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1、CURRENT CONCEPTS IN JOINT REPLACEMENT TM SPRING 2004The course objectives are:To facilitate faculty/participant discussion on contemporary hip,knee and shoulder arthroplasty use inclusive of design concepts,material advances and clinical results.To present solutions to difficult hip,knee and shoulde
2、r management problems as well as surgical techniques which assist their solution.To evaluate the use of current fixation methods in primary and revision procedures including cement,hydroxyapatite,porous coated,press fit and impaction grafting applications.To address current concerns regarding implan
3、t material limitations and biologic response as well as identify clinical intervention strategies.第一页，共六十三页。使会议参加者对当前髋关节、膝关节及肩关节的成形进行讨论，包括设计概念、材料开展和临床效果。提出对疑难的髋关节，膝关节肩关节如何解决的问题，以及相关的外科技术。评价当前的固定方法在原发和翻修操作步骤的应用，包括骨水泥压迫嵌入、压迫移植应用。发表当前一些新概念，如材料的研制、生物反响、以及确认临床开展的方向。第二页，共六十三页。HipArthroplasty:I.Introductio
4、n A.Demographics More than 220,000 fractures of the hip occur each year in North America.Cost-greater than 9 billion dollar health care costs per year.eterogeneous patient population-some patients are active community ambulators but many are nursing home residents.B.Issues Optimal treatment of displ
5、aced femoral neck fractures remains controversial.General agreement that patients regardless of age with non-displaced or valgus impacted fractures(stable)will be treated with internal fixation.General agreement that healthy patients 60 years or younger are good candidates for internal fixation.Howe
6、ver,treatment of patients older than 60 years of age is controversial.C.TreatmentOptions Internal fixation Arthroplasty第三页，共六十三页。II.Questions 1.Whichpatientswithdisplacedfemoralneckfracturesshouldbetreatedwithinternalfixation?Factors that should be considered include age,fracture type,activity level
