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1、生命(shngmng)(shngmng)体征的观察与护理第一页，共一百三十三页。什么(shnme)(shnme)是生命体征？第二页，共一百三十三页。为什么为什么?机体对疾病的反应是通过外在的症状和体征来反映出来的，如感染 发热，心脏疾病P增快或减慢，呼吸系统疾病会引起R的变化(binhu)(binhu)，休克、高血压疾病会引起BP的变化(binhu)(binhu)，T、P、R、BP均是衡量机体状况的标准，是机体内在活动的客观反应，称其为生命体征。第三页，共一百三十三页。学习(xux)(xux)目标：1.描述生命体征的正常范围2.识别生命体征的异常变化3.按规程进行生命体征的观察4.正确记录生命
2、体征的观察资料5.为高热病人制定护理(hl)(hl)计划6.正确管理体温计和血压计7.有效运用促进呼吸功能的护理技术第四页，共一百三十三页。第一节第一节体温的评估体温的评估(pn)(pn)与护与护理理 体温（temperature）是指身体的温度，是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，包括：n n 体核温度：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且较稳定。n n 体表温度：指人体皮肤温度，可随环境温度和衣服厚薄而发生(fshng)(fshng)轻微变化，低于体核温度。第五页，共一百三十三页。一、正常体温的生理一、正常体温的生理(shngl)(shngl)变化变化 体温是有糖、脂肪和蛋
3、白质三大营养物质氧化分解(fnji)(fnji)而产生的 三大物质 氧化 能量 50转化为热能；50储存（ATP）机体利用转化为热能。（一）体温(twn)的形成第六页，共一百三十三页。（二）产热与散热1、产热过程：机体(jt)(jt)的总产热量包括基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动所产生的热量。基础代谢是产热的基础，基础代谢高，产热量就多。第七页，共一百三十三页。2、散热过程：主要散热部位：皮肤70，肺29，排泄1。散热方式(fngsh)(fngsh)：辐射传导对流蒸发第八页，共一百三十三页。辐射：是热由一个物体表面通过电磁波传到另一个与它不接触的物体表面的散热方法。对流：是通过因密度不同而
4、循环着的气体(qt)(qt)或液体的流动来交换热量的传热方式。传导：是经过直接接触使热直接传给同它接触的较冷物体的一种散热方式，或在物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。第九页，共一百三十三页。蒸发：是液体变为气体的过程(guchng)(guchng)。二种形式：不感蒸发：低温环境中，虽没有汗液分泌，但皮肤和呼吸道都有水分渗出而被蒸发掉，称不感蒸发。人体每天不感蒸发量为400-600ml，婴幼儿较成人多，因此更易引起脱水。第十页，共一百三十三页。可感蒸发（出汗）：是可意识到的有明显的汗液分泌。n n安静时，环境温度30。C发汗n n湿度(shd)(shd)大，环境温度25。C发汗n
5、 n劳动或运动时，环境温度20。C以下发汗第十一页，共一百三十三页。（三）体温(twn)调节：体温(twn)调节中枢位于下丘脑第十二页，共一百三十三页。（1）散热调节（下丘脑前部(qin b)(qin b)）：当外界环境温度高于人体温度时，可通过下列机制调节第十三页，共一百三十三页。a 使皮肤血管扩张(kuzhng)(kuzhng)，血流量增加，通过辐射散热；b 增加出汗与加速呼吸；c 降低(jingd)(jingd)细胞代谢作用；d 减少肌肉活动。散热增加(zngji)产热减少体温下降第十四页，共一百三十三页。（2）产热调节（下丘脑后部）：当外界环境温度低于人体温度时，可通过(tnggu)(
6、tnggu)下列机制调节第十五页，共一百三十三页。a 使末梢血管收缩(shu(shu su)su)，减少由辐射散热；b 通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少排汗；c 提高组织的代谢率，通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率；d 发生(fshng)(fshng)寒战，通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒战产热；散热减少(jinsho)产热增加体温升高第十六页，共一百三十三页。（四）正常体温及生理(shngl)(shngl)变化部位 平均温度 口腔 37 直肠 37.5 腋窝 36.5 个体温度(wnd)(wnd)可较正常的平均值增减0.3-0.6，均属正常范围。第十七页，共一百三
