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1、症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)诊断学呕血与诊断学呕血与黑便黑便 广州中医药大学第二广州中医药大学第二广州中医药大学第二广州中医药大学第二(d r)(d r)临床医学院临床医学院临床医学院临床医学院李芳副教授李芳副教授李芳副教授李芳副教授第一页，共三十页。病例(bngl)(bngl)l患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后，出现恶心，并呕吐3、4次，开始为食物，似咖啡色，但有进食可乐、红酒，最后1次呕吐呕吐咖啡色块状物伴少量暗红色血液样，头晕、乏力、出冷汗，有腹泻2次，未注意观察大便(dbin)情况。开始有小便次数多，量也多，呕吐后很少小便（经治疗后，次日排黑便1次。）第二页，共三
2、十页。概念(ginin)(ginin)l上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠，以及血，包括食道、胃、十二指肠，以及(yj)胰胰腺、胆道出血和胃空肠吻合术后的空肠出腺、胆道出血和胃空肠吻合术后的空肠出血。血。l下消化道出血：屈氏韧带以下的消化道出下消化道出血：屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠、直肠、肛管。血，包括小肠、结肠、直肠、肛管。第三页，共三十页。屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎屈
3、氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎(yozhu)(yozhu)左侧。左侧。左侧。左侧。它像一条绳索它像一条绳索它像一条绳索它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁将小肠提起并固定在腹后壁将小肠提起并固定在腹后壁将小肠提起并固定在腹后壁.第四页，共三十页。概念(ginin)(ginin)l呕血：多见咖啡色、暗红色液体夹杂凝呕血：多见咖啡色、暗红色液体夹杂凝块，伴有胃内容块，伴有胃内容(nirng)物，也可以是鲜红物，也可以是鲜红色（如食道癌出血）。色（如食道癌出血）。l黑便：柏油样、芝麻糊样，多提示上黑便：柏油样、芝麻糊样，多提示上消化道出血，也可见于下消化道出血。消化道出血
4、，也可见于下消化道出血。上消化道出血量大时也可见暗红色大上消化道出血量大时也可见暗红色大便。便。第五页，共三十页。病因病因(bngyn)(bngyn)1.食管食管(shgun)疾病疾病2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病3.肝、胆、胰的疾病肝、胆、胰的疾病4.全身性疾病全身性疾病第六页，共三十页。食管食管(shgun)(shgun)疾病疾病q食管与胃底静脉曲张食管与胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂破裂q食管炎食管炎q食管癌食管癌q食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂q食管异物食管异物q食管裂孔疝食管裂孔疝第七页，共三十页。食道食道(shdo)(shdo)静脉曲张静脉曲张第八页，共三十页。
5、食管裂孔疝（食管裂孔疝（食管裂孔疝（食管裂孔疝（裂孔疝裂孔疝裂孔疝裂孔疝），是指腹腔），是指腹腔），是指腹腔），是指腹腔(fqing)(fqing)内脏器内脏器内脏器内脏器(主要是胃主要是胃主要是胃主要是胃)通过通过通过通过膈膈膈膈食管裂孔食管裂孔食管裂孔食管裂孔进入进入进入进入胸腔胸腔胸腔胸腔所致的疾病。裂所致的疾病。裂所致的疾病。裂所致的疾病。裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血慢性少量渗血慢性少量渗血慢性少量渗血 第九页，共三十
6、页。胃及十二指肠胃及十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)疾病疾病q消化性溃疡消化性溃疡q急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变q胃癌胃癌q出血性胃炎出血性胃炎(wi yn)q胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂q十二指肠炎十二指肠炎第十页，共三十页。胃胃溃溃疡疡第十一页，共三十页。是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变.以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂
7、性胃炎以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎(wi yn)(wi yn)；以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎;发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。出血性胃炎出血性胃炎(wi(wi yn)yn)第十二页，共三十页。胃胃癌癌(ww i i i i)第十三页，共三十页。胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于胃粘膜脱垂
8、：胃粘膜向胃外移出，居于胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于(jy)(jy)胃外。胃外。胃外。胃外。最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。第十四页，共三十页。肝、胆、胰的疾病肝、胆、胰的疾病(jbng)(jbng)q肝硬化、门静脉高压肝硬化、门静脉高压(goy)q胆道感染、胆石症、胆道肿瘤胆道感染、胆石症、胆道肿瘤q胰腺癌、急性重症胰腺炎（少见）胰腺癌、急性重症胰腺炎（少见）第十五页，共三十页。胆胆道道出出血血(c ch h x xi i)第十六页，共三十页。全身全身(qun shn)(q
