性质(xngzh)(xngzh)和特点：和特点：压迫压迫(yp)性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感 一般规律：发病与劳累有关，准确率一般规律：发病与劳累有关，准确率90%90%以上以上第十八页，共九十五页。走过心绞痛走过心绞痛诱诱 因因运运 动动饱餐饱餐排便排便情绪情绪特殊特殊第十九页，共九十五页。冠心病心绞痛的临床冠心病心绞痛的临床(ln chun)特征特征持续时间和缓解持续时间和缓解(hun ji)(hun ji)方式：方式：时间时间(shjin)(shjin)：数分钟：数分钟 很少超过很少超过1515
9、分钟分钟缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效第二十页，共九十五页。稳定稳定(wndng)型心绞痛稳定型心绞痛稳定(wndng)吗？吗？第二十一页，共九十五页。第二十二页，共九十五页。第二十三页，共九十五页。第二十四页，共九十五页。第二十五页，共九十五页。高高 危危 表表 现现第一次心绞痛第一次心绞痛不活动就心绞痛不活动就心绞痛稍活动就心绞痛稍活动就心绞痛心绞痛时血压降低心绞痛时血压降低心绞痛时心绞痛时STST段压低段压低1mm心绞痛发作时心功能不全心绞痛发作时心功能不全陈旧心梗再发心绞痛陈旧心梗再发心绞痛PCIPCI术后心绞痛术后心绞痛CABGC
10、ABG术后心绞痛术后心绞痛夜间发作的心绞痛夜间发作的心绞痛第二十六页，共九十五页。患者患者(hunzh)情况情况w患者：张某某患者：张某某w年龄：年龄：7070 岁岁w性别：性别：男男 女女w主诉：主诉：间断间断(jindun)(jindun)胸痛半个月，加重胸痛半个月，加重3 3小时入小时入院院 第二十七页，共九十五页。患者患者(hunzh)情况情况现病史：现病史：患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续续1010余钟左右，含服余钟左右，含服“丹参滴丸丹参滴丸”有效，有效，发作与活动有关，休息发作与活动有关，休息(xi xi)(xi xi)时亦有发作。于时亦
11、有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑显异常，考虑“冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛”，予，予“阿斯匹林（阿斯匹林（0.1 1/0.1 1/晚）、氯吡格雷晚）、氯吡格雷（75mg 1/75mg 1/日）、低分子肝素日）、低分子肝素”等抗栓、扩等抗栓、扩血管等治疗血管等治疗，症状有所缓解。症状有所缓解。第二十八页，共九十五页。患者患者(hunzh)情况情况 1 1周周前前发发作作胸胸痛痛，位位于于剑剑突突下下，呈呈压压迫迫紧紧缩缩感感，持持续续1 10 0分分钟钟至至半半小小时时不不等等，每每日日均均有有发发作作，多多于于饭饭后后
12、发发作作，发发作作时时伴伴大大汗汗，皮皮肤肤湿湿冷冷。3 3小小时时前前早早饭饭后后再再次次发发作作上上述述症症状状，伴伴大大汗汗，持持续续不不缓缓解解，急急查查心心电电图图示示：S ST TV V1 1-5 5弓弓背背上上抬抬，考考虑虑(k k o ol l)“急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死”，予予尿尿激激酶酶1 15 50 0万万U U溶溶栓栓，于于溶溶栓栓后后半半小小时时复复查查心心电电图图原原抬抬高高S ST T段段明明显显回回落落大大于于5 50 0%，患患者者症症状状明明显显缓缓解解，考考虑虑溶溶栓栓再再通通，但但患患者者出出现现牙牙龈龈出出血血，量量较较多多，为为进进一
13、一步步治治疗疗转转入入我我科科第二十九页，共九十五页。系统系统(xtng)回顾回顾w高高血血压压病病史史2 26 6年年，血血压压最最高高达达2 22 20 0/1 11 10 0 m mm mH Hg g，近近几几年年坚坚持持服服用用“卡卡托托普普利利”等等药药物物治治疗疗，自自诉诉血血压压控控制制可可。糖糖尿尿病病4 4年年，曾曾服服用用降降糖糖药药物物治治疗疗，近近期期停停药药，饮饮食食控控制制，自自诉诉血血糖糖控控制制可可。4 45 5年年前前行行阑阑尾尾切切除除术术，3 32 2年年前前行行子子宫宫切切除除术术。无无烟烟酒酒嗜嗜好好(s sh h h h o o)，生生育育1 1子子