7、十三页。生理(shngl)(shngl)变化：1、昼夜：清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高，变化幅度(fd)(fd)一般不超过1。第十八页，共一百三十三页。2、年龄：幼儿体温(twn)(twn)较高，每增加10岁，体温(twn)(twn)下降0.5。3、性别：女性比男性体温高0.3，女性在排卵后至月经期前和妊娠早期，体温可轻度升高，与孕激素的分泌有关4、环境：环境温度高时，体温相对偏高。第十九页，共一百三十三页。5、运动：活动时，体温偏高。因此，测量体温时病人应安静，小儿防哭闹。6、饮食：重要是食物的特殊动力(dngl)(dngl)作用，可使体温升高0.3左右。因此一般在进食后半小时测量。
8、7、情绪：激动交感神经兴奋性儿茶酚胺分泌体温。第二十页，共一百三十三页。二、体温二、体温(twn)(twn)评估评估1、定义：产热增多或散热减少，使体温升高超过(chogu)(chogu)正常值。2、病因：（1）感染性发热：由各种病原体引起，如细菌、病毒，占发热的90。（2）非感染性发热：吸收热、变态反应、中枢热。（一）体温(twn)过高（发热）第二十一页，共一百三十三页。发生(fshng)(fshng)机理 体温调节类似于恒温器的调节，有一个调定点，即规定数值为37 ，如如果果体体温温偏偏离离此此规规定定值值，则则由由反反馈馈系系统统将将偏偏差差信信息息输输送送到到控控制制系系统统，然然后后
9、通通过过受控系统的调整来维持体温的恒定。受控系统的调整来维持体温的恒定。由于病原体侵入人体内，致中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞或单核巨噬细胞释放内源性致热原，使下丘脑的体温调节中枢发生失衡，产热过程加强而散热过程减弱，体温，维持在一较高水平。第二十二页，共一百三十三页。3、临床表现 分 期 特 点 表 现 方 式体温上升期产热散热体温体温、皮肤干燥、皮肤干燥、无汗，寒战。无汗，寒战。骤升/渐升体温持续期产热散热皮皮肤肤潮潮红红、出出汗汗、心心率率、呼呼吸吸加加深深加加快快、PcoPco2 2、呼呼碱碱、神神经经系系统统、消消化化系系统泌尿系统症状统泌尿系统症状高水平体温下降期散
10、热产热大大量量出出汗汗、可可脱脱水水 体温趋于正常。体温趋于正常。骤 降/渐降第二十三页，共一百三十三页。4、发热(f r)(f r)类型（1）低热：37.5-37.9（2）中等热：38-38.9（3）高热(gor)(gor)：39-40.9（4）超高热：超过41 第二十四页，共一百三十三页。热型 （1）稽留热：体温升高达3940，持续数日或数月，而且波动幅度很小。常见于急性(jxng)(jxng)传染病，如伤寒、肺炎。第二十五页，共一百三十三页。（2）驰张热：体温在39以上，波动幅度大，24小时内温差(wnch)(wnch)达1以上，但在波动中始终未降到正常。见于败血症。第二十六页，共一百三
11、十三页。（3 3）间歇热：）间歇热：体温在体温在3939以上，发热期与以上，发热期与正常或正常下体温期正常或正常下体温期交替交替(jiot)(jiot)有规律地进有规律地进行。见于疟疾等。行。见于疟疾等。第二十七页，共一百三十三页。（4）不规则热：体温在一日中的变化不规则，持续时间不定(bdng)(bdng)。见于流感、肿瘤等。第二十八页，共一百三十三页。第二十九页，共一百三十三页。5、体温(twn)(twn)过高的护理措施（1）降温：物理降温：物理降温：头部及血管丰富处冷敷：用用冷冷毛毛巾巾及及冰冰帽帽放放于于患患者者头头部部，同同时时，也也可可将将冰冰袋袋放放于于腋腋窝窝、腹腹股股沟沟等等
12、大血管经过处；大血管经过处；酒精或温水擦浴：用30%50%酒精或323434 温温水水，擦擦浴浴患患者者颈颈、胸胸、腋腋下下、上上肢肢、手手心心、手手背背、腹腹股股沟沟、下下肢肢及及脚脚背背(jio(jiobi)bi)等等部部位位。每每次次15153030分钟，以促进机体蒸发散热。分钟，以促进机体蒸发散热。第三十页，共一百三十三页。药物降温：柴胡注射液4毫升(hoshn)(hoshn)或安痛定2毫升(hoshn)(hoshn)肌注，临床多用于高热的临时处理；消炎痛栓：1412枚，放入肛内；阿司匹林0.30.6克，每日3次，哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患者禁用；扑热息痛：0.250.5克，每
13、日3次，肝肾功能受损者慎用。第三十一页，共一百三十三页。（2）病情观察：测体温：每4小时(xiosh)(xiosh)测1次，正常三天后，每日2次。观察热型、呼吸、脉搏、血压。伴随症状。治疗效果观察饮水、饮食量第三十二页，共一百三十三页。（3）补充营养和水分（4）加强基础护理,促进病人舒适 休息：高热时应绝对卧床休息，保持环境的清洁与舒适。口腔护理：每天2次。皮肤(p(p f)f)护理：保持皮肤(p(p f)f)清洁，及时更换床单。第三十三页，共一百三十三页。（5）安全护理：发生抽搐(chuch)(chuch)时应注意安全防护，给予约束带或加床档。（6）心理护理：经常巡视病人，给予精神安慰，解除