7、 and overall health 2.Shouldpatientsbeingtreatedwithanarthroplastyprocedurereceiveaunipolar,bipolarortotalhiparthroplasty?3.Isthereevidencebasedinformationtosupportthesedecisions?第四页，共六十三页。III.InternalFixationversusProstheticReplacementA.ClinicalData 1.ObservationalStudies Value limited by retrospec
8、tive design,potential selection bias 2.Randomizedtrials Bias decreased by randomization However,randomized trials assessed a variety of different arthroplasty options which may not be clinically relevant today Small sample size:limit the ability of these trials to provide definitive guidance for the
9、 orthopaedic surgeon第五页，共六十三页。B.MetaAnalyses(Cochranedatabase,Bhandarietal)1.SummaryResultsofMeta-Analyses Arthroplasty reduces the risk of revision surgery.Internal fixation-decreased blood loss,operative time,blood transfusion and risk of deep wound infection.Unfortunately,no definitive difference
10、s were noted with respect to mortality,degree of residual pain,or functional levels between the two treatments 2.PrimaryArthroplastyVersusEarlySalvageAfterFailedInternalFixation Conclusions:Patients undergoing internal fixation for a displaced femoral neck fracture need to be informed that if this t
11、reatment fails and that if a cemented hip is subsequently performed,the results may not be as good as a primary hip arthroplasty.(McKinley and Robinson,JBJS,2002)第六页，共六十三页。IV.TreatmentRecommendationsA.InternalFixationVersusArthroplasty 1.Youngandhealthypatients(lessthan60yearsofage)internalfixation2
12、.Olderpatients-70yearsofageorolder-arthroplastydependingonactivitylevel,overallhealth,bonestock3.61-70yearsofage-grayarea,decisionshouldbemadebaseduponabilitytoobtainreduction,bonequality,generalhealth,activitylevelandoccupation.第七页，共六十三页。V.ArthroplastyOptionsForTreatmentofDisplacedFemoralNeckFractu
13、resA.TreatmentOptions 1.Decisionsregardingtreatmentshouldbebasedonage,activitylevelqualityofbonestockandoverallhealthofthepatient.2.PatientsresidinginnursinghomesthatarenotcommunityambulatorsareprobablybesttreatedwithaunipolararthroplastyaslongasthehipjointisfairlywellpreservedB.UnipolarVersusBipola