14、1 1女女，否否 认认 家家 族族 遗遗 传传 病病 史史，子子 女女 健健 康康。第三十页，共九十五页。体格检查体格检查wT 35.6 P 55次次/分分wR 14次次/分分 BP125/63mmHgw一般状况尚可，牙龈出血明显，一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻左下肺可闻及少量湿性啰音及少量湿性啰音，心率，心率55次次/分，律齐，心音分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包低钝，未及杂音及心包(xnbo)摩擦音，腹软，摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。第三十一页，共九十五页。入院入院(r yun)实验室检实验室检查查WBC 10.27109/L，中中性性(
15、zhngxng)85.40%，RBC4.20 101 2/L，HGB137g/L，PLT 160109/L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，CK-MB11U/L，L D H 3 3 7 U/L，H B D H 3 1 5 U/LTC 5.38mmol/L，TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿尿 素素 8.6mmol/L，肌肌酐酐 88umol/L，尿尿酸酸 421umol/LD-二聚体二聚体 1.15mg/L 第三十二页，共九十五页。心电图心电图第三十三页，共九十五页。心电图心电图第三十四页，共九十五页。入院入院(r yun
16、)诊诊断断w冠心病冠心病 急性急性(jxng)(jxng)广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死 KillipKillip级级w高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危w2 2型糖尿病型糖尿病第三十五页，共九十五页。入院入院(r yun)治治疗疗w入院后给予入院后给予阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)100mg100mg口服每天一次口服每天一次 氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg 口服每天一次口服每天一次培哚普利培哚普利 4mg 4mg 口服每天一次口服每天一次立普妥立普妥 40mg 40mg 口服每晚一次口服每晚一次单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯20mg20mg每天二次每天二次曲美
17、他嗪曲美他嗪20mg20mg每天三次每天三次替罗非班持续微量泵入替罗非班持续微量泵入低分子肝素钙低分子肝素钙4100U4100U皮下注射皮下注射 每每1212小时一次小时一次泮托拉唑泮托拉唑 40mg 40mg 静点即刻静点即刻硝酸甘油持续微量泵入硝酸甘油持续微量泵入第三十六页，共九十五页。治疗治疗(zhlio)过程过程（一）（一）w患患者者入入院院后后因因牙牙龈龈出出血血明明显显，是是否否继继续续抗抗血血小小板板治治疗疗存存在在矛矛盾盾，考考虑虑患患者者为为心心肌肌梗梗死死急急性性期期，血血小小板板及及凝凝血血功功能能处处于于极极度度活活跃跃(h hu u y yu u)状状态态，且且经经详
18、详细细查查体体未未见见除除牙牙龈龈外外其其他他重重要要脏脏器器出出血血，血血常常规规示示血血红红蛋蛋白白正正常常，权权衡衡利利弊弊后后仍仍建建议议尽尽早早抗抗栓栓治治疗疗，向向患患者者家家属属交交代代病病情情，家家属属同同意意继继续续抗抗栓栓治治疗疗，并并于于谈谈话话记记录录签签字字，予予泮泮托托拉拉唑唑静静点点保保护护胃胃粘粘膜膜，于于溶溶栓栓后后8 8小小时时予予低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝，并并继继续续常常规规应应用用三三联联抗抗血血小小板板治治疗疗，患患者者胸胸痛痛症症 状状 未未 再再 发发 作作，牙牙 龈龈 出出 血血 逐逐 渐渐 减减 轻轻，后后 停停 止止。第三十七页，共九十五
19、页。治疗治疗(zhlio)过程过程（一）（一）w患患者者于于入入院院第第二二天天心心电电监监护护示示血血压压升升高高明明显显，最最高高达达1 18 80 0/9 90 0m mm mH Hg g，加加用用氨氨氯氯地地平平、吲吲达达帕帕胺胺降降压压治治疗疗，患患者者血血压压逐逐渐渐下下降降(x xi i j ji i n ng g)，控控制制于于1 12 25 5/8 80 0m mm mH Hg g左左右右。期期间间心心电电监监护护示示心心率率偏偏慢慢，波波动动于于4 40 0-5 50 0次次/分分左左右右，左左下下肺肺啰啰音音持持续续存存在在，但但患患者者无无明明显显胸胸闷闷、气气短短症症