14、不适，满足需要。第三十四页，共一百三十三页。（二）体温(twn)(twn)过低1、原因：体温调节(tioji)(tioji)中枢未发育成熟：疾病或创伤：低温环境：机体散热过多、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低。低温麻醉、药物中毒。定义(dngy)：产热减少，散热增多，体温低于正常称体温过低。第三十五页，共一百三十三页。2、分期：轻度 32-35；中度(zhn d)(zhn d)30-32；重度 30，瞳孔散大，对光反射消失；致死温度 23-25；3、症状：发抖，心跳、呼吸减慢，血压下降，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识(y sh)紊乱，昏迷。第三十六页，共一百三十三页。3 3、护理、护
15、理、护理、护理(hl)(hl)措施措施措施措施 （1）保暖（2）监测(jin c)（3）病因治疗（4）指导第三十七页，共一百三十三页。三、体温(twn)(twn)的测量1、目的(md)(md)：了解疾病的发生和发展规律。对诊断不明者，协助医生作出正确诊断。为预防、治疗和护理工作提供依据。第三十八页，共一百三十三页。体温计的分类(fnli)(fnli)：水银(shuyn)(shuyn)体温计：口表腋表肛表2、用物准备：测量(cling)盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、带秒针的表。第三十九页，共一百三十三页。优缺点：水银(shuyn)(shuyn)体温计是利用水银(shuyn)(shuyn)热膨胀
16、原理制成的。它的示值准确，稳定性高，价格低廉，操作简单，但容易破碎，测量时间比较长，对急重病患者、老人、婴幼儿等使用不方便，读数比较费事，不利于数据采集。第四十页，共一百三十三页。电子(dinz)(dinz)体温计第四十一页，共一百三十三页。优缺点：电子体温计可直接(zhji)(zhji)以数字显示温度，读数直观，灵敏度高，价格适中，携带方便，测温快捷。但其示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素的影响。第四十二页，共一百三十三页。可弃式体温计第四十三页，共一百三十三页。3、体温计的消毒(xio d)(xio d)与核对1）消毒：用物：网状小篮，离心机，容器等。方法：消毒液浸泡5分钟冲洗离心消
17、毒液浸泡30分钟冲洗擦干放入清洁(qngji)(qngji)容器内备用。单用：一次消毒，集体用：二次消毒。第四十四页，共一百三十三页。第四十五页，共一百三十三页。2）核对：甩至35以下(yxi)(yxi)放入40。水中3分钟取出。误差在0.2或玻璃管有裂痕者，不能使用。第四十六页，共一百三十三页。4、操作方法备齐用物至床旁（体温计测试合格，消毒符合要求，甩在35以下）向病人解释，根据(gnj)(gnj)病情选择测量体温的方法：口腔测量法：口表水银(shuyn)端斜放于舌下热窝，嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，3分钟后取出，擦净，看明度数，记录。第四十七页，共一百三十三页。直肠测量法：病人
18、屈膝侧卧(c w)，暴露臀部，润滑肛表，水银头端插入肛门3-4，3分钟取出擦净，为病人擦净肛门，取舒适卧位，看明度数，记录。第四十八页，共一百三十三页。第四十九页，共一百三十三页。腋下测量法：解开衣扣，用纱布擦干腋窝，水银端放于腋窝深处紧贴(jn ti)(jn ti)皮肤，屈臂过胸夹紧体温计，8-10分钟后取出，用纱布擦净，看清度数，记录。第五十页，共一百三十三页。第五十一页，共一百三十三页。5、注意事项：1）病房内集体测温时，测体温前应清点体温计的数量并检查有无破损，甩表时不可碰及它物。2）精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术者不可测口温，进食、面颊部作热敷/冷敷者应间阁30分钟测量。3）腹泄
19、，直肠、肛管手术病人(bngrn)(bngrn)不可测直肠温度，坐浴、灌肠后须30分钟后再测温度。第五十二页，共一百三十三页。4）腋窝热敷或冷敷者应撤去30分钟后再测温度。5）若不慎咬破体温计吞下水银，可立即口服大量蛋白水或牛奶(ni(ni ni)ni)，以延缓汞的吸收。6）体温计不可放在热水中清洗，以防爆破。7）腋窝用热水袋或冰袋者应撤去30分钟再测量。8）测量时应避免两种情况：一是放错头端，二是头端后夹。第五十三页，共一百三十三页。总总结结1、人体的散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。2、体温(twn)(twn)调节中枢：下丘脑3、正常体温：口温37.0，肛温37.5，腋温36.5。4、发热
