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1、类风湿关节炎类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis，RA)第一页，共三十五页。内容简介内容简介概概 述述临床表现临床表现治疗治疗经典研究经典研究评估工具评估工具诊断分类诊断分类第二页，共三十五页。概概 述述类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的是一种常见的以以累及累及(lij)(lij)周围关节为主周围关节为主的的多系统性多系统性炎症性炎症性自身免疫病自身免疫病，病，病因未明。因未明。特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。特点：对称性、侵袭性、进行性、慢性、致残性疾病。类风湿关节炎诊断及治疗指南,中华风湿病学杂志.20
2、10,4(14):256-270.类风湿关节炎诊断及缓解(hun ji)标准及其进展,中华内科杂志.2010,49(4):354-356.第三页，共三十五页。发病率：发病率：白种人：白种人：1%1%（0.5-1.1%北欧及北美地区，0.3-0.7%欧洲南部国家）我国：我国：0.32-0.36%0.32-0.36%（我国大陆地区0.2%-0.4）年龄性别年龄性别(xngbi)(xngbi)：RARA可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，35-5035-50岁高发，男女比例：岁高发，男女比例：1 1：3 3（约）（约）病理特点：病理特点：慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关
3、慢性滑膜炎，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失。节结构破坏、功能丧失。类风湿关节炎诊断(zhndun)及治疗指南,中华风湿病学杂志.2010,4(14):256-270.Alamanos Y,Drosos AA.Autoimmunity Rev 2005;4:130136概概 述述第四页，共三十五页。遗传因素因素 内分泌因素内分泌因素 其他因素其他因素 感染因素感染因素病病 因因第五页，共三十五页。临床表现临床表现关节外表现关节外表现关节表现关节表现临床表现临床表现第六页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)表现表现晨僵：晨僵：一般持续至少半小时
4、以上，晨僵持续时间和关节炎症程度成正比关节痛：关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称性疼痛，以夜间、晨起及关节起动时为重关节肿胀：关节肿胀：呈对称性，主要累及周围关节，可出现关节积液关节畸形：关节畸形：典型(dinxng)的呈“钮扣花”样、“鹅颈”样畸形、尺侧偏斜。未经治疗者，2年致残率50%，5年致残率75%第七页，共三十五页。压痛压痛(ytng)(ytng)-双侧双侧6868个关节个关节肿胀肿胀-双侧双侧6666个关节，髋关节除外个关节，髋关节除外简化简化2828个关节：个关节：双侧近端指间关节双侧近端指间关节(PIP)(PIP)，掌指，掌指(MCP)(MCP)，腕，腕，肘，肩和膝肘，肩和
5、膝MCP:metatarsophalangealPIP:proximal interphalangealDIP:distal interphalangeal MTP:metatarsophalangeal 关节关节(gunji)(gunji)表现表现第八页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)表现表现 Medical AffairsGuerne PA and Weisman MH.Am J Med 1992;16:451-460.MCP,PIP91腕关节78膝关节 64肩关节65踝关节50脚关节43肘关节38髋关节17部位(bwi)累及率（%）第九页，共三十五页。关节关节(gunj
6、i)(gunji)表现表现典型的RA梭性肿胀（滑膜炎）RA早期特征是PIP因肿胀产生梭性外观(wigun)，常伴有掌指关节受累，DIP很少受累。晚期RA“之”字手MCP尺侧偏斜(pin xi)常合并桡骨桡侧偏斜(pin xi)第十页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)表现表现第十一页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)表现表现晚期RA天鹅(tin)颈样畸形DIP屈曲，PIP过伸晚期RA纽扣花畸形(jxng)DIP过伸，PIP屈曲第十二页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)表现表现第十三页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)外表现外表现一、