20、状状。第三十八页，共九十五页。治疗治疗(zhlio)过程（二）：过程（二）：PCI治疗治疗w病情相对病情相对(xingdu)(xingdu)平稳后，征得家属同意，于心平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第肌梗死后第5 5天行冠状动脉造影术，造影见：天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；冠脉三支病变；LMLM正常；正常；LADLAD近端狭窄近端狭窄95%95%，近中段狭窄，近中段狭窄90%90%，中段狭窄，中段狭窄80%80%；LCXLCX中段中段狭窄狭窄90%90%；RCARCA近端近端100%100%闭塞，自身桥侧支形闭塞，自身桥侧支形成；冠脉分布右优势型成；冠脉分布右优势型第三十九页，共
21、九十五页。第四十页，共九十五页。第四十一页，共九十五页。治疗治疗(zhlio)过程（二）：过程（二）：PCI治疗治疗w分析患者造影结果，拟先对分析患者造影结果，拟先对RCARCA行行PCIPCI治疗，治疗，但因但因RCARCA为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能成功。遂终止手术，建议患者行成功。遂终止手术，建议患者行CABGCABG。回病。回病房后患者家属房后患者家属(jish)(jish)拒绝行拒绝行CABGCABG治疗，仍坚持治疗，仍坚持PCIPCI手术治疗。遂于心梗后第手术治疗。遂于心梗后第7 7天再次行天再次行PCIPCI手手术，经反复尝试后，换用较硬导丝，
22、最终通术，经反复尝试后，换用较硬导丝，最终通过阻塞病变处，植入支架三枚，终止手术，过阻塞病变处，植入支架三枚，终止手术，择期对择期对LADLAD行行PCIPCI手术治疗手术治疗第四十二页，共九十五页。第四十三页，共九十五页。w于心梗后第于心梗后第10天对天对LAD行行PCI手术手术(shush)第四十四页，共九十五页。第四十五页，共九十五页。治疗治疗(zhlio)过程（二）：过程（二）：PCI治疗治疗w两两次次支支架架植植入入术术后后均均应应用用替替罗罗非非班班1 10 0m ml l/h h持持续续泵泵人人4 48 8h h，阿阿司司匹匹林林1 10 00 0m mg g每每日日一一次次，氯
23、氯吡吡格格雷雷1 15 50 0m mg g每每日日一一次次，患患者者病病情情平平稳稳，无无胸胸痛痛、胸胸闷闷发发作作，心心电电监监护护示示开开通通R RC CA A后后心心率率(x x n n l l)回回升升至至6 65 5次次/分分左左右右，对对L LA AD D行行血血运运重重建建后后左左下下肺肺湿湿性性啰啰音音消消失失第四十六页，共九十五页。出院出院(ch yun)治疗治疗w出院后嘱患者出院后嘱患者(hunzh)(hunzh)继续阿司匹林、氯吡继续阿司匹林、氯吡格雷口服治疗，建议氯吡格雷介入术格雷口服治疗，建议氯吡格雷介入术后至少服用后至少服用1 1年以上年以上第四十七页，共九十五页
24、。慢性稳定性心绞痛诊断与治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗(zhlio)指南指南解读与实践解读与实践第四十八页，共九十五页。冠心病的治疗冠心病的治疗(zhlio)目标目标缓解缓解(hun ji)症状症状改善改善(gishn)预后预后第四十九页，共九十五页。冠心病综合管理(gunl)应符合“5+1”原则指南(zhnn)提示5 5=关注关注“ABCDEABCDE”五个方面的治疗五个方面的治疗1 1=关注患者长期关注患者长期(chngq)(chngq)用药的用药的安全性安全性第五十页，共九十五页。冠心病的处理冠心病的处理(chl)和二级预防和二级预防vA.Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集(阿司匹
25、林阿司匹林)Anti-anginals 抗心绞痛抗心绞痛(硝酸脂类硝酸脂类)vB.Blood pressure control 控制血压控制血压 Beta-blockers 减慢心率减慢心率(xn l)(xn l),减少氧耗减少氧耗,抗心律失常抗心律失常vC.Cholesterol lowering 降胆固醇治疗降胆固醇治疗 第五十一页，共九十五页。C.Cigarette cessation 戒烟戒烟D.Dietary 饮食饮食 Diabetes control 控制控制(kngzh)血糖血糖E.Exercise 锻炼锻炼 Education 健康教育健康教育 Emotion 情绪情绪冠心病的
26、处理冠心病的处理(chl)和二级预防和二级预防第五十二页，共九十五页。冠心病的治疗指南冠心病的治疗指南(zhnn)(zhnn)：ABCDE原原则则饮食饮食(ynsh)(ynsh),糖尿病控制糖尿病控制Diet Diabetes control阿斯匹林阿斯匹林,抗心绞痛抗心绞痛Aspirin,Anti-anginal-受体阻滞剂受体阻滞剂,控制控制(kngzh)血压血压 -receptor blockBlood pressure control锻炼、教育、情绪锻炼、教育、情绪Exercise、Education、Emotion调脂疗法调脂疗法,戒烟戒烟,扩血管扩血管,中药中药Cholestero