20、类型：低热、中等热、高热、超高热。5、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。6、体温的测量方法及注意事项。7、高热病人的护理措施。第五十四页，共一百三十三页。第二节第二节脉脉搏搏随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，在人体表(t(tbio)bio)浅动脉上摸到的短暂血管扩张，称为脉搏。第五十五页，共一百三十三页。一、一、正常脉搏正常脉搏(mib)(mib)及生理变化及生理变化心脏收缩左心室血液射入主动脉动脉压力(yl)(yl)血管扩张，心脏舒张动脉压力(yl)(yl)血管回缩。（一）脉搏(mib)的形成第五十六页，共一百三十三页。1.1.脉脉率率：指每分钟脉搏搏动的次数，成人
21、在安静时脉搏为60-100次/分钟脉搏随年龄(ninlng)(ninlng)、性别、劳动和情绪等因素而变化，一般女性比男性快，每分钟多7-8次，幼儿比成人快。2.脉律：指脉搏的节律，反映心博的规律，也一定程度上反映了心脏的功能。正常的脉搏是有规则的，间隔(jin g)的时间相等，跳动的力量均匀，不规则的脉律称心律不齐。（二）正常脉搏(mib)及其生理变化第五十七页，共一百三十三页。3.脉搏的强弱：是触诊时对血液流经血管的感觉，取决于心输出量的多少、周围血管的充盈度、动脉壁的弹性及脉压(mi(mi y)y)的大小。正常脉搏的强弱相同。4.动脉(dngmi)壁的情况第五十八页，共一百三十三页。二、
22、脉搏二、脉搏(mib)(mib)异常的评估与护理异常的评估与护理 1）速脉：成人脉率每分钟超过100次，见于发热和大出血病人。体温升高常伴脉率增快，体温每升高1.0，成人脉率约增加10次/分，儿童(r tng)(r tng)则增加15次/分。2)缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞等。（一）脉率异常(ychng)第五十九页，共一百三十三页。（二）节律(jil)(jil)异常1.间歇脉（intermittent pulse）：在一系列正常(zhngchng)(zhngchng)规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常(zhngchng)(zhngchng
23、)延长的间歇。发生机制是由于心脏异位起博点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联率（bigeminy）；如每隔二个正常搏动出现一次期前收缩，称三联率（trigeminy）。第六十页，共一百三十三页。2.脉搏短绌（pulse deficit）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。产生机制：由于心肌收缩(shu(shu su)su)力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。第六十一页，共一百三十三页。（三）强弱(qinru)(qinru)异常1.洪脉(hn(hn mi)
24、mi)（full pulse）心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.细脉（small pulse）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。3.交替脉（alternans pulse）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。第六十二页，共一百三十三页。4.水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。5.重博脉（dicrotic pulse）正常脉波在其下降中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。但在病理情况(qngkung)(qngkung)下，次波增高可触及，称
25、重博脉。6.奇脉（paradoxical pulse）吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。第六十三页，共一百三十三页。（四）动脉(dngmi)(dngmi)壁异常正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重(ynzhng)(ynzhng)时动脉迂曲有结节。第六十四页，共一百三十三页。三、脉搏三、脉搏(mib)(mib)的测的测量量 体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、国动脉、胫骨(jngg)(jngg)动脉、足背动脉等，临床上最常用的是桡动脉，因此处方便易测量。（一）测量(cling)部位第六十五页，共一百三十三页。（二）测
