《抗生素合理应用和非发酵菌应对策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素合理应用和非发酵菌应对策略.ppt（41页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、深圳市人民医院临床药学室深圳市人民医院临床药学室杨红英杨红英抗菌药物合理应用以及非发酵菌抗菌药物合理应用以及非发酵菌应对策略应对策略抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一物之一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多余种，抗菌药过多使用及滥用普遍使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国年全国178
2、家医院统计，住院病人中使用抗菌药家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的者平均占床位数的57(个别高达个别高达97)，联合用抗菌，联合用抗菌药者占药者占41国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达95前前 言言不合理应用抗菌药的后果不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告另据报告 我国每年约我国每年约20万例死于药物不良反万例死于药物不良反应，其中应，其中
3、40系滥用造成系滥用造成我国每年约我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计年统计 我国仅不合理应用第三代头孢我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费菌素每年浪费RMB7亿亿1.尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗2.根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良
4、反应等结合药源价格等选用抗菌药物良反应等结合药源价格等选用抗菌药物3.按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者等患者(一一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物的临床应用基本原则4.抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等性感染、发热原因未查明者等5.适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程6.综合性治疗措施综合性治疗措施(一一)抗菌药物的临床应用基本
5、原则抗菌药物的临床应用基本原则(二二)药物敏感试验药物敏感试验1.琼脂扩散法琼脂扩散法(纸片法，纸片法，Kirby-bauer)测测抑菌圈大小画分抑菌圈大小画分S,I,R2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法稀释法3.E测定法测定法(Epsilometer test)测测MIC值值 判断标准：通常根据判断标准：通常根据NCCLS判断结果判断结果4.自动化药敏测自动化药敏测MICATB系统，系统，Vitek系统，系统，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性监等，不宜用于细菌耐药性监测测(三三)抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一
6、些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果协同作用协同作用112相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150-8010-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.
7、4 21.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/10肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.用正常剂量或剂量略减用正常剂量或剂量略减 大环内酯类大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B
8、则宜则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时有条件时及某些患者做及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏。氨基糖苷类、多黏(少用少用)4.不宜应用不宜应用四四(多西环素除外多西环素除外)、呋喃类、萘啶、呋喃类、萘啶酸酸肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整1.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量
9、调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140年龄年龄)标准体重标准体重(kg)-=内生肌酐清内生肌酐清除率除率(男男,ml/min)血肌酐值血肌酐值(mg/dl)72内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ugug/ml)/ml)药物药物治疗浓度范围治疗浓度范围可能中毒浓度可能中毒浓度峰浓度峰
10、浓度谷浓度谷浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度庆大、妥布、庆大、妥布、奈替米星奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、异帕米星那、异帕米星15-251-4305链霉素链霉素20540两性霉素两性霉素B2氯霉素氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞嘧啶氟胞嘧啶80*不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用抗菌药物合理使用的技术策略抗菌药物合理使用的技术策略 1 根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略 2 根据抗菌药物根据抗菌药物PK-PD相关性相关性,制定抗生素使用策制定抗生素使用策略略（1）
11、浓度依赖性抗菌药物的）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证指证（2）时间依赖性抗菌药物的时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证指证 3 根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略 4 根据耐药现状制定抗菌药物换药策略根据耐药现状制定抗菌药物换药策略 5 抗菌药物的联合用药策略抗菌药物的联合用药策略 抗菌药物的联合用药策略抗菌药物的联合用药策略 抗菌药物联合用药抗菌药物联合用药 合理联合合理联合 不合理联合不合理联合 提高抗感染疗效提高抗感染疗效 菌群失调，二重感染菌群失调，二重感染 减少细菌产生耐药性减少细菌产生耐药性 导致细菌发展多重耐导致细菌发展多重耐药药 减少
12、不良反应发生率减少不良反应发生率 增加不良反应发生率增加不良反应发生率或或 或减轻不良反应或减轻不良反应 加重不良反应程度加重不良反应程度 非发酵菌的应对策略非发酵菌的应对策略糖非发酵菌糖非发酵菌 Non-fermenters假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia产碱杆菌属产碱杆菌属粪产碱杆菌粪产碱杆菌 Alcaligenes faecal
13、is伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacia黄杆菌属黄杆菌属(金黄杆菌属金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum（脑膜败血金黄杆菌脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum）Importance of non-fermenters 糖非发酵菌的临床糖非发酵菌的临床分离率分离率上升明显上升明显糖非发酵菌糖非发酵菌耐药性耐药性上升快上升快对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速
14、出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株 Pan-resistant临床临床治疗治疗困难、病死率高困难、病死率高卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌（一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措
15、施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应将应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应该应该慎重经验用药。慎重经验用
16、药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施抗菌药物预警机制与干预措施铜绿假单胞菌感染治疗原则铜绿假单胞菌感染治疗原则剂量足剂量足 high dosage疗程足疗程足 long treatment course联合联合 combination-内酰胺药物内酰胺药
17、物+氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，无协同，后者组织浓度高，抑制抑制biofilm泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制多种耐药机制共同参与多种耐药机制共同参与产酶产酶碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（Carbapenemase)ESBL，AmpC膜蛋白丢失（膜蛋白丢失（porin loss）主动外排（主动外排（active efflux）靶位改变靶位改变 PBPsTarget modificationEfflux 泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染常见感染VAP：ventilation-associated pneu
18、monia术后腹腔感染术后腹腔感染ICU重症病人等重症病人等治疗治疗多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E（colistin）：）：肾毒性、神经系统不良反应肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？新药研发？合用丙球？合用丙球？多粘菌素类 Polymyxins主要品种：多粘菌素主要品种：多粘菌素B（polymyxin B）多粘菌素多粘菌素E（粘菌素，（粘菌素，colistin）药效学药效学对对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性，
19、包括非发酵菌具良好抗菌活性，GPC对其耐药对其耐药多粘菌素多粘菌素B优于多粘菌素优于多粘菌素E药动学：药动学：主要由肾脏排出，主要由肾脏排出，t1/2 6h不良反应：不良反应：肾毒性肾毒性22（多粘菌素（多粘菌素B较较E明显），明显），神经毒性神经毒性用法：每日多粘菌素用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg,多粘菌素多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日（每日100150mg），静脉滴注），静脉滴注泛耐药菌药敏报告中的抑菌圈的作用泛耐药铜绿假单胞菌药敏泛耐药铜绿假单胞菌药敏头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 R 12 mm哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 R 11 mm环丙沙星环丙沙星
20、R 10 mm亚胺培南亚胺培南 R 9 mm美罗培南美罗培南 R 10 mm其他药物包括阿米卡星、其他药物包括阿米卡星、磷霉素均磷霉素均R 6 mm提示：有微小抑菌圈的抗菌药，大剂量联合给药时，仍可能有抑菌作用提示：有微小抑菌圈的抗菌药，大剂量联合给药时，仍可能有抑菌作用提示：有微小抑菌圈的抗菌药，大剂量联合给药时，仍可能有抑菌作用提示：有微小抑菌圈的抗菌药，大剂量联合给药时，仍可能有抑菌作用不动杆菌感染的抗菌药物选择青霉素类：青霉素类：哌拉西林哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮 头孢吡肟头孢吡肟酶抑制剂合剂：酶抑制剂合剂：头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南 帕尼培南等帕尼培南等氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素