14、r 1.Assessedinanumberofrandomizedtrialsandretrospectivereviews.Studies do not find a difference in overall outcomes or complication rates between unipolar and bipolar arthroplasty The extra cost may not warrant the use of bipolar endoprosthesis in elderly patients.第八页，共六十三页。C.CementedVersusUncemente
15、dArthroplasties1.Assessedinanumberofrandomizedstudiesbutthesestudiesweresmallandtheyareofvariablequality.2.Ingeneral,cementedprosthesestendtoprovidebetterpainreliefbutitisnotclearifthisoffsetsthepotentialdisadvantagewithrespecttocardiopulmonaryissueswhenusingcementinelderlypatients.D.TotalHipArthrop
16、lasty-Indications1.Patientswithmoderatetoseveredegenerativechangesofthehip.2.Basedontheavailabledata,itisdifficulttodetermineifolderpatientswithafemoralneckfracturewillbenefitfromaTHA.第九页，共六十三页。髋关节成形术髋关节成形术I髋关节成形术髋关节成形术A人口统计学人口统计学1220000多例髋关节骨折发生于北美每年多例髋关节骨折发生于北美每年2费用，每年消耗费用，每年消耗900亿美元的保健费。亿美元的保健费。3
17、异源病人人口，有的病人是社区积极的活动者，有不少那么是异源病人人口，有的病人是社区积极的活动者，有不少那么是养老院的居住人员。养老院的居住人员。B焦点焦点1乐观治疗股骨颈移位仍有争论乐观治疗股骨颈移位仍有争论2一般的共识是不管病人的年龄，只要是非移位或外翻型骨折可采用内一般的共识是不管病人的年龄，只要是非移位或外翻型骨折可采用内固定治疗固定治疗3一般的共识为一般的共识为60岁或不到岁或不到60岁的健康病人可作为内固定的候选岁的健康病人可作为内固定的候选人。人。4于于60岁以上的病人能否治疗尚有争论。岁以上的病人能否治疗尚有争论。C治疗方式治疗方式1内固定内固定2关节置换术关节置换术第十页，共六
18、十三页。II问题问题1哪些股骨颈移位的病人适宜做内固定？哪些股骨颈移位的病人适宜做内固定？选些因素包括年龄、骨折类型、活动水平和整体健康状况2经成形术的病人能否接受单极、双极或全关节成形？经成形术的病人能否接受单极、双极或全关节成形？3有没有证据可支持以上的决定？有没有证据可支持以上的决定？第十一页，共六十三页。III内固定与假体置换比照内固定与假体置换比照A临床资料临床资料1观察研究观察研究2任意试验任意试验由于任意性偏差下降由于任意性偏差下降但正因为任意试验才有不同方式的成形术，这些方式在现今的临但正因为任意试验才有不同方式的成形术，这些方式在现今的临床上互不相关。床上互不相关。少量的标本
19、数目限制了这些试验可以提供对骨外科明确的指导。少量的标本数目限制了这些试验可以提供对骨外科明确的指导。B总结结果总结结果成形术减低修正手术的风险成形术减低修正手术的风险内固定内固定降低血丧失，手术时间，输血和深部伤口的风险降低血丧失，手术时间，输血和深部伤口的风险可惜的是以上两种手术之间没有明确的有关死亡率，术后疼痛可惜的是以上两种手术之间没有明确的有关死亡率，术后疼痛程度，功能恢复水平的差异。程度，功能恢复水平的差异。2原发成形术比照内固定失败后早期挽救原发成形术比照内固定失败后早期挽救结论：因股骨颈骨折而移位作内固定的病人应被告知如果此法治疗失结论：因股骨颈骨折而移位作内固定的病人应被告知