27、l Cigarette smokingCalcium channel blockers第五十三页，共九十五页。欧洲欧洲(u zhu)心脏病心脏病协会协会美国美国(mi u)糖尿糖尿病协会病协会美国美国(mi u)医师学医师学会会欧洲动脉粥样欧洲动脉粥样硬化协会硬化协会美国心脏病学会美国心脏病学会中华医学会中华医学会美国心脏协会美国心脏协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会A：全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件第五十四页，共九十五页。阿司匹林：心血管事件(shjin)二级预防研究Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-
28、86类，证据(zhngj)水平A第五十五页，共九十五页。ATC研究：阿司匹林研究：阿司匹林(s p ln)确切的疗效确切的疗效Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使严重(ynzhng)血管事件风险下降约 1/4 4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险(fngxin)下降约 1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约使血管性死亡风险下降约 1/6第五十六页，共九十五页。美国心脏协会美国心脏协会(xihu)/美国卒中协会美国卒中协会2006年年5月指南推荐月指南推荐除非有禁忌症，动脉粥
29、样硬化患者除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者(hunzh)应该终身服用应该终身服用阿司匹林阿司匹林75-162mg/d（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）应用应用(yngyng)(yngyng)阿司匹林的要点阿司匹林的要点忌剂量过小、过大忌剂量过小、过大第五十七页，共九十五页。阿司匹林剂量阿司匹林剂量 (mg/d)(mg/d)血管事件血管事件(%)(%)阿司匹林阿司匹林 对照对照危险降低危险降低(%)500 1500 14.517.219 3160 32511.514.826 375 15010.915.232 67517.319.413 8所有剂量所有剂量12.916.023 2 0 0.5
30、1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林有利于阿司匹林(s p ln)不利于阿司匹不利于阿司匹林林(s p ln)治疗获益治疗获益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC：100mg/d是长期服用最佳是长期服用最佳(zu ji)剂剂量量第五十八页，共九十五页。59v 忌忌随随意意服服药药：多多数数学学者者倾倾向向于于晚晚餐餐后后服服药，避免胃肠道刺激，可能对血压有益药，避免胃肠道刺激，可能对血压有益v忌忌突突然然停停药药：为为避避免免发发生生血血栓栓，在在没没有有特特殊殊情情况况存存在在时时，不不要要随
31、随便便停停用用阿阿司司匹匹林林，尤尤其其在在介介入入手手术术后后，阿阿司司匹匹林林作作为为(zuwi)治治疗药物更不能突然停用。疗药物更不能突然停用。应用阿司匹林应用阿司匹林(s p ln)(s p ln)的要点的要点第五十九页，共九十五页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)对血压的影对血压的影响响vNight aspirin can reduce daytime blood pressure if taken at night vThis may delay progression of prehypertension to hypertensionv夜间服用阿司匹林可降低白天夜间服用阿司匹林
32、可降低白天(bi tin)的血压水平的血压水平v还可以延缓高血压前期向高血压进展还可以延缓高血压前期向高血压进展第六十页，共九十五页。注意禁忌症：注意禁忌症：v对对阿司匹林过敏者阿司匹林过敏者v胃肠道出血者胃肠道出血者v即将即将(jjing)手术尤其是创伤大的手术者。手术尤其是创伤大的手术者。v对阿司匹林抵抗者对阿司匹林抵抗者氯吡格雷替代氯吡格雷替代应用阿司匹林应用阿司匹林(s p ln)(s p ln)的要点的要点第六十一页，共九十五页。A:抗心绞痛：硝酸抗心绞痛：硝酸(xio sun)酯酯硝硝酸酸酯酯类类药药为为内内皮皮依依赖赖性性血血管管扩扩张张剂剂，能能减减少少心心肌肌需需氧氧和和改改
