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1、 蛋白蛋白质质-热热能能(rnng)(rnng)营营养不良养不良（protein-energy malnutrition,PEM）第一页，共四十四页。学习目标1、掌握蛋白质-热能营养不良的病因(bngyn)(bngyn)、护理评估、诊断、措施。2、熟悉临床表现。了解病理生理。第二页，共四十四页。（一）概述（一）概述(i sh)(i sh)(overview)overview)第三页，共四十四页。（二）定（二）定义义(definition)蛋白蛋白质质-热热能能营营养不良（养不良（protein-energy malnutrition）即蛋白即蛋白质质和和/或能量缺乏所致的一种或能量缺乏所致的一
2、种营营养缺乏症。养缺乏症。多多见见于于3 3岁岁以下的以下的婴婴幼儿幼儿，表，表现为现为体体重下降重下降(xijing)(xijing)，皮下脂肪减少皮下脂肪减少，水，水肿肿，常伴有常伴有各器官功能的紊乱各器官功能的紊乱。第四页，共四十四页。临临床上分型床上分型：1、消瘦型：以能量供消瘦型：以能量供应应(gngyng)(gngyng)不足不足为为主。主。2、浮浮肿肿型：以蛋白型：以蛋白质质供供应应不足不足为为主主3、消瘦、消瘦-浮浮肿肿型：介于两者之型：介于两者之间间第五页，共四十四页。（三）病因（三）病因(bngyn)(bngyn)(etiology)第六页，共四十四页。1.长长期期摄摄入不
3、足入不足(bz)(bz)（1 1）母乳不足，代乳品）母乳不足，代乳品选择选择不恰当不恰当（2 2）骤骤然断奶。然断奶。（3 3）辅辅食添加不及食添加不及时时，不恰当。，不恰当。（4 4）不良的）不良的饮饮食食习惯习惯。第七页，共四十四页。2.2.消化吸收障碍消化吸收障碍（1 1）消化系）消化系统统(xiohu xtng)(xiohu xtng)解剖异常：如唇裂、解剖异常：如唇裂、腭裂、幽腭裂、幽门门梗阻、梗阻、肠肠旋旋转转不良等。不良等。（2 2）消化系）消化系统统功能异常：如迁延性腹泻、功能异常：如迁延性腹泻、过过敏性敏性肠肠炎、炎、肠肠吸收不良吸收不良综综合征等。合征等。第八页，共四十四页
4、。唇裂(chnli)(chnli)腭裂第九页，共四十四页。3.3.需要量增多需要量增多 （1 1）生）生长发长发育快速育快速(kui s)(kui s)阶阶段。段。（2 2）急、慢性）急、慢性传传染病的恢复期（如染病的恢复期（如伤伤寒、麻疹、肝炎等）。寒、麻疹、肝炎等）。（3 3）双胎、早）双胎、早产产儿儿。第十页，共四十四页。4.4.消耗量消耗量过过大大 糖尿病、糖尿病、肾脏肾脏疾病、甲状腺功能亢疾病、甲状腺功能亢进进症、症、恶恶性性肿肿瘤等均可使瘤等均可使营营养素的消耗养素的消耗(xioho)(xioho)增多。增多。第十一页，共四十四页。（四）病理（四）病理(bngl)(bngl)生理生
5、理（Pathophysiologiy）第十二页，共四十四页。1.1.新新陈陈代代谢谢异常异常 （1 1）蛋白）蛋白质质：蛋白：蛋白质摄质摄入不足入不足 低蛋白血症低蛋白血症 水水肿肿。血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇浓浓浓浓度度度度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)降低降低降低降低 （2 2）脂肪：）脂肪：机体机体机体机体动员动员动员动员消耗脂肪消耗脂肪消耗脂肪消耗脂肪 肝肝肝肝脏脏脏脏脂肪浸脂肪浸脂肪浸脂肪浸润润润润及及及及变变变变性性性性（3 3）碳水化合物：糖原累）碳水化合物：糖原累积积不足不足低血糖。低血糖。（4 4）水、）水、盐盐代代谢谢：低渗性脱水、酸中毒、低
6、：低渗性脱水、酸中毒、低血血钾钾、低血、低血钙钙等。等。营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，不能合成载脂蛋白，以致营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，不能合成载脂蛋白，以致营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，不能合成载脂蛋白，以致营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯积存肝内，积存肝内，积存肝内，积存肝内，形成脂肪肝。形成脂肪肝。形成脂肪肝。形成脂肪肝。第十三页，共四十四页。（5 5）体温）体温调节调节(tioji)(tioji)：营营养不良患儿体温偏低，可能与养不良患儿体温偏低，可能与热热能能摄摄入入