20、如果此法治疗失败，如果水泥髋关节手术施行，效果没有象最初成形术那样好。败，如果水泥髋关节手术施行，效果没有象最初成形术那样好。第十二页，共六十三页。IV治疗推荐治疗推荐固定对成形术固定对成形术1年轻的、健康的病人缺乏年轻的、健康的病人缺乏60岁宜内固定。岁宜内固定。2老年病人老年病人70岁及以上者宜成形术，视活动水平、整体岁及以上者宜成形术，视活动水平、整体健康状况、骨储藏而定。健康状况、骨储藏而定。36070岁病人属于灰色区，手术的决定应据能否得到恢岁病人属于灰色区，手术的决定应据能否得到恢复骨的性质，一般健康状况，活动水平和职业。复骨的性质，一般健康状况，活动水平和职业。第十三页，共六十三
21、页。V治疗移位股骨颈骨折的成形术方式治疗移位股骨颈骨折的成形术方式A治疗方式治疗方式1手术应据年龄、活动水平，骨储藏性质及病人整体健康状手术应据年龄、活动水平，骨储藏性质及病人整体健康状况况2养老院的病人，不是社区活动者，可能是单极成形术的最养老院的病人，不是社区活动者，可能是单极成形术的最佳答案治疗对象，只要髋关节保存得相当好。佳答案治疗对象，只要髋关节保存得相当好。B单极对双极单极对双极经屡次任意试验和反响得出以下观点经屡次任意试验和反响得出以下观点研究没有发现两者在总体结果和并发症率方面有差异研究没有发现两者在总体结果和并发症率方面有差异老年病人负担不起双极内置假体和额外负担老年病人负担
22、不起双极内置假体和额外负担第十四页，共六十三页。C水泥对非水泥成形术水泥对非水泥成形术1经一些任意研究，而这些研究的规模小，有许多可变经一些任意研究，而这些研究的规模小，有许多可变因素因素2一般情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而发生一般情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而发生另一可能的不利，掩盖了病人的心肺问题。另一可能的不利，掩盖了病人的心肺问题。D全髋成形术一适应症全髋成形术一适应症1本度重视髋关节退行性变本度重视髋关节退行性变2无炎症性关节炎史并伴退隐病变者无炎症性关节炎史并伴退隐病变者3据现有资料难以确定年龄大的股骨颈骨折患者能从据现有资料难以确定年龄大的股骨颈骨
23、折患者能从THA中获得好的疗效。中获得好的疗效。第十五页，共六十三页。非骨水泥假体手术适应证的放宽，更能适应于年轻、活动量大的病人，选择非骨水泥的假体为适宜的患者进行初次置换。假体的固定是否确切，涉及到假体的固定方式，骨长入以及假体外表处理，假体属于近端压配或是远端压配的固定方式会直接影响股骨的重建，取决于假体植入后股骨的应力传导和应力遮挡，由于近端承载应力，造成股骨近端的增生肥大；而远端由于应力在沿着假体和骨皮质传导的过程中，造成远端的应力遮挡，导致股骨远端骨吸收。如何使植入假体后的股骨在应力的传导方向上与正常股骨相似，即如何使假体的生物力学性质更接近于正常，远期稳定都是靠骨长入来完成的。如
24、何能增加骨长入的能力，许多人在假体的外表做出珍珠面巨孔面、微孔面以及复合型等进行尝试，研究说明，微孔面的骨长入可能性最大，但是微孔的孔隙应确定在50200m时骨长入的几率最大，又有人在微孔的外表进行了羟基磷灰石HA的喷涂，为骨长入提供支架，也取得第十六页，共六十三页。了很好的效果。现有一种新型的工艺为电化学喷涂，其根本原理就是将喷涂物进行电解，让其以离子状态贴附在假体柄外表，不仅使喷涂物的厚度十分均匀的贴附在假体外表，而且可以保证与微孔之间没有空隙，真正起到了骨长入传导的作用。大腿痛是应用非骨水泥假体后最常见的问题。文献报道大腿痛的发生率在433%。原因一般认为是由于股骨假体远端对骨皮质在压力
25、造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨内压增高所致，大腿痛的病症会在术后初期较明显，后期会逐渐减轻或消失，对于顽固性的大腿痛，只能靠翻修手术去解除。如何减少大腿痛的发生率，是假体设计的问题，这集中表达在设计时要求假体远端必须压配以期获得足够的即期稳定。由于使用非骨水泥假体的病人大多数具有年轻、活动量大的特点，造成了作用于假体与骨质接触界面之间所承受的应力增加、剪切力矩增加、假体之间发生撞击，活动量大还可增加金属与聚乙烯的磨损碎屑，这些都是导致假体松动的原因，所以翻修对于特定的病人来讲有时是不可防止的。第十七页，共六十三页。适应证：适应证：活动量大，较年轻的患者 骨质生长潜能良好 无明显的骨质疏松 标