26、量方法【目的】判断脉搏有无异常；监测变化，了解心脏情况；协助诊断，为治疗(zhlio)(zhlio)、护理提供 依据。【评估】病人的年龄、病情、治疗情况；影响因素、心理状态、合作程度。第六十六页，共一百三十三页。【计划】1.用物准备：表、记录本、笔，必要时备听诊器。2.病人准备：体位舒适，情绪稳定；有剧烈(jli)(jli)活动、紧张、恐惧、哭闹者应休息20-30分钟再测量。3.环境准备：整洁、安静、安全。第六十七页，共一百三十三页。【实施(shsh)(shsh)】计时30秒2，记录 次/分 第六十八页，共一百三十三页。注意(zh y)(zh y)点：1）勿用拇指诊脉。2）压力要适中。异常脉搏
27、测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖(xnjin)(xnjin)搏动1分钟。3）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间。第六十九页，共一百三十三页。【评价】1.病人理解测量脉搏的目的(md)(md)，愿意配合。2.测量结果准确。病人知晓脉搏的正常值及注意事项。第七十页，共一百三十三页。第三节第三节血压的评估血压的评估(pn)(pn)与护理与护理概念：血压（blood pressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般指体循环的动脉(dngmi)(dngmi)血压。动脉(dngmi)(dngmi)血压随着心室的
28、收缩和舒张而发生规律性的波动。第七十一页，共一百三十三页。收缩压：在心室收缩时，动脉(dngmi)(dngmi)血压上 升 达 到 的 最 高 值 称 为 收 缩 压（systolic pressure）。舒张压：在心时舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压（diastolic preussre）。脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压（pulse oressure）。第七十二页，共一百三十三页。一、正常一、正常(zhngchng)(zhngchng)血压血压1.1.条条件件：足足够够的的血血液液、心心脏脏射射血血、外外周周阻阻力力、大大动动脉脉管管壁的弹性壁的弹性2.2.过过程程(guchn
29、g)(guchng)：心心室室射射血血，一一部部分分是是动动能能，推推动动血血液液在在血血管中流动；管中流动；另另一一部部分分是是势势能能，由由于于外外周周阻阻力力的的作作用用，形形成成对对血血管管壁壁的的侧侧压压，并并使使主主动动脉脉和和大大动动脉脉管管壁壁扩扩张张。心心室室舒舒张张，主主动动脉脉和和大大动动脉脉管管壁壁弹弹性性回回缩缩，将将贮贮存存的的势势能能转转化化为为动动能能，推推动动血血液液继继续续流流动动，维维持持一一定定的的舒舒张张压压高度。高度。（一）形成(xngchng)第七十三页，共一百三十三页。（二）影响(yngxing)(yngxing)血压的因素1.每博输出量：2.心
30、率：3.外周阻力：4.动脉管壁的弹性(tnxng)(tnxng)：5.循环血量和血管容积：第七十四页，共一百三十三页。（三）正常值 1.范围（肱动脉(dngmi)(dngmi)）：成人 收缩压（SP）：90-139mmHg 舒张压（DP）：60-89mmHg 脉压（PP）：30-40mmHg第七十五页，共一百三十三页。vv年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显，vv性性别别：女女性性在在更更年年期期，血血压压低低于于男男性性，更更年年期期后后，血血压压升升高，差别较小。高，差别较小。vv昼夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。vv运动：血压增高。vv环境(hunjng)(hunjn
31、g)：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。vv体形、体位：体形、体位：vv部位：右上肢高于左上肢。2.生理(shngl)变化：第七十六页，共一百三十三页。二、异常二、异常(ychng)(ychng)血血压压成人SP140mmHg，DP 90mmHg。分度：轻度(qn d)(qn d)SP 140-159mmHg，DP 90-99mmHg。中度 SP 160-179mmHg，DP 100-109mmHg。重度 SP 180mmHg，DP110mmHg。（一）高血压（hypertension）第七十七页，共一百三十三页。（二）低血压（hypotension）成人SP90mmHg
32、，DP60-50mmHg。常见于大量失血(shxu)(shxu)、休克、急性心力衰竭等。第七十八页，共一百三十三页。（三）脉压(miy)(miy)异常1.脉压增大(zn(zn d)d)见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。2.脉压减小 见于心包积液、缩窄性心包炎等。第七十九页，共一百三十三页。（四）异常血压(xuy)(xuy)的护理1.定时(dn sh)(dn sh)测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。第八十页，共一百三十三页。三、血压三、血压(xuy)(xuy)的测量的测量（一）血压计的