7、类风湿结节发生率15-25%，好发于肘部、关节(gunji)鹰嘴突、枕部、足跟等，单个或多个，数毫米至数厘米大小，质硬、无压痛、对称分布二、类风湿血管炎可出现在RA患者(hunzh)的任何系统，少数可引起局部组织的缺血性坏死第十四页，共三十五页。关节关节(gunji)(gunji)外表现外表现淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大；胸膜和肺部表现：肺间质纤维化及胸膜炎最常见；心脏表现：心包炎、心内膜炎、心肌炎；肾脏表现：少见；神经系统表现：周围神经病变；血液系统(xtng)表现：Felty综合征，小细胞低色素性贫血；继发干燥综合征：口干、眼干。第十五页，共三十五页。相关检查：实验室相关检查：
8、实验室血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：反映(fnyng)疾病活动性的指标类风湿因子（RF）：见于70%-80%的患者，反映疾病活动性早期自身抗体：-抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感性、特异性很强的抗体-AKA（抗角蛋白抗体）-APF（抗核周因子抗体）-抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体第十六页，共三十五页。相关检查：影像学相关检查：影像学I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松(sh sn)II期：关节间隙狭窄III期：关节面出现虫蚀样破坏期：关节半脱位以及纤维性或骨性强直病史超过3年的患者有63.6%伴有糜烂性病变1MRI可以发现疾病发病后4个月的关节侵蚀(qnsh)
9、2在发病第一年影像学进展明显高于第二、三年31 Machold KP et al.Rheumatology 2007;46:3423492 McQueen FM et al.Ann Rheum Dis.1998;57:350-356.3 van der Heijde DM et al.J Rheumatol.1995;22:1792-1796.Photo:Copyright American College of Rheumatology第十七页，共三十五页。影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)与疾病活动与疾病活动Severity(Arbitrary Units)0 0adapte
10、d from Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.5 510101515202025253030Early RA IntermediateLateInflammationInflammationDisabilityDisabilityRadiographsRadiographs第十八页，共三十五页。RARA的疾病的疾病(jbng)(jbng)病程病程Type 1=自限性（5%-20%)Type 2=低度进展(jnzhn)（5%-20%）Type 3=侵袭性（60%-90%）Pincus.Rheum Dis Clin North Am.1995;21:61
11、9.第十九页，共三十五页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与分类与分类ACR1987ACR1987年标准年标准(biozhn)(biozhn)：晨僵至少持续1小时（=6w）有3个或3个以上的关节区肿（=6w）腕、掌指、近指关节区肿（=6w）对称性关节肿（=6w）有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度1：32）7 7项中符合项中符合(fh)(fh)4 4项即可诊断项即可诊断RARA第二十页，共三十五页。Synovitis not better explained by another disease#+score of 6/10关节累及关节累及小关节
12、=MCP、PIP,2nd-5th MTP,拇 IP、腕*有或没有大关节受累1 个大关节02-10 个大关节11-3 个小关节*24-10个小关节*310 个关节(至少有一个小关节)5血清学血清学正常值上限低度阳性3倍正常上限RF-和 ACPA-0低度 RF+或 低度ACPA+2高度 RF+或高度 ACPA+3急性期反应物急性期反应物CRP 和ESR正常0CRP 或ESR升高1症状持续时间症状持续时间3.2为活动，5.1高度活动，1.2；治疗反应一般：0.6DAS28=1.2治疗无反应：DAS28=0.6DAS28(4)=(0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*