26、准的髋关节正侧位X光片显示骨骼无畸形 手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也是非常重要的选择因素 第十八页，共六十三页。禁忌证：禁忌证：急、慢性感染局部感染或全身感染急、慢性感染局部感染或全身感染髋关节有骨质缺损的情况髋关节有骨质缺损的情况股骨正侧位形态有明显的异常和畸形股骨正侧位形态有明显的异常和畸形病人有严重的骨质疏松病人有严重的骨质疏松不能进行配合的病人不能进行配合的病人第十九页，共六十三页。术后容易发生的问题：术后容易发生的问题：假体松动：假体松动：是置换术后最常见的并发症感染：感染：是关节置换术后最严重的并发症脱位：脱位：全髋关节置换术后较常见并发症骨折：骨折：可以发生在术中，也可见于术
27、后 第二十页，共六十三页。预防术后关节脱位的措施：预防术后关节脱位的措施：正确放置假体位置正确放置假体位置尽量保证关节周围软组织张力尽量保证关节周围软组织张力术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度术后防止过度内收屈髋的动作术后防止过度内收屈髋的动作术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间第二十一页，共六十三页。假体颈领的生物力学评价假体颈领的生物力学评价作用在股骨上的生理性张应力是由生物负荷决定的，张作用在股骨上的生理性张应力是由生物负荷决定的，张应力通过股骨头以大约应力通过股骨头以大约16的角度作用于股骨上
28、。股骨所受的角度作用于股骨上。股骨所受到的压力，主要有张力和弯曲应力，其合力是由生理负荷、到的压力，主要有张力和弯曲应力，其合力是由生理负荷、负荷作用的角度、颈干角以及股骨颈自身长度决定图负荷作用的角度、颈干角以及股骨颈自身长度决定图1。股骨假体的植入会改变这种正常的压力，由于股骨颈的切股骨假体的植入会改变这种正常的压力，由于股骨颈的切除，张力轨迹被横断，股骨近端外侧的正常张应力不再存除，张力轨迹被横断，股骨近端外侧的正常张应力不再存在图在图2。如果股骨能保存符合自然生理张力的外形，假。如果股骨能保存符合自然生理张力的外形，假体可以得到长期固定，并且可以使更多的负荷直接传递下体可以得到长期固定
29、，并且可以使更多的负荷直接传递下去。同短柄、窄接触面的假体相比，符合股骨生理形态，去。同短柄、窄接触面的假体相比，符合股骨生理形态，在内外负荷传递侧具有宽阔、圆形接触面，这样的长柄在内外负荷传递侧具有宽阔、圆形接触面，这样的长柄170mm假体会有更合理的负荷分布，对于股骨来说，支假体会有更合理的负荷分布，对于股骨来说，支撑假体的颈领有着非常重要的作用。撑假体的颈领有着非常重要的作用。第二十二页，共六十三页。Niedder发现在使用St.Georg长柄170mm、柄横截面宽、有宽大的颈领支撑在股骨上的假体的病例中，10年后只有34%发生股骨距吸收。在股骨固定假体不依靠颈领来支撑，广义上讲，必须依
30、靠工程上所说的锥形接触，在工程领域中，此类接触期的长短是可以计算出来的，因为材料特性是确定的，两种组件的设计是匹配的，但活体骨骼上，这种估算是不存在的。第二十三页，共六十三页。假体柄越短，假体固定的区域也就越小。结果，水平分力就会分布到较小的区域，这样会使单位面积上产生高的应力。长柄假体170mm水平分力分布在一个较为宽大的区域，这样可以保护起固定作用的“悬空假体，并且起到控制负荷通过股骨颈传递，接近自然的、生理的力的传递。第二十四页，共六十三页。全髋关节置换术中，骨水泥柄的使用：全髋关节置换术中，骨水泥柄的使用：老年病人老年病人骨质疏松患者骨质疏松患者股骨结构为股骨结构为C型者，指：过股骨小
31、粗隆的中点型者，指：过股骨小粗隆的中点A点，点，作水平面的平等线与外侧皮质有交点作水平面的平等线与外侧皮质有交点B点，在点，在AB平面以平面以下下7cm处的股骨内侧皮质为处的股骨内侧皮质为D点，如点，如AB：CD=1，那么，那么这样的结构称为股骨构为这样的结构称为股骨构为C型，那么亦可以使用骨水泥型，那么亦可以使用骨水泥柄。柄。第二十五页，共六十三页。骨水泥柄的优点：骨水泥柄的优点：各种髓腔都可以使用各种髓腔都可以使用对骨质疏松者尤为适用对骨质疏松者尤为适用有感染风险者亦可使用有感染风险者亦可使用骨水泥的反响：骨水泥的反响：在骨水泥分子聚合时的反响，在其从液态变成固态时的中间在骨水泥分子聚合时
