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1、人感染人感染(gnrn)(gnrn)H7N9H7N9禽流感诊疗禽流感诊疗 1无锡市人民医院呼吸无锡市人民医院呼吸(hx)内科内科惠复新惠复新第一页，共三十九页。基本基本(jbn)(jbn)疫情判断疫情判断n传染源：n目前无持续人传人证据n处于散发阶段n禽类接触是感染原因(yunyn)之一n环境活禽市场n发现病例：n多较重、病死率较高n轻型病例可能未发现第二页，共三十九页。应对应对(yngdu)(yngdu)的原则的原则n早发现、早报告(bogo)、早诊断、早治疗n加强重症病例救治n注意中西医并重n有效防控、提高治愈率、降低病死率 第三页，共三十九页。流感流感(li n)(li n)的病原学的病
2、原学n流感病毒：属正粘病毒科n分为甲、乙、丙三型n甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经(shnjng)氨酸酶9个亚型（N1-N9）n人流感：H1N1、H2N2和H3N2 n感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等内层-核衣壳：核蛋白（NP）、P蛋白(dnbi)（多聚酶）、RNA中层-病毒囊膜：类脂体、膜蛋白（MP）外层血凝素（H）、神经氨酸酶(N)4第四页，共三十九页。禽流感病毒禽流感病毒(bngd)(bngd)n普遍(pbin)对热敏感n65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活n对低温抵抗力较强n病毒在较低温下可存活1周n
3、在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上第五页，共三十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)n传染源n禽类及其分泌物或排泄物n活禽市场n患者？n个别家庭聚集 n尚无持续人际间传播的证据 n传播途径：n呼吸道传播n密切接触感染禽类的分泌物或排泄物n通过接触病毒污染的环境n不排除有限的非持续的人传人n高危人群(rnqn)n在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人 第六页，共三十九页。目前目前(mqin)(mqin)流行的流行的H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒n禽类多无感染症状n新型重配病毒n同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）
4、和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）n较H5N1更易感染人n更易与人上呼吸道(shnghxdo)上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合n较季节性流感更容易感染下呼吸道n更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）结合n感染后可以诱发细胞因子风暴n全身炎症反应、ARDS、休克及多脏器功能衰竭 n下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上 第七页，共三十九页。临床表现临床表现 n潜伏期一般为34天 n症状(zhngzhung)、体征和临床特点 n发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻 n重症患者：n病情发展迅速n多在发病37天出现重症肺炎n体温大多持续在39以上n呼吸困难、咯血痰n
5、常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍n部分患者可出现胸腔积液第八页，共三十九页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)n血常规n白细胞总数(zngsh)一般不高或降低n重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少n可有血小板降低n血生化检查n多有CK、LDH、ALT、AST升高nC反应蛋白升高n肌红蛋白可升高第九页，共三十九页。N Engl J Med 2013;368:2277-85第十页，共三十九页。N Engl J Med 2013;368:2277-85第十一页，共三十九页。病原学及相关病原学及相关(xinggun)(xinggun)检测检测n呼吸道
6、标本采集n鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物n抗病毒治疗之前n气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本n应尽快(jnkui)检测或送指定机构检测n核酸检测首选nrealtime PCR（或普通RT-PCR）n对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转n有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）n甲型流感病毒抗原检测n检测敏感性2070%n应选择包括H7的试剂盒n适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验n病毒分离n特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高第十二页，共三十九页。13胸部胸部(xin b)(xin b)影像学检查影像学检查第十三页，共
7、三十九页。第十四页，共三十九页。第十五页，共三十九页。16第十六页，共三十九页。流感流感(li n)(li n)继发细菌感染继发细菌感染第十七页，共三十九页。预后不良预后不良(bling)(bling)的相关因素的相关因素n重症患者n高龄n基础(jch)疾病n并发症 n第十八页，共三十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)n高度警惕流感季节(jji)、流行区、流行病学史n流行病学史：发病前1周内n接触禽类及其分泌物、排泄物n到过活禽市场n与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系n诊断标准。n疑似病例：n临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史n确诊病例：n临床表现/流行病学史+H7N
8、9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高第十九页，共三十九页。重症病例重症病例(bngl)(bngl)n符合下列任一条标准：n胸部影像学n多叶病变或48小时内病灶进展50%；n呼吸困难：nRR24次/分；n严重低氧血症：n吸氧流量(liling)在35升/分条件下，患者SpO292%；n出现休克、ARDS或MODS第二十页，共三十九页。易发展易发展(fzhn)(fzhn)为重症的危险因素为重症的危险因素n年龄60岁n合并严重基础病或特殊临床情况n心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤(zhngli)、免疫抑制状态、孕妇等n发病后持续高热（T39）3天及3天以上n淋巴细胞计数持续降低nCRP