33、善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝硝酸酸酯酯类类药药会会反反射射性性增增加加交交感感神神经经张张力力使使心心率率加加快快。因因此此常常联联合合(linh)(linh)负负性性心心率率药药物物如如受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛。联联合合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。用药的抗心绞痛作用优于单独用药。第六十二页，共九十五页。硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯的有益作用酯的有益作用v扩张冠状动脉扩张冠状动脉v降低心脏前、后负荷降低心脏前、后负荷v使血流向心内膜的易损区重新分布使血流向心内膜的易损区重新分布v改善心室重构改善心室
34、重构v抑制血小板聚集抑制血小板聚集v抑制白细胞黏附于血管内皮抑制白细胞黏附于血管内皮v保护保护(boh)(boh)血管内皮防止过氧化，抑制血管内皮防止过氧化，抑制LDLLDL过氧化过氧化Niemeyer M.G.et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90第六十三页，共九十五页。硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类药物不良反酯类药物不良反应应v不良反应：头头痛痛、面面色色潮潮红红、心心率率反反射射性性加加快快和和低低血血压压，短短效硝酸甘油更明显。效硝酸甘油更明显。v合并用药注意：用用西西地地那那非非者者2424小小时时内内不不能能应应用用硝
35、硝酸酸甘甘油油等等制制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。v严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引引起起的的心心绞绞痛痛，不不宜宜用用硝硝酸酸酯酯制制剂剂。会会增增加加(zngji)(zngji)左左室室流流出出道道梗梗阻阻程程度度及及进进一一步步减减少少心心搏搏出量，有造成晕厥的危险。出量，有造成晕厥的危险。第六十四页，共九十五页。B:血压血压(xuy)控制控制ACEI的应用的应用v在在稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者中中，合合并并(hbng)糖糖尿尿病病、心心力力衰衰竭竭、左左心心室室收收缩缩功功能能不不全全、高高血血压压、心心梗梗后后左左室室收收缩缩功
36、功能能不不全的患者全的患者应该使用应该使用ACEI。（I类，证据水平类，证据水平A）v所所有有明明确确冠冠心心病病患患者者均均可可使使用用ACEI。（IIa类类，证证据据水水平平B）v低危患者获益可能较小。低危患者获益可能较小。第六十五页，共九十五页。ACEIAng II 减少减少(jinsho)缓激肽增加缓激肽增加Ang-(1-7)增加增加NO 增加增加(zngji)ACEIACEI改善内皮功能及抗动脉改善内皮功能及抗动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化作用粥样硬化作用 VSMC 收缩收缩 VSMC 生长生长 VSMC 移动移动 血小板聚集血小板聚集 PAI-1 基质基质 合成合成 t-
37、PA 炎症炎症 单核细胞粘附单核细胞粘附VSMC=血管平滑肌细胞 Adapted from,Dzau VJ.et al.Drugs.1994;47(suppt 4):1-13第六十六页，共九十五页。危险(wixin)因素糖尿病高血压动脉(dngmi)粥样硬化与左室肥厚(fi hu)心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组TRACESOLVD-治疗组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVES
38、TACEI全面干预心血管事件链全面干预心血管事件链LVD第六十七页，共九十五页。Lancet 1981,ii:823-82770605040302010累累计计(li j)死死亡亡例例数数10 20 30 40 50 60 70 8090入选入选(rxun)后天后天数数安慰剂安慰剂 p=0.024*p=0.024*倍他乐克倍他乐克死亡率降低死亡率降低(jingd)(jingd)36%36%*矫正基线差异后，矫正基线差异后，p0.015B:-阻滞剂降低阻滞剂降低MI后的危险性后的危险性（美托洛尔哥德堡试验）（美托洛尔哥德堡试验）第六十八页，共九十五页。指南指南建议建议(jiny)：常用常用受体阻