33、种类 水银(shuyn)(shuyn)血压计无液血压计电子血压计第八十一页，共一百三十三页。（二）构造(guzo)(guzo)气球(qqi)和压力活门、袖带血压计第八十二页，共一百三十三页。（三）测量方法【目的】1.判断血压有无异常 2.动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。【评估】病人(bngrn)(bngrn)的年龄、病情、治疗等情况，有无影响因素、心理状态、合作程度。第八十三页，共一百三十三页。【实施】手臂(shu(shu b)b)位置与心脏同一水平。坐位平第四肋，卧位平腋中线；袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜；测量完
34、毕，血压计盒盖右倾45。关闭开关。【计划(jhu)】用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔。第八十四页，共一百三十三页。【注意事项】1.测量前应检查血压计汞柱有无破损(p(p sn)sn)，是否保持“0”点处，橡胶管和输气球是否漏气，水银柱内有无气泡。2.袖带的宽窄应符合标准，松紧适宜，手臂放置位置正确。3.剧烈活动，情绪紧张者安静休息15分钟再测量。第八十五页，共一百三十三页。4.打气(d q)(d q)不可过猛、过高，用后放好。5.如听不清，应使汞柱降到“0”度再测。6.严密观察血压时应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。7.瘫痪病人应在健侧手臂测量。第八十六页，共一百三十三页。第四
35、节第四节呼吸的评估呼吸的评估(pn)(pn)与护理与护理概念：机体不断地从外界(wiji)(wiji)环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化痰排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程称为呼吸。呼吸系统(h x x tn)的解剖：第八十七页，共一百三十三页。一、正常呼吸一、正常呼吸(hx)(hx)的生理变化的生理变化肺通气(tng q)(tng q)（一）呼吸（一）呼吸(hx)过过程程外呼吸气体运输内呼吸肺换气第八十八页，共一百三十三页。1.外呼吸(hx)(hx)（external respiration ）肺通气的结构(jigu)(jigu)基础 呼吸道：肺泡：胸廓(xingku)：胸膜腔
36、 呼吸肌：1）肺通气第八十九页，共一百三十三页。肺通气(tng q)(tng q)的动力 肺内压：胸内压：肺通气(tng q)的阻力 肺的顺应性第九十页，共一百三十三页。肺换气(hun(hun q)q)的结构基础2）肺换气(hun q)肺换气(hun q)的动力气体的分压差，即气体从分压高处向分压低处扩散。呼吸膜第九十一页，共一百三十三页。2.气体(qt)(qt)运输（gas transport）通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时(tngsh)(tngsh)将二氧化碳由组织细胞运送到肺。氧的运输主要是通过血红蛋白。血红蛋白(xuhng dnbi)氧容量血红蛋白氧含量血红蛋白氧饱和度 第九
37、十二页，共一百三十三页。3.内呼吸(hx)(hx)（internal respiration 组织呼吸(hx)(hx)）指血液与组织细胞之间的气体(qt)(qt)交换即组织换气。也是通过气体(qt)(qt)分压差来换气的。第九十三页，共一百三十三页。（二）呼吸（二）呼吸(hx)(hx)调调节节呼吸(hx)(hx)中枢：延髓和脑桥呼吸(hx)的反射性调节呼吸的化学性调节第九十四页，共一百三十三页。（三）正常（三）正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸及其生理变化呼吸及其生理变化1.正常呼吸：16-18次/分，节律规则，呼吸运动均匀。呼吸/脉搏为1：4，男性(nnxng)(nnxng)及
38、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。第九十五页，共一百三十三页。2.生理(shngl)(shngl)变化年龄：越小，呼吸越快。年龄：越小，呼吸越快。性别：女性较男性快性别：女性较男性快活动：运动时加快活动：运动时加快情情绪绪：强强烈烈的的情情绪绪变变化化，如如紧紧张张、恐恐惧惧、愤愤怒怒等等 可可刺刺激激呼呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气吸中枢，引起呼吸加快或屏气(bngq)(bngq)。血血压压：血血压压升升高高，呼呼吸吸减减慢慢变变弱弱；血血压压降降低低，呼呼吸吸加加快快加加强。强。其它：环境温度升高，可使呼吸加深加快。其它：环境温度升高，可使呼吸加深加快。第九十六页，共一百三十三页。二、
