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1、医患纠纷(jifn)的防范及建议太仓市中医医院邵振二0一五年八月第一页，共九十七页。绪论(xln)第二页，共九十七页。瑞典病理学家福克尔.汉申（FolkeHenschen）“人类的历史(lsh)即其疾病的历史(lsh)”第三页，共九十七页。v疾病患者医生、药品医患关系v医患关系生老病死v生老病死历史(lsh)v历史冲突、矛盾v医患关系冲突、矛盾第四页，共九十七页。v职业社会学的创始人弗雷德森揭示了医患冲突的根源。他认为所有职业的从业者与普通人之间都存在(cnzi)难以避免的潜在冲突。v医疗行业亦是如此第五页，共九十七页。v耶鲁大学法学院教授伯特将政治学上的“坏人推定”适用于医生。他认为，就像英
2、语中“照料”这个词组“takecareof”（也指“打发处理掉”的意思）有双重含义一样(yyng)，医生面对无助的患者时，潜意识中存在两面，一面是真心关怀，另一面却想着法子怎样伤害和蒙蔽病人。第六页，共九十七页。v福柯认为(rnwi)，知识也是一种权力。v绝对权力导致绝对腐败。第七页，共九十七页。v19世纪流行病学(lixnbnxu)家鲁道夫.佛而楚医学就是政治，政治不过就是更大的医学。v社会历史形态的变革与医学发展密切相关，与医患关系的发展紧密相连。v？第八页，共九十七页。中国(zhnu)近现代医患关系第九页，共九十七页。庸医杀人(yngyshrn)v从上海著名报刊申报来看，晚清医道衰落，医
3、家品德低下，已成为舆论共识。v当时医家被视为最低贱的职业。“肆其傲慢之气，役医如吏，藐医如工，家有病人(bngrn)，遂促其调治，并以生死之权责成之”。第十页，共九十七页。v更有将医家与妓者等而视之。v光绪十五年六月初三，申报(shnbo)刊登文谈医：“尝见其小说言地狱中有十万八千催命鬼，阎魔王欲悉令投生人世以问判官，当令生作何项人？判官曰，男可行医，女可为妓。”第十一页，共九十七页。v1875年，上海开铁店之朱姓子素患疯病，请某医包治，结果不治而亡。病家次日骗请医家上门诊治(zhnzh)，随即以铁链将医生锁于死者足上，以此胁迫。v该事件经当地地保调解，医家出洋钱二十元。第十二页，共九十七页。
4、v1879年，合江张天翔为刘新年医脚，结果刘新年不幸身死，其弟刘润连串(linchun)同地痞，以看别病为由，骗张天翔出城，并将其私押，并抱以拳脚。第十三页，共九十七页。v医界镜曾记载：一名叫药师的医生(yshng)，先是医死高岸西首张姓家的产妇，赔了自己的大女儿以息医讼。不料两个月后，药师给高岸西首李大郎媳妇看孕时，又误用了打药，落下身孕不说，还致使李家媳妇血崩而亡。李姓虽穷，却是大族，人丁众多，于是邀同族数十人，到药师家内乱嚷，要他偿命。药师磕头如捣蒜，情愿将二女儿赔偿与他做媳妇，才能完结。第十四页，共九十七页。v1875年，苏州某翁因小儿患病延医医治，结果(jigu)小孩经医无效死亡，某
5、翁夫妇认为医生医治不当，欲发难于医，结果(jigu)“经众调处罚医洋三十元，彼此各书息约，事遂完结”。v本例即是经第三方调解以求安保。第十五页，共九十七页。v1879年，苏州关外幼科某医不慎毙某翁独子，医家自知贻误，为避免(bmin)病家上控于官，即自愿以其子过继某翁。v在此纠纷中，医家知其存在过错，与病家直接协商，以求安保。第十六页，共九十七页。西医(xy)的妥协v胡美（EdwardH.Hume，18761957）在长沙初设雅礼（湘雅）时，他遇到的第一位住院病人即面临病危，医院华籍司务周师傅下跪请求他将病人送回家。胡美对此感到困惑。作为约翰霍普金斯医学院毕业生，胡美的观念完全基于“救死扶伤”
6、，病人来到医院就意味着医生承担了治病的责任(zrn)和义务。但周师傅说，“我明白您的意思，但是如果他死在医院，那么您过去做的工作和努力都白费了。”第十七页，共九十七页。v胡美在雅礼医院第一次手术(shush)亦是病家主动上门求医，且签署了同意书。但病人术后仍死在医院，全院上下非常紧张，深恐长沙发生暴动。胡美一方面请长沙巡抚派兵保护，另一面为死者家属主动送上棺木以示歉意。v死者的父亲为胡美的棺木亲自登门致谢，“自此医院不怕有人死亡了”。第十八页，共九十七页。v余云岫医事纠纷的事情，月必数起，有的是病家和医家作对，有的是流氓和医家作对，有的是官吏和医家作对，有的竟是医家和医家作对，在暗中挑拨主持。
7、统计(tngj)起来，起码有一半以上是无理取闹的。第十九页，共九十七页。v中国近现代的医患关系并非很多学者认为的和谐美满，只是与中国传统固有的文化有内在联系，史料对此又记载不多，因而造成不少(bsho)误解。v但如何破解医患矛盾，抛开体制机制，我们首先要从自己做起。第二十页，共九十七页。医疗纠纷现状(xinzhung)第二十一页，共九十七页。（一）医疗纠纷发生率（一）医疗纠纷发生率v 在被调查的在被调查的326所医院中，所医院中，2000年度年度医疗纠纷的发生率为医疗纠纷的发生率为98.47%。其医疗纠纷。其医疗纠纷的发生率与医院的等级、床位数量、住院的发生率与医院的等级、床位数量、住院患者患