39、滞剂及剂量受体阻滞剂及剂量药品名称药品名称常用剂量常用剂量服药方法服药方法选择性选择性 普奈洛尔普奈洛尔10102Omg2Omg 每日每日2-32-3次口服次口服 非选择性非选择性 美托洛尔美托洛尔25-100mg25-100mg 每日每日2 2次口服次口服 11选择性选择性 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片50-2OOmg50-2OOmg 每日每日1 1次口服次口服 11选择性选择性 阿替洛尔阿替洛尔25255Omg5Omg 每日每日2 2次口服次口服 11选择性选择性 比索洛尔比索洛尔5-lOmg5-lOmg 每日每日1 1次口服次口服 11选择性选择性 阿罗洛尔阿罗洛尔5-lOmg5-lOm
40、g 每日每日2 2次口服次口服 、选择性选择性第六十九页，共九十五页。受体阻滞剂应作为受体阻滞剂应作为 稳稳定定性性心心绞绞痛痛抗抗心心肌肌缺缺血血的的主主要要药药物物，逐逐步步增增加加到到最最大耐受剂量大耐受剂量(jling)。受体阻滞剂的选择：受体阻滞剂的选择：更更倾倾向向于于使使用用选选择择性性1 1受受体体阻阻滞滞剂剂，如如美美托托洛洛尔尔、阿阿替替洛尔及比索洛尔洛尔及比索洛尔。同时具有。同时具有和和受体阻滞的药物也有效。受体阻滞的药物也有效。指南指南(zhnn)建议建议第七十页，共九十五页。n禁禁忌忌：严严重重心心动动过过缓缓、高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、窦窦房房结结功功能能紊
41、紊乱乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻滞剂。受体阻滞剂。n相对禁忌：相对禁忌：外周血管疾病及严重抑郁。外周血管疾病及严重抑郁。n慢性肺心病：慢性肺心病：可小心使用高度选择性可小心使用高度选择性1 1受体阻滞剂。受体阻滞剂。n没没有有固固定定(gdng)(gdng)狭狭窄窄的的冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛造造成成的的缺缺血血，如如变变异异性性心心绞绞痛痛：不宜使用不宜使用受体阻滞剂，而钙拮抗剂是首选药物。受体阻滞剂，而钙拮抗剂是首选药物。指南指南(zhnn)建议建议第七十一页，共九十五页。v当当不不能能耐耐受受受受体体阻阻滞滞剂剂或或受受体
42、体阻阻滞滞剂剂作作为为初初始始治治疗疗(zhlio)(zhlio)药物效果不满意时药物效果不满意时,可使用钙阻滞剂减轻症状。可使用钙阻滞剂减轻症状。AAv当当受受体体阻阻滞滞剂剂作作为为初初始始治治疗疗药药物物效效果果不不满满意意时时,联联合合使使用长效二氢吡啶类钙阻滞剂或长效硝酸酯。用长效二氢吡啶类钙阻滞剂或长效硝酸酯。B Bv合合并并高高血血压压的的冠冠心心病病患患者者可可应应用用长长效效钙钙阻阻滞滞剂剂作作为为初初始始治治疗疗药药物。物。BB中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志 2007,35(3):193-2062007,35(3):193-206B.血压血
43、压(xuy)控制控制钙拮抗剂钙拮抗剂第七十二页，共九十五页。C:降胆固醇治疗降胆固醇治疗(zhlio)单位单位(dnwi)mg/dl（mmol/L）2007年年中国中国(zhn u)成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南血脂指标血脂指标合适范围合适范围边缘升高边缘升高升高升高降低降低TC200(5.18)201239(5.216.19)240(6.22)LDL-C130(3.37)130159(3.374.12)160 (4.14)HDL-C40(1.04)60(1.55)40(1.04)TG150(1.70)150-199(1.702.25)200(2.26)血脂正常值血脂正常值第七十三页
44、，共九十五页。分层因素分层因素TC 200-239 (5.18-6.19)LDL-C 130-159 (3.3-4.12)TC 240 (6.22)LDL-C 160 (4.14)无高血压无高血压,其他危险其他危险因素数因素数 3低危低危低危低危高血压高血压,或或其他危险其他危险因素数因素数 3低危低危中危中危高血压高血压,且其他危险且其他危险因素数因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危血脂异常血脂异常(ychng)防治指南防治指南危险分危险分层层冠心病等危症：冠心病等危症：有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、多种危有临床表现的冠脉以外动脉的动脉