9、、LDH及CK持续增高n胸部影像学提示肺炎第二十一页，共三十九页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（IgM、IgG）n人感染H5N1禽流感等其他禽流感n病死禽接触n季节性流感（含甲型H1N1流感）n常有聚集性n多数不发生(fshng)肺炎n细菌性肺炎n痰、胸部影像学、抗菌药物反应n衣原体肺炎、支原体肺炎 n大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效n传染性非典型肺炎（SARS）n更容易人传人n肺炎多见n腺病毒肺炎n重症肺炎第二十二页，共三十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n隔离治疗n对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗n抗病毒治疗n应尽早应用发病48
10、小时内使用(shyng)n在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本n需要使用抗病毒药物的病例发病超过48小时也应使用第二十三页，共三十九页。神经神经(shnjng)(shnjng)氨酸酶抑制剂的应用氨酸酶抑制剂的应用n应用比例：95.6%(87/91)n发病(f bng)后开始使用时间 重症率 n7天29 (33.3%)17/29(58.2)第二十四页，共三十九页。抗病毒药物应重点在以下抗病毒药物应重点在以下(yxi)(yxi)人群中使用人群中使用n人感染H7N9禽流感病例n甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例n甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：n与疑似或确诊病例有密切接触
11、史者（包括医护人员）出现流感样症状n聚集性流感样病例n1周内接触过禽类的流感样病例n有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例n病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例n其他不明原因(yunyn)肺炎病例第二十五页，共三十九页。抗病毒药物抗病毒药物(yow)(yow)选择选择n神经氨酸酶抑制剂：n奥司他韦（Oseltamivir）：n成人剂量75mg每日2次，疗程57天n重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上n帕拉米韦（Peramivir）：n重症病例或无法口服者n成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天n重症病例疗程可适当(shdng)延长n应严密观察不良反应n
12、扎那米韦（Zanamivir）：n成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）n离子通道M2阻滞剂：不建议使用 第二十六页，共三十九页。辅助辅助(fzh)(fzh)治疗治疗n对症治疗n中医药辨证论治n加强支持治疗和预防并发症n休息n营养n维持水电解质平衡 n监测(jin c)并预防并发症 n抗菌药物继发细菌感染 第二十七页，共三十九页。辅助辅助(fzh)(fzh)治疗治疗中医药治疗中医药治疗n中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有(jyu)清热解毒，宣肺止咳功效的药物。n中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。第二十八页，共三
13、十九页。重症流感重症流感(li n)(li n)的其他治疗的其他治疗n降低病死率的关键n注意治疗过程中的感染防控n积极抗休克治疗n生命支持技术n氧疗：鼻管或面罩 n机械通气n无创通气早期尝试使用 n有创通气n挽救(wnji)性治疗措施第二十九页，共三十九页。有创通气有创通气(tng q)(tng q)n无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：n氧合指数（OI）仍小于150；n呼吸困难或窘迫改善不明显；n影像学检查(jinch)显示，病变进展迅速。n保护性通气策略：n小潮气量：6-8mls/kg理想体重；n平台压小于30cmH2O；n合理选择PEEP的水平（通常用10-
14、20cmH2O）n注意机械通气中的气道管理和镇静第三十页，共三十九页。挽救挽救(wnji)(wnji)性治疗措施性治疗措施n充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（SpO292%）时：n肺复张：注意气压伤及对循环的影响。n俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；n高频振荡通气：对已发生气压伤患者(hunzh)可考虑使用高频振荡通气；n体外膜氧合（ECMO）第三十一页，共三十九页。俯卧俯卧(f w)(f w)位通气位通气第三十二页，共三十九页。n传统机械通气无法维持(wich)满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)第三十三页，共三十九页。体外膜氧合(ECMO)：
15、传统机械通气无法维持(wich)满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO第三十四页，共三十九页。俯卧(f w)(f w)位通气+ECMO第三十五页，共三十九页。综合综合(zngh)(zngh)治疗治疗n循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。n其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其(yuq)是医院获得性感染。第三十六页，共三十九页。转科转科(zhun k)(zhun k)或出院标准或出院标准n转出隔离病房nH7N9禽流感病毒核酸检测连续2
16、次阴性后n出院(ch yun)标准：n体温正常n临床症状基本消失n呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性第三十七页，共三十九页。38第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结人感染H7N9禽流感诊疗。65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。应尽快检测或送指定机构检测。有人工气道者优先采集(cij)气道内吸取物（ETA）。临床表现/流行病学史+H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高。发病后持续高热（T39）3天及3天以上。人感染H5N1禽流感等其他禽流感。季节性流感（含甲型H1N1流感）。衣原体肺炎、支原体肺炎。38第三十九页，共三十九页。