32、的反响，在其从液态变成固态时的中间阶段阶段“面团期置入，反响较小。面团期置入，反响较小。对肝脏的毒性反响，损害肝功能。对肝脏的毒性反响，损害肝功能。对心脏传导系统的反响，使心跳停搏对心脏传导系统的反响，使心跳停搏血压下降发生休克血压下降发生休克防止骨水泥反响的措施：防止骨水泥反响的措施：术前扩容、输液术前扩容、输液置入骨水泥时，需在面团期置入骨水泥时，需在面团期骨髓腔的处理，扩大脉冲式的冲洗，将髓腔内的血与脂骨髓腔的处理，扩大脉冲式的冲洗，将髓腔内的血与脂肪滴冲光。肪滴冲光。应用第三代的骨水泥质量好。应用第三代的骨水泥质量好。第二十六页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后
33、感染的诊治：早期和近年关节置换感染率的研究早期和近年关节置换感染率的研究欧洲全髋置换初期感染率欧洲全髋置换初期感染率Charnley：6.8%北美全髋置换初期感染率北美全髋置换初期感染率Willson：11%北美学者提出：普通手术室北美学者提出：普通手术室+常规用预防性抗生素常规用预防性抗生素Charnley提出：超净单向层流手术室提出：超净单向层流手术室第二十七页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：一、髋置换术后感染流行病学一、髋置换术后感染流行病学预防性抗生素研究预防性抗生素研究Lidwell接受预防性抗生素治疗感染率：接受预防性抗生素治疗感染率：0.6%
34、未接受预防性抗生素组感染率：未接受预防性抗生素组感染率：2.3%普通手术室与超净手术室的调查：普通手术室与超净手术室的调查：普通手术室普通手术室THA用抗生素用抗生素感染率由感染率由3.4%降至降至0.8%超净手术室超净手术室THA用抗生素用抗生素感染率由感染率由1.2%降至降至0.3%结论：普通手术室与超净手术室，应用抗生素后两组感染结论：普通手术室与超净手术室，应用抗生素后两组感染率无统计学上的差异率无统计学上的差异第二十八页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：二、人工关节术后感染的细菌学研究二、人工关节术后感染的细菌学研究大多数别离出革兰氏阳性细菌，大多
35、数别离出革兰氏阳性细菌，90%为葡萄球菌两大为葡萄球菌两大组全髋术后感染的研究美组全髋术后感染的研究美表皮葡萄球菌分别为表皮葡萄球菌分别为49%和和45%金黄葡萄球菌分别为金黄葡萄球菌分别为40%和和23%革兰阴性杆菌为革兰阴性杆菌为15%，常为混合感染，常为混合感染厌氧菌约为厌氧菌约为20%过去，近十年为过去，近十年为710%，最常，最常见为消化球菌见为消化球菌PetococusSP第二十九页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：三、人工关节术后感染的诊断三、人工关节术后感染的诊断全髋关节术后感染的分期全髋关节术后感染的分期分三期依发病时间、临床病症分三期依发
36、病时间、临床病症早期：典型的术后感染病症早期：典型的术后感染病症感染性血肿感染性血肿表浅感染表浅感染深部感染深部感染中期：术后持续性疼痛，深部感染诊断延迟至术后中期：术后持续性疼痛，深部感染诊断延迟至术后为为624月月晚期：置换后髋不痛晚期：置换后髋不痛感染发生在术后感染发生在术后2年以后年以后第三十页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：四、人工关节术后感染的治疗四、人工关节术后感染的治疗翻修术中改变手术的指征：术中发现有脓液 如有混浊性脓液或肉芽组织存在应做涂处片或组织做冰冻切片检查 涂片阳性或冰冻切片检查肉芽组织有急性炎症表现应中止手术结论：凡能证明有活动
37、性感染存在时应考虑改行二期置换 第三十一页，共六十三页。全髋关节置换手术中不保存后交叉韧带全髋关节置换手术中不保存后交叉韧带后交叉韧带的功能后交叉韧带的功能限制胫骨后移限制胫骨后移膝关节屈曲时，增加张力膝关节屈曲时，增加张力膝关节屈曲时，产生向后滚动现象膝关节屈曲时，产生向后滚动现象保存后交叉韧带的全膝关节置换保存后交叉韧带的全膝关节置换优点：优点：提供正常的功能，尤其是爬楼提供正常的功能，尤其是爬楼承担胫股关节的切应力，保护假体和骨界面稳定承担胫股关节的切应力，保护假体和骨界面稳定保存后交叉的人工全膝关节置换保存后交叉的人工全膝关节置换缺点：缺点：外科手术暴露要求高外科手术暴露要求高严重畸形