39、呼吸二、呼吸(hx)(hx)评估评估（一一）频频率率(pnl)异异常常呼吸(hx)过速（tachypnea）：超过24次/分呼吸过缓（bradypnea）：低于12次/分第九十七页，共一百三十三页。（二）深度（二）深度(shnd)(shnd)异异常常深度(shnd)呼吸：库斯莫（Kussmanl，s）呼吸浅快呼吸(hx)第九十八页，共一百三十三页。（三）节律（三）节律(jil)(jil)异异常常潮潮 式式 呼呼 吸吸(hx)(hx)又又 称称 陈陈-施施（Cheyne-StokesCheyne-Stokes）呼吸）呼吸(hx)(hx)间断(jindun)呼吸 又成毕奥（Biot，5）呼吸第九十
40、九页，共一百三十三页。（四）声音（四）声音(shngyn)(shngyn)异常异常蝉鸣样（蝉鸣样（stridentstrident）呼吸(hx)(hx)鼾声(hnshng)（stertorous）呼吸第一百页，共一百三十三页。（五）形态（五）形态(xngti)(xngti)异常异常胸式呼吸减弱(jinru)(jinru)，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱(jinru)，胸式呼吸增强第一百零一页，共一百三十三页。（六）呼吸困难（六）呼吸困难(h(hxknnn)xknnn)病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率(pnl)(pnl)
41、、深度、节律的异常。第一百零二页，共一百三十三页。1.1.吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难(h(h x x kn kn nn)nn)：吸吸气气显显著著困困难难，吸吸气气时时间间延延长长，有有明明显显的的三三凹凹症症（胸胸骨骨上上窝窝、锁锁骨骨上上窝窝、肋肋间间隙凹陷）。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。隙凹陷）。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。2.2.呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难：呼呼气气费费力力，呼呼气气时时间间延延长长。常常见见于于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。支气管哮喘、阻塞性肺气肿。3.3.混混合合性性呼呼吸吸困困难难：吸吸气气、呼呼气气均均感感费费力力，呼呼吸吸频频率率增增加加。常
42、常见见于于重重症症肺肺炎炎、广广泛泛性性肺肺纤纤维维化化、大大片片肺肺不张、大量胸腔积液等。不张、大量胸腔积液等。类型类型(lixng)第一百零三页，共一百三十三页。三、护理(hl)(hl)措施【目的】1.1.判断呼吸有无异常判断呼吸有无异常 2.2.动动态态监监测测(jin(jin c)c)呼呼吸吸变变化化，了了解解病病人人呼呼吸吸功功能能情况。情况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（一一）呼呼吸吸(hx)测测量量【评估】1.病人年龄、病情、意识、治疗情况。2.有无影响呼吸测量的因素。3.病人心理状态、合作程度。第一百零四页，共一百三十三页。【计划】1.用物准备 秒针表、记录
43、本、笔、必要时备棉花。2.病人准备 体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。3.环境准备 整洁、安静(njng)(njng)、安全。【实施(shsh)】第一百零五页，共一百三十三页。【评价】1.病人理解测量呼吸的目的，愿意(yun y)(yun y)配合。2.测量结果准确。3.病人知晓呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。第一百零六页，共一百三十三页。（二）清除呼吸道分泌物的护理（二）清除呼吸道分泌物的护理(hl)(hl)措施措施1.有效咳嗽 咳嗽是一种防御性呼吸反射(fnsh)(fnsh)，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。第一百零七页，共一百三十三页。2.叩击