45、粥样硬化、糖尿病、多种危险因素险因素(yn s)发生冠心病发生冠心病10年危险年危险20%单位单位(dnwi)：mg/dl (mmol/L)第七十四页，共九十五页。危险等级TLC开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危:（10年危险性240(6.22)LDL-C160(4.14)TC280(7.25)LDL-C190(4.92)TC240(6.22)LDL-C200(5.18)LDL-C130(3.37)TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC200(5.18)LDL-C 160(4.14)LDL-C 100
46、(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC160(4.14)LDL-C160(4.14)LDL-C100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC120(3.11)LDL-C75岁的患者岁的患者(hunzh)中中47%同同时服用时服用 5 种药物种药物v疾病的严重程度疾病的严重程度v慢性疾病慢性疾病第八十三页，共九十五页。代谢性药物：代谢性药物：万爽力（曲美他嗪）万爽力（曲美他嗪）通过调节心通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。代谢，改善心肌缺血
47、及左心功能，缓解心绞痛。可与可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用或作为为(zu(zu w w i)i)传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂传统药物不能耐受时的替代治疗。常用剂量为每日量为每日60mg60mg，分三次服用。，分三次服用。慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志(zzh)编辑委员会Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断(zhndun)与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-2062007年3月发布第八十四页，共九十五页。临床(ln chun)应用第八十五
48、页，共九十五页。86Am J Cardiol.1989;63:18-24具有独特双重机制具有独特双重机制(jzh)的的K通道开放剂通道开放剂尼可地尔首个上市尼可地尔首个上市(shng sh)的钾离子通道开放剂的钾离子通道开放剂Nitrates-like effects类硝酸(xio sun)酯作用KATP channel openerATP敏感的钾离子通道开放剂第八十六页，共九十五页。VMSC 类硝酸酯作用类硝酸酯作用NONO尼可地尔尼可地尔尼可地尔尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性敏感性 KATP通道开放作用通道开放作用K+超极化超极化 cGMP 产生产生 Ca2+Ca2+i降低降低血管舒张血管
49、舒张尼可地尔的抗心绞痛作用(zuyng)机制87激活Ca2+泵，钙离子外流(wili)降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道(tngdo)关闭，Ca2+内流第八十七页，共九十五页。尼可地尔对冠状血管(xugun)作用部位 88前前后后后后后后前前前前尼可地尔尼可地尔（200g/kg200g/kg）NTGNTG（20g/kg20g/kg）NTGNTG（20g/kg20g/kg）NTGNTG（20g/kg20g/kg）尼可地尔尼可地尔（200g/kg200g/kg）尼可地尔尼可地尔（200g/kg200g/kg）*IDID100 100（mm）100100IDID200 200（mm）2002
50、00ID ID（mm）*p0.05*p0.05*p0.01*p0.01关口(gunku)展代等.脉管学,1988;28:811 毛细血管毛细血管(mo x(mo x xu un)xu un)阻力血管阻力血管大血管大血管第八十八页，共九十五页。类硝酸酯作用类硝酸酯作用类硝酸酯作用类硝酸酯作用(zuyng)(zuyng)（扩张冠脉）（扩张冠脉）（扩张冠脉）（扩张冠脉）K K ATP ATP通道作用通道作用通道作用通道作用（扩张（扩张（扩张（扩张(kuzhng)(kuzhng)阻力血管阻力血管阻力血管阻力血管ID100umID100um）尼可地尔对冠脉的作用(zuyng)第八十九页，共九十五页。欧洲