38、患者不适用严重畸形患者不适用胫骨和股骨的顺应性欠佳，增加磨损胫骨和股骨的顺应性欠佳，增加磨损第三十二页，共六十三页。PCL切除的优点：向后滚动切除的优点：向后滚动后交叉韧带产生正常的向后滚动现象后交叉韧带产生正常的向后滚动现象运动学研究发现：在屈曲运动学研究发现：在屈曲110度范围内，内侧髁不产生向后滚动度范围内，内侧髁不产生向后滚动由于胫骨骨旋，外侧股骨髁向后滚动由于胫骨骨旋，外侧股骨髁向后滚动PCL切除的优点：稳定性切除的优点：稳定性在伸膝和屈曲在伸膝和屈曲90度位，平衡关节间隙，可以用获得良好的稳定性度位，平衡关节间隙，可以用获得良好的稳定性纠正内外翻容易纠正内外翻容易PCL切除的优点：
39、步态切除的优点：步态在平地上术后步态没有差异在平地上术后步态没有差异爬楼功能没有明显可检测到的差异爬楼功能没有明显可检测到的差异前倾，屈曲度减少，可能导致胫骨假体载荷减少前倾，屈曲度减少，可能导致胫骨假体载荷减少第三十三页，共六十三页。PCL切除的优点：假体应力切除的优点：假体应力理论上，理论上，PCL承载对临床影响较小承载对临床影响较小不保存后交叉韧带的假体松动率与不保存者相近不保存后交叉韧带的假体松动率与不保存者相近PCL切除的优点：减少磨损切除的优点：减少磨损PCL切除有利于改善胫股关节假体外表的顺应性切除有利于改善胫股关节假体外表的顺应性第三十四页，共六十三页。肩关节置换术肩关节置换术
40、手术指征：手术指征：肩关节骨性强直肩关节骨性强直肩关节类风湿性骨关节炎肩关节类风湿性骨关节炎骨关节炎骨关节炎创伤性肱骨头粉碎性骨折关肩置换创伤性肱骨头粉碎性骨折关肩置换禁忌症：禁忌症：肩部及全身感染者肩部及全身感染者肢体瘫疾者肢体瘫疾者神经源性关节病神经源性关节病上肢功能有丧失者。术后不能主动活动者上肢功能有丧失者。术后不能主动活动者由肩关节周围软组织或股腱病变而丧失活动功能者，由肩关节周围软组织或股腱病变而丧失活动功能者，如肩周炎者。如肩周炎者。第三十五页，共六十三页。手术注意点：手术注意点：病人体位，与一般肩部手术相同，术肩抬高病人体位，与一般肩部手术相同，术肩抬高2530。手术切口与显露
41、：锁骨外手术切口与显露：锁骨外1/3喙突与角肌止关保存肩胛下肌的长度，不喙突与角肌止关保存肩胛下肌的长度，不能损伤腋神经。能损伤腋神经。肱骨髓腔扩髓：于肱骨结节向沟上方肱骨髓腔扩髓：于肱骨结节向沟上方1.5cm处、肱骨头前外侧方处、肱骨头前外侧方向肱骨纵轴方向钻孔，用锥形髓腔钻装上向肱骨纵轴方向钻孔，用锥形髓腔钻装上T型手柄，从小号开始扩型手柄，从小号开始扩髓，引皮质有阻力为止。髓，引皮质有阻力为止。安装肱骨头截骨导向器，测量肱骨头后倾角，安装肱骨头截骨安装肱骨头截骨导向器，测量肱骨头后倾角，安装肱骨头截骨导向尺，切除肱骨头，放置肱骨肢体试模。导向尺，切除肱骨头，放置肱骨肢体试模。肩胛盂的准备
42、：术前摄片要求：肩胛盂的轴位片，肩胛盂的准备：术前摄片要求：肩胛盂的轴位片，CT在三维重建，层扫在三维重建，层扫描，描，MRI检查，来了解肩胛盂的中央部位，从盂唇边缘切除关节囊，找到盂检查，来了解肩胛盂的中央部位，从盂唇边缘切除关节囊，找到盂的中央部位，使用关节盂中心定位器，选定盂的大小，切除关节盂软骨面，的中央部位，使用关节盂中心定位器，选定盂的大小，切除关节盂软骨面，打磨成形，开槽，置入适宜的关节盂，再置入肱骨假体使肩关节复位，缝合打磨成形，开槽，置入适宜的关节盂，再置入肱骨假体使肩关节复位，缝合肩胛下肌。肩胛下肌。术后处理：术后处理：术后第术后第1天，作肩关节被动活动，站立位的摆钟活动和
43、卧位的，外展及外天，作肩关节被动活动，站立位的摆钟活动和卧位的，外展及外旋活动。术后旋活动。术后24天出现，天出现，14天可达肩关节天可达肩关节0位。位。第三十六页，共六十三页。羟茎磷灰石双涂层羟茎磷灰石双涂层特点：特点：外表粗糙度为外表粗糙度为210.95微米。微米。微孔直径为由内向外：微孔直径为由内向外：9.23480.3微米微米微孔涂层的平均百分比由内部的微孔涂层的平均百分比由内部的14.9%到外外表的到外外表的73.3%厚度为厚度为35150微米，结度为微米，结度为5060%的茎磷灰石外表参加微孔的的茎磷灰石外表参加微孔的粗糙面上。粗糙面上。优点：优点：保证假体的早期固定保证假体的早期