7、不足；皮下脂肪不足；皮下脂肪较较薄，散薄，散热热快；血糖降低；快；血糖降低；氧耗量、脉率和周氧耗量、脉率和周围围血循血循环环量减少等有关。量减少等有关。第十四页，共四十四页。2.2.各系各系统统功能功能(gngnng)(gngnng)低下低下（1 1）消化系）消化系统统：食欲不振，腹泻等。：食欲不振，腹泻等。（2 2）循）循环环系系统统：脉搏：脉搏细细弱，低血弱，低血压压等。等。（3 3）泌尿系）泌尿系统统：尿量增多，低比重尿等：尿量增多，低比重尿等第十五页，共四十四页。（4 4）神）神经经系系统统：精神抑制，表情淡漠，：精神抑制，表情淡漠，反反应迟钝应迟钝，记忆记忆力减退等。力减退等。（5
8、5）免疫功能：非特异性及特异性免）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并疫功能皆低下，易并发发各种各种(zhn)(zhn)感染。感染。第十六页，共四十四页。（五）（五）临临床表床表现现(clinical manifestation)clinical manifestation)1.1.体重不增（最早出体重不增（最早出现现的症状）至体重减的症状）至体重减轻轻。2.2.皮下脂肪减少，近消失。皮下脂肪减少，近消失。顺顺序序(shnx)(shnx)(shnx)(shnx)：腹部：腹部 躯干躯干 臀部臀部 四肢四肢 面部。面部。3.3.各器官功能紊乱的表各器官功能紊乱的表现现。第十七页，共四十四
9、页。第十八页，共四十四页。（六）临床（六）临床(ln chun)(ln chun)分型及分度分型及分度(clinical types and degrees)第十九页，共四十四页。1.根据体重根据体重(tzhng)(tzhng)低下、生长迟低下、生长迟缓及消瘦的程度进行分度。缓及消瘦的程度进行分度。第二十页，共四十四页。（1）消瘦型：能量缺乏为主。）消瘦型：能量缺乏为主。3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度岁以下婴幼儿分轻、中、重三度（具体特点见下表）（具体特点见下表）3岁以上分为轻、重两度岁以上分为轻、重两度(主要根据主要根据体重体重(tzhng)(tzhng)下降的程度来划分，具体特点下降的程度
10、来划分，具体特点见下表见下表)。第二十一页，共四十四页。第二十二页，共四十四页。3 3岁岁以下小儿以下小儿营营养不良（消瘦型）特点养不良（消瘦型）特点体重低于正体重低于正常均常均值值15-25%15-25%25-40%25-40%40%40%腹壁皮褶厚腹壁皮褶厚度度0.8-0.8-0.4cm0.4cm0.4cm3030 20 20 3030 3030皮下脂肪皮下脂肪减少减少 明明显显减少减少 或近消失或近消失 减少减少 明明显显减少减少 或近消失或近消失消瘦消瘦轻轻微微 严严重重 轻轻微微 严严重重精神萎靡、精神萎靡、呆滞呆滞轻轻微微 明明显显或或严严重重 轻轻微微 明明显显3 37 7岁岁7
11、 71414岁岁轻轻度度 重度重度轻轻度度 重度重度皮肤皮肤颜颜色及色及弹弹性性苍苍白、白、弹弹性差性差苍苍白明白明显显、弹弹性很差性很差苍苍白、白、弹弹性差性差苍苍白明白明显显、弹弹性很差性很差第二十四页，共四十四页。（2 2）浮）浮肿肿(fzhng)(fzhng)(fzhng)(fzhng)型：型：蛋白蛋白质质缺乏缺乏为为主（主（临临床上不分型）。床上不分型）。第二十五页，共四十四页。第二十六页，共四十四页。（3 3）消瘦）消瘦(xioshu)(xioshu)(xioshu)(xioshu)浮浮肿肿型。型。第二十七页，共四十四页。根据同年龄同性别的体重根据同年龄同性别的体重(tzhng)(