13、Ln(ESR)+0.014*GHDAS28(3)=0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)*1.08+0.16DAS28-CRP(4)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96DAS28-CRP(3)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)*1.10+1.15第二十五页，共三十五页。健康健康(jinkng)(jinkng)调查问卷（调查问卷（HAQHAQ）的内容）的内容穿衣和梳理：能自己穿衣吗？包括系鞋带和扣
14、釦 能自己洗头吗？个人卫生：能自己洗澡并擦干身体吗？能洗盆浴吗？能自己上厕所吗？起身：能从无扶手的直椅中直接站起吗？能上床、起床吗？触物：能触到头顶高度斤重的物体并把它拿下来吗？能弯腰从地上拾起衣服吗？进食：能切肉吗？能将装满水的玻璃杯送到嘴边吗？能开启一盒未开封的牛奶吗？握物：能开小汽车车门吗？能打开已开启过的罐头瓶吗？能开关水龙头吗？行走：能在室外的平地上行走吗？能上个台阶吗？活动：能跑腿及购物吗？能上下小汽车吗？能做简单家务吗？如吸尘、园艺 评分标准：每题0-3分 0分：毫无困难 1分：有些困难 2分：很困难或需 要协助 3分：无法完成需要(xyo)借助工具才能完成的也评为2分 HAQ总
15、分为8项问题得分的平均值总分介于0至3分第二十六页，共三十五页。SharpSharp评分评分(png fn)(png fn)（影像学评价）（影像学评价）以手和腕部的关节作为(zuwi)评分位点，范围：0-5分 骨侵蚀：没有侵蚀为0分，广泛的侵蚀和破坏为5分关节狭窄：没有狭窄为0分，融合为5分15432014320第二十七页，共三十五页。小结小结(xioji)(xioji)v 病因：遗传、感染、内分泌、其他v 临床表现：关节（晨僵、肿、痛、畸形(jxng)），关节外：血管炎、心、肺、淋巴结、神经、血液肾脏v 相关检查：实验室、影像学v 诊断分类v 评估：ACR、DAS、SHARP、HAQ第二十八
16、页，共三十五页。RARA的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)缓解疾病缓解疾病症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)改善改善机体机体功能功能减少躯体减少躯体残疾残疾延缓延缓或阻止结构性损害的发展或阻止结构性损害的发展第二十九页，共三十五页。针对性药物开始于生物针对性药物开始于生物(shngw)治疗治疗RARA治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物百年进展药物百年进展第三十页，共三十五页。RARA的药物的药物(yow)(yow)治疗治疗（一）非甾体抗炎药：抗炎止痛（二）慢作用抗风湿药：控制病情发展（三）糖皮质激素：作为(zuwi)慢作用药起效前的“桥治疗”（四）生物制剂：针对特
17、定细胞因子的靶向治疗第三十一页，共三十五页。目前目前(mqin)(mqin)传统治疗药物和靶点传统治疗药物和靶点van Vollenhoven,R.F.Nat.Rev.Rheumatol.2009;5:531541.第三十二页，共三十五页。药物大致起作用时间(月)一般维持剂量药物费用($/年)*羟氯喹2-6200mg Bid1056柳氮磺胺吡啶1-31 000mg Bid-Tid509-763甲氨蝶呤1-27.5-20 mg/周 P.O/IM697-1859来氟米特4-12周(甚至更早)20mg Qd(10mg Qd)2938硫唑嘌呤2-350-150mg Qd579-1737D-青霉胺3-6
18、250-750mg Qd865-595口服金制剂4-63mg Tid P.O.1622肌注金制剂3-625-50mg/2-4周 IM 198美满霉素1-3100mg Tid2592环孢素2-42.5-4 mg/kg/d 4432-8859金葡菌蛋白A免疫吸附3每周1次12周20 433环磷酰胺 用于难治性或有严重并发症的RA 1g/4周 传统缓解传统缓解(hun ji)(hun ji)病情抗风湿药病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）DMARDs=Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs第三十三页，共三十五页。van Vollenhoven,R.F.Na
19、t.Rev.Rheumatol.2009;5:531541.上市上市(shng sh)(shng sh)生物制剂介绍生物制剂介绍第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)。类风湿关节炎诊断及缓解标准及其进展,中华(Zhnghu)内科杂志.2010,49(4):354-356.。晨僵：一般持续至少半小时以上，晨僵持续时间和关节炎症程度成正比。MCP尺侧偏斜常合并桡骨桡侧偏斜。淋巴结病：30%的RA病人可有淋巴结肿大。-抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体）：目前认为是敏感性、特异性很强的抗体。-抗Sa抗体，抗RA33/RA36抗体第三十五页，共三十五页。