44、固定有足够的微孔保证外骨的生长，使假体稳定。有足够的微孔保证外骨的生长，使假体稳定。提高假体与骨接触面的机械固定，有利于骨的修复过程。提高假体与骨接触面的机械固定，有利于骨的修复过程。使病人可以早期活动。使病人可以早期活动。第三十七页，共六十三页。高分子聚乙烯内衬高分子聚乙烯内衬特点：特点：可腔模压制造可腔模压制造有更好的融凝聚合力有更好的融凝聚合力纯度好，分子量很高的一种树脂。纯度好，分子量很高的一种树脂。有更高的极限强度，增加耐磨性。有更高的极限强度，增加耐磨性。优点：优点：金属臼杯的紧密压配，降低内怀与臼之间的微动。金属臼杯的紧密压配，降低内怀与臼之间的微动。使内衬与金属怀之间到达最大程
45、度的匹配，减少塑性变形，减使内衬与金属怀之间到达最大程度的匹配，减少塑性变形，减少二层之间的活动度，从而减少聚乙烯磨屑的产生。少二层之间的活动度，从而减少聚乙烯磨屑的产生。增加怀与髋臼的稳定性。增加怀与髋臼的稳定性。聚乙烯内衬有不同的规格，聚乙烯内衬有不同的规格，22mm、26mm、28mm、32mm，适应各，适应各种不同的选择。种不同的选择。第三十八页，共六十三页。髋臼返修时生骨蛋的的运用：髋臼返修时生骨蛋的的运用：无菌松动是无菌松动是THA术后一种长期的并发症，必须要有自体术后一种长期的并发症，必须要有自体骨的移植，有三个因素影响到臼的重建。骨的移植，有三个因素影响到臼的重建。继发微粒碎片
46、之后的骨丧失继发微粒碎片之后的骨丧失适应性骨垂塑和应力摭盖现象。适应性骨垂塑和应力摭盖现象。继发于假体的大小，材料的性质和其外表的特性。继发于假体的大小，材料的性质和其外表的特性。假体与骨接触面上界面应力的不平衡。假体与骨接触面上界面应力的不平衡。骨吸收的潜在原因是关节内高分子聚乙烯或金属，或陶瓷周围有微骨吸收的潜在原因是关节内高分子聚乙烯或金属，或陶瓷周围有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术有微粒碎片的存在，这粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术应把取出微粒为焦点，并用异体或自体骨与植入物的材料有关，手术应把取出微粒为焦点，并用异体或自
47、体骨填充缺损处，填充缺损处，RobertL，提出使用生骨蛋白来治疗骨的缺损，生骨蛋白，提出使用生骨蛋白来治疗骨的缺损，生骨蛋白提供多孔的三维结构，这种结构向骨内生长，主要是由磷酸成份，植提供多孔的三维结构，这种结构向骨内生长，主要是由磷酸成份，植入体内时变硬，能抗压力，但不能抚切变和扭转，骨蛋白可以在植骨入体内时变硬，能抗压力，但不能抚切变和扭转，骨蛋白可以在植骨时作为一种辅助材料，促进植骨的愈合。时作为一种辅助材料，促进植骨的愈合。第三十九页，共六十三页。DVTProphylaxis:BetterLivingThroughChemistryOpposesPaulA.Lotke,M.D.Dur
48、ing the past decade,the prevalence of symptomatic pulmonary emboli after total joint surgery,has been reduced to less than 1%,and the rate of fatal pulmonary emboli is only 0.1 to 0.2%.This prevalence is surprisingly similar with most prophylactic regimens.This reduction is believed due to early mob
49、ilization,better anesthesia and shorter surgical times.Despite the relatively low-incidence of fatal pulmonary emboli,the debate continues as to the best methods to prevent thromboembolic disease.第四十页，共六十三页。Most of the current recommendations for prophylaxis are based on the venographic evidence of
50、deep venous thrombosis,yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE.A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE.Therefore,DVT may not be an appropriate surrogate marker for the pati