12、tzhng)、身高和、身高和同性别同身高的体重同性别同身高的体重(tzhng)(tzhng)进行分度和分进行分度和分型型1 1、体重低下型、体重低下型、体重低下型、体重低下型（1 1）中度：体重介于同性别同年龄均数）中度：体重介于同性别同年龄均数）中度：体重介于同性别同年龄均数）中度：体重介于同性别同年龄均数2323个标准差之个标准差之个标准差之个标准差之间间间间（2 2）重度：体重低于同性别同年龄均数）重度：体重低于同性别同年龄均数）重度：体重低于同性别同年龄均数）重度：体重低于同性别同年龄均数33个标准差个标准差个标准差个标准差2 2、生长迟缓型、生长迟缓型、生长迟缓型、生长迟缓型（1 1
13、）中度：身高）中度：身高）中度：身高）中度：身高(shn o)(shn o)介于同性别同年龄均数介于同性别同年龄均数介于同性别同年龄均数介于同性别同年龄均数2323个标准个标准个标准个标准差之间差之间差之间差之间（2 2）重度：身高低于同性别同年龄均数）重度：身高低于同性别同年龄均数）重度：身高低于同性别同年龄均数）重度：身高低于同性别同年龄均数33个标准差个标准差个标准差个标准差3 3、消瘦型：、消瘦型：、消瘦型：、消瘦型：（1 1）中度：体重介于同性别同身高均数）中度：体重介于同性别同身高均数）中度：体重介于同性别同身高均数）中度：体重介于同性别同身高均数2323个标准差之个标准差之个标准
14、差之个标准差之间间间间（2 2）重度：体重低于同性别同身高均数）重度：体重低于同性别同身高均数）重度：体重低于同性别同身高均数）重度：体重低于同性别同身高均数33个标准差个标准差个标准差个标准差第二十八页，共四十四页。（七）并（七）并发发症症(complication)1.1.营营养性小养性小细细胞胞(xbo)(xbo)性性贫贫血：血：营营养不良最常养不良最常见见的的并并发发症。症。2.2.各种各种维维生素缺乏：最常生素缺乏：最常见见的的维维生素生素A A缺乏，缺乏，另外另外还还有有维维生素生素D D、C C、E E缺乏等。缺乏等。3.3.感染：如上呼吸道感染、泌尿系感染：如上呼吸道感染、泌尿
15、系统统感染等感染等4.4.自自发发性低血糖。性低血糖。第二十九页，共四十四页。（八）（八）诊诊断断(diagnosis)1.1.好好发发年年龄龄：3 3岁岁以下以下婴婴幼儿。幼儿。2.2.病史病史(bn sh)(bn sh)：疾病史：疾病史(bn sh)(bn sh)、喂养史。、喂养史。3.3.症状及体征：体重减症状及体征：体重减轻轻、皮下脂肪减、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表少、各器官功能紊乱等表现现。4.4.辅辅助助检查检查：胰胰岛岛素素样样生生长长因子因子1 1（IGF-1)IGF-1)、血清白蛋白等。、血清白蛋白等。第三十页，共四十四页。（九）治（九）治疗疗(zhlio)(zhlio
16、)（treatmenttreatment）第三十一页，共四十四页。1.去除病因：改善喂养，治去除病因：改善喂养，治疗疗疾病。疾病。2.2.调调整整饮饮食：食：（1 1）热热卡供卡供应应：轻轻度：度：606080kcal/kgd 140 kcal/kgd80kcal/kgd 140 kcal/kgd。中、重度：中、重度：454555 kcal/kgd 12055 kcal/kgd 120170 170 kcal/kgdkcal/kgd。（2 2）蛋白）蛋白质质供供应应：1.51.52.0g/kgd 3.02.0g/kgd 3.04.5 4.5 g/kgdg/kgd。（3 3）食物）食物选择选择：
17、乳制品，豆：乳制品，豆浆浆(dujing)(dujing)、蛋、蛋类类、肝泥、肝泥、肉末、肉末、鲜鱼鲜鱼粉、蔬菜、水果等。粉、蔬菜、水果等。（4 4）食物供）食物供给给方式：尽量口服，若不能口服者，方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻可予以鼻饲饲、静脉、静脉营营养等。养等。第三十二页，共四十四页。3.3.促促进进消化：消化：补补充消化充消化酶酶，注射胰，注射胰岛岛素，素，供供给锌给锌制制剂剂以及中医以及中医(zhngy)(zhngy)治治疗疗（如中（如中药药参苓参苓白白术术散，散，针针灸，推拿等灸，推拿等）。）。4.4.治治疗疗合并症：合并症：如肺炎、尿路感染、中耳如肺炎、尿路感染、中耳炎等