9、un shn)疾病疾病q血液病：凝血与止血功能障碍、血小板减少症血液病：凝血与止血功能障碍、血小板减少症。q急性传染病：钩体病、流行性出血热等急性传染病：钩体病、流行性出血热等q遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症:患者有家族史，常有鼻黏患者有家族史，常有鼻黏膜、口腔、手掌、甲床和耳部小血管瘤病变的特点膜、口腔、手掌、甲床和耳部小血管瘤病变的特点 q其他：尿毒症、结节性多动脉炎、药物、毒物其他：尿毒症、结节性多动脉炎、药物、毒物(dw)、异物损伤等。异物损伤等。第十七页，共三十页。临床临床(ln chun)(ln chun)上前三位的病因上前三位的病因 q消化性溃疡消化性溃疡:
10、约占上消化道大出血的一半约占上消化道大出血的一半(ybn)q食管与胃底静脉曲张破裂食管与胃底静脉曲张破裂q急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变第十八页，共三十页。临床表现临床表现l呕血和黑便是上消化道出血的主要表现。上消化呕血和黑便是上消化道出血的主要表现。上消化道出血量少时，可以无呕血、黑便的表现，但大道出血量少时，可以无呕血、黑便的表现，但大便潜血试验可为阳性。便潜血试验可为阳性。l呕血者均伴有黑便，黑便不一定有呕血。呕血者均伴有黑便，黑便不一定有呕血。l幽门以下幽门以下(yxi)的出血多无呕血，但出血量大且速度快的出血多无呕血，但出血量大且速度快时可返流入胃引起呕血。时可返流入胃引起呕血。第十九
11、页，共三十页。临床表现临床表现l急性失血表现急性失血表现(bioxin)：面色苍白、头晕乏力、心悸：面色苍白、头晕乏力、心悸脉速、冷汗、口干、低血压、休克、昏倒等。其程脉速、冷汗、口干、低血压、休克、昏倒等。其程度与出血的量、速度及病人耐受力有密切关系。度与出血的量、速度及病人耐受力有密切关系。l肠源性氮质血症，注意与肾功能不全鉴别。肠源性氮质血症，注意与肾功能不全鉴别。l发热：体温一般在发热：体温一般在38左右左右 第二十页，共三十页。问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)1.是否是否(sh fu)为上消化道出血为上消化道出血v呕血与咯血及口鼻、咽喉出血鉴别呕血与咯血及口鼻、咽喉出血鉴
12、别v黑便与进食、服药、下消化道出血鉴别黑便与进食、服药、下消化道出血鉴别 2.出血量估计出血量估计vSOB（+）约约5ml；v黑便黑便60ml；v头昏头昏1次出血次出血400ml；v休克休克800-1000ml（循环血量的（循环血量的20%）第二十一页，共三十页。问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)3.诱因诱因饮食不节：饮酒，进食刺激性食物等饮食不节：饮酒，进食刺激性食物等药物：非甾体类消炎止痛药、感冒药、药物：非甾体类消炎止痛药、感冒药、阿司匹阿司匹林等林等创伤、劳累、压力创伤、劳累、压力(yl)：应激性溃疡：应激性溃疡 4.既往病史既往病史l基础病变：肝硬化、脾肿大、心衰、肾衰基础
13、病变：肝硬化、脾肿大、心衰、肾衰 第二十二页，共三十页。问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)5.伴随症状伴随症状慢性、周期性、节律慢性、周期性、节律(jil)性上腹痛性上腹痛 消化性溃疡消化性溃疡蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹水、脾大蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹水、脾大 肝硬化肝硬化皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 血液病、急性传染病血液病、急性传染病第二十三页，共三十页。问诊要点问诊要点(yodin)(yodin)5.伴随症状伴随症状(zhngzhung)l右上腹痛、寒颤高热、黄疸右上腹痛、寒颤高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l其他症状其他症状第二十四页，共三十页。检查(jinch
14、)(jinch)要点l生命体征生命体征l呕吐物、大便、尿的性状及量呕吐物、大便、尿的性状及量 l皮肤粘膜、腹部检查皮肤粘膜、腹部检查(jinch)l实实验验室室检检查查：潜潜血血、血血常常规规+血血型型、肝肝功功能能、出出凝血试验凝血试验l器器械械检检查查：胃胃镜镜、腹腹部部B超超、必必要要时时选选择择性性动动脉脉造造影影第二十五页，共三十页。出血是否出血是否(sh fu)停止的判断停止的判断 l反复呕血，黑便或排便次数增多，颜色呈暗红色，伴有肠鸣育反复呕血，黑便或排便次数增多，颜色呈暗红色，伴有肠鸣育亢进；亢进；l周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转，或虽有周围循环衰竭的情况经补液输血无明
15、显好转，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，或稍有稳定又下降；或稍有稳定又下降；l红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高；网织红细胞计数持续升高；l补液与尿量足够情况下，尿素氮持续上升；补液与尿量足够情况下，尿素氮持续上升；l消化性溃疡出血，出血前往往有上腹部消化性溃疡出血，出血前往往有上腹部(f b)疼痛，出血后疼疼痛，出血后疼痛缓解，若不缓解应警惕有再出血之可能痛缓解，若不缓解应警惕有再出血之可能 第二十六页，共三十页。大大出出血血（小小动动脉脉破破
16、裂裂(p p l li i)）第二十七页，共三十页。病例(bngl)(bngl)l患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后，出现恶心，并呕吐3、4次，开始为食物(shw)，好似咖啡色，但有进食可乐、红酒，最后1次呕吐呕吐咖啡色块状物伴少量暗红色血液样，头晕、乏力、出冷汗，有腹泻2次，未注意观察大便情况。开始有小便次数多，量也多，呕吐后很少小便（经治疗后，次日排黑便1次。）第二十八页，共三十页。小结小结(xioji)(xioji)与思考题与思考题l掌掌握握问问诊诊要要点点对对上上消消化化道道出出血血的的诊诊断断和治疗和治疗(zhlio)有何作用？有何作用？第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结症状诊断学呕血与黑便。以急性粘膜糜烂病变(bngbin)为主者称急性糜烂性胃炎。胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于胃外。消化性溃疡:约占上消化道大出血的一半。幽门以下的出血多无呕血，但出血量大且速度快时可返流入胃引起呕血。SOB（+）约5ml。头昏1次出血400ml。休克800-1000ml（循环血量的20%）。血液病、急性传染病。急性梗阻性化脓性胆管炎第三十页，共三十页。