44、（percussion）用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱二排出体外。注意：不可在裸露的皮肤、肋骨上下(shngxi)(shngxi)、脊柱、乳房等部位叩打。第一百零八页，共一百三十三页。3.体位(t wi)(t wi)引流（postural drainage）方法：方法：方法：方法：（1 1）体体位位：根根据据病病变变部部位位不不同同采取相应的体位进行引流。采取相应的体位进行引流。（2 2）配合叩击。）配合叩击。（3）如痰液粘稠不易引流时，可给予(jy)(jy)雾化吸入，或应用祛痰药。（4）监测：病人的反应；引流液的色、质、量，并记录。如每日小于30ml，可停止引流。第一百零九页，共一百
45、三十三页。4.吸痰法（aspiration of sputum）是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持(boch)(boch)呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。吸痰装置：中心负压装置 电动吸引器电动吸引器电动吸引器构造(guzo)：马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶。第一百一十页，共一百三十三页。【目的】清除(qngch)(qngch)呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。【评估(pn)】（1）病人的年龄、病情、意识、治疗等情况 （2）有无将呼吸道分泌物排出的能力。（3）病人心理状态、合作程度。第一百一十一页，共一百三十三页。【计划】（
46、1）用物准备：电动吸引器或中心负压吸引器、有盖罐2个、弯盘、消毒纱布、无菌血管钳及镊子，必要时备压舌板、开口(ki ku)(ki ku)器、舌钳、电插板等。（2）病人准备：理解目的，愿意合作，有安全感。（3）环境准备：整洁、安静、安全。第一百一十二页，共一百三十三页。【实施(shsh)(shsh)】【评价】（1）病人愿意配合，有安全感。（2）病人呼吸道分泌物及时吸出，呼吸道通畅。（3）病人痛苦减轻(jinqng)(jinqng)。（4）呼吸道未发生机械性损伤。第一百一十三页，共一百三十三页。（三）氧气（三）氧气(yngq)(yngq)疗法疗法1.缺氧：各种原因(yunyn)(yunyn)导致组
47、织得不到足够得氧或不能充分利用氧，组织得代谢、功能、甚至形态结构都可能发生异常改变。第一百一十四页，共一百三十三页。（1）低张性缺氧(qu(qu yn)yn)2.缺氧(qu yn)的分类（4）组织性缺氧(qu yn)（3）循环性缺氧（2）血液性缺氧第一百一十五页，共一百三十三页。3.缺氧程度(chngd)(chngd)判断：依据：PaO2 和 SaO2（1）轻度低氧血症：PaO26.67kpa（50mmHg），SaO2 28080，无无发发绀绀，一一般般不不需需氧氧疗疗。如如有有呼呼吸吸困困难难，可给予低流量低浓度（可给予低流量低浓度（1-2L/min1-2L/min）吸氧。）吸氧。（2）中
48、毒 低 氧 血 症：PaO2 2 4-6.67kpa（30-50mmHg），SaO2 260-80，有发绀、呼吸困难，需氧疗。（3）重度低氧血症：PaO2 24 kpa（30mmHg），SaO260，显著发绀、呼吸极度困难、出现(chxin)(chxin)三凹症，必须给予氧疗。第一百一十六页，共一百三十三页。4.氧气(yngq)(yngq)疗法（oxyenic）指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正缺氧状态，促进组织得新陈代谢，维持机体生命活动(hu dng)(hu dng)的一种治疗方法。第一百一十七页，共一百三十三页。5.供
49、氧装置(zhungzh)(zhungzh)氧气筒氧气(yngq)(yngq)表第一百一十八页，共一百三十三页。（1）鼻导管(dogun)(dogun)给氧法将一根细氧气导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。【目的】纠正缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进装置新陈代谢，维持机体生命(shngmng)(shngmng)活动。6.氧疗方法(fngf)第一百一十九页，共一百三十三页。【评估】病人年龄、表情、意识、治疗、缺氧程度、血气分析结果、心理状态(zhungti)(zhungti)、合作程度。【计划】用物准备：氧气装置一套、扳手，治疗盘内放小药杯
50、、纱布、弯盘、鼻导管、玻璃接管、棉签、别针(bizhn)、橡皮筋，记录单、笔、松节油、乙醇。第一百二十页，共一百三十三页。【实施(shsh)(shsh)】装表吸氧拔管关表。第一百二十一页，共一百三十三页。【评价】病人愿意配合(pih)(pih)，有安全感；了解有关用氧知识；病人缺氧症状改善；用氧安全。第一百二十二页，共一百三十三页。（2）鼻塞(b(b si)si)法（3）氧气(yngq)枕法第一百二十三页，共一百三十三页。（4）面罩(minzho)(minzho)法（5）氧气(yngq)(yngq)头罩法第一百二十四页，共一百三十三页。7.7.氧疗监护氧疗监护(jinh)(jinh)(jinh