18、。炎等。第三十三页，共四十四页。（四）常见护理诊断（四）常见护理诊断/问题问题 1、营养失调营养失调,低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足与摄入不足或消耗过多有关。或消耗过多有关。2、有感染的危险有感染的危险 与免疫功能与免疫功能(gngnng)(gngnng)下降有下降有关。关。3、生长发育改变、生长发育改变 与营养物质缺乏，不能满与营养物质缺乏，不能满足生长发育需要有关。足生长发育需要有关。4、知识缺乏、知识缺乏 与家长缺乏营养和合理喂养知与家长缺乏营养和合理喂养知识有关。识有关。第三十四页，共四十四页。（五）护理（五）护理(hl)(hl)措施措施 第三十五页，共四十四页。1、饮食管理
19、、饮食管理 调整饮食要由少到多、由稀到稠，调整饮食要由少到多、由稀到稠，循序渐进，避免出现腹泻，加重循序渐进，避免出现腹泻，加重(jizhng)(jizhng)胃胃肠功能紊乱。肠功能紊乱。选择易消化吸收、高热能、高蛋选择易消化吸收、高热能、高蛋白质的食物。白质的食物。第三十六页，共四十四页。2、促进消化、改善食欲、促进消化、改善食欲 给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰给予助消化药物，如胃蛋白酶、胰酶。必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，酶。必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射，促进蛋白质合成促进蛋白质合成，胰岛素和锌制剂的使，胰岛素和锌制剂的使用。用。病情病情(bngqng)(bngqng)重者少量输血浆、白蛋
20、白、重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液。静脉高营养液。在输液时速度宜慢，补液量不宜多。在输液时速度宜慢，补液量不宜多。第三十七页，共四十四页。3、预防感染、预防感染 预防呼道感染，室内保持适宜的温、湿度；预防呼道感染，室内保持适宜的温、湿度；注意防寒保暖，少去公共场所；注意防寒保暖，少去公共场所；加强口腔、皮肤护理；加强口腔、皮肤护理；对重度营养不良患儿可按医嘱对重度营养不良患儿可按医嘱(yzh)(yzh)输新鲜血输新鲜血浆或白蛋白，以增强机体抵抗力。浆或白蛋白，以增强机体抵抗力。第三十八页，共四十四页。4、密切观察、密切观察(gunch)(gunch)病情病情 测体重测体重 1次次/周；周
21、；测身高测身高 1次次/月；月；预防自发性低血糖。预防自发性低血糖。第三十九页，共四十四页。5、促进、促进(cjn)(cjn)生长发育生长发育 舒适的环境、愉快的心情舒适的环境、愉快的心情(xnqng)(xnqng)、充足的睡、充足的睡眠眠第四十页，共四十四页。6、健康教育、健康教育 向家长介绍营养不良的常见原因及预防方法。向家长介绍营养不良的常见原因及预防方法。特别强调对营养不良患儿饮食调整要从小量开始，特别强调对营养不良患儿饮食调整要从小量开始，循序渐进，同时指导全面补充营养。循序渐进，同时指导全面补充营养。向家长讲述婴儿营养需要的知识向家长讲述婴儿营养需要的知识(zh shi)(zh s
22、hi)，示范配，示范配乳方法。指导辅食的添加。乳方法。指导辅食的添加。避免偏食，更要注意避免强迫小儿进食，以避免偏食，更要注意避免强迫小儿进食，以防产生畏食心理。防产生畏食心理。加强小儿体格锻炼，预防感染性疾病。加强小儿体格锻炼，预防感染性疾病。第四十一页，共四十四页。思考题1营养不良的分类(fn li)(fn li)、分型及分度？2、营养不良患儿如何护理？第四十二页，共四十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)大家第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）。（3）辅食添加不及时，不恰当。（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。1530。20 30。（1）中度：体重介于(ji y)同性别同身高均数23个标准差之间。（2）重度：体重低于同性别同身高均数3个标准差。4.辅助检查：胰岛素样生长因子1（IGF-1)、血清白蛋白等。谢谢大家第四十四页，共四十四页。