8、者(hunzh)的人数及手术人次，呈现出正相的人数及手术人次，呈现出正相关的发展趋势。关的发展趋势。第二十二页，共九十七页。v 在二级医院、一级医院在二级医院、一级医院、专科医院中，、专科医院中，有有79.5%的医疗机构在一年里发生的医疗机构在一年里发生(fshng)了了10例以下的医疗纠纷；而在三级医院中，有例以下的医疗纠纷；而在三级医院中，有39%的医疗机构在一年里发生了的医疗机构在一年里发生了30例以上例以上医疗纠纷。医疗纠纷。v 发生纠纷较多的科室依次为：外科、产发生纠纷较多的科室依次为：外科、产科、骨科、妇科、内科、儿科。科、骨科、妇科、内科、儿科。（一）医疗纠纷发生率（一）医疗纠纷
9、发生率第二十三页，共九十七页。（二）（二）医疗纠纷的赔偿医疗纠纷的赔偿(pichng)金额金额v 2000年度发生年度发生(fshng)医疗纠纷时患者医疗纠纷时患者的索赔金额为的索赔金额为15万元者，万元者，占占29.4%；v 索赔索赔510万元者，万元者，占占22.1%；v 索赔索赔2050万元者，万元者，占占12.9%；v 索赔索赔50100万元者，万元者，占占 6.4%；v 索赔达索赔达100万元以上者万元以上者 占占 7.1%。第二十四页，共九十七页。（二）医疗纠纷的赔偿（二）医疗纠纷的赔偿(pichng)金额金额v 在三级医院里的医疗纠纷中，有在三级医院里的医疗纠纷中，有60%的的患
10、者提出患者提出(t ch)了索赔了索赔10万元以上万元以上的要求；的要求；v 12.1%的患者提出的索赔金额在的患者提出的索赔金额在50100万元万元；v 11.5%的患者提出的索赔金额在的患者提出的索赔金额在100万万元以上。元以上。第二十五页，共九十七页。（二）医疗纠纷的赔偿（二）医疗纠纷的赔偿(pichng)金额金额v 按照按照326所医院患者索赔金额累积约所医院患者索赔金额累积约6000万元，平均万元，平均(pngjn)每所医院索赔金额每所医院索赔金额是是21万元。全国县以上医院近万元。全国县以上医院近2万所，按万所，按照每个医院每年为照每个医院每年为20万元的索赔金额平万元的索赔金额
11、平均数目推算，全国一年医院医疗纠纷的均数目推算，全国一年医院医疗纠纷的索赔金额可高达索赔金额可高达42亿亿，占全国县以上医，占全国县以上医院医疗收入的院医疗收入的5.9%。第二十六页，共九十七页。（三）患者（三）患者(hunzh)(hunzh)及其家属对医院的侵权及其家属对医院的侵权v有有73.5%的的家家属属是是采采取取激激化化矛矛盾盾的的方方式式去去解解决决问问题题。而而诉诉诸诸法法律律解解决决的的仅仅为为10.8%，采采取取协协商商方方式式解解决决问问题题的的仅仅占占46%。在在326所所医医院院(yyun)中中，医医院院(yyun)被被打打砸砸的的为为43.86%，对对医医院院设设施施
12、直直接接造造成成破破坏坏的的有有35.58%，医医务务人人员员受受伤伤的的为为34.46%。第二十七页，共九十七页。（三）患者（三）患者(hunzh)(hunzh)及其家属对医院的侵权及其家属对医院的侵权v打打砸砸医医院院和和打打伤伤(d shn)医医务务人人员员的的情情况况尤尤以以东东北北、中中南南地地区区较较为为严严重重，东东北北地地区区为为57%，中中南南地地区区为为49%，西西北北地地区区为为38%，华华东东地地区区为为37.5%，西西南南地地区区为为23.3%。第二十八页，共九十七页。（三）患者及其家属（三）患者及其家属(jish)(jish)对医院的侵权对医院的侵权v326所医院中
13、，有所医院中，有86%96%的医院出的医院出现了患者因医疗纠纷而滞留医院、不出院现了患者因医疗纠纷而滞留医院、不出院或不缴纳医疗费用的现象或不缴纳医疗费用的现象(xinxing)。v 部分医院还曾受到新闻媒体的侵权，部分医院还曾受到新闻媒体的侵权，受到行政部门的乱罚款、乱收费等诸多方受到行政部门的乱罚款、乱收费等诸多方面的侵权行为。面的侵权行为。第二十九页，共九十七页。（四）医患纠纷（四）医患纠纷(jifn)的产生原因的产生原因v1、社会因素、社会因素va.由于全民法律意识的提高，患者由于全民法律意识的提高，患者自我维权保护意识上自我维权保护意识上升升，而形成医疗纠纷的占，而形成医疗纠纷的占6
14、3.5%；vb.由于由于新闻媒体不负责的炒作新闻媒体不负责的炒作，急于，急于(jy)抢新闻，或抢新闻，或受到利益驱动制造轰动效应导致负面影响，误导患者受到利益驱动制造轰动效应导致负面影响，误导患者和家属的占和家属的占88.6%；v 由于医疗保障制度改革，使患者自负药费部分的比例由于医疗保障制度改革，使患者自负药费部分的比例增加，而引发纠纷的占增加，而引发纠纷的占34.77%。第三十页，共九十七页。（四）医患纠纷的产生（四）医患纠纷的产生(chnshng)原因原因v2、医院内部因素医院内部因素（医疗过失）（医疗过失）va.有有49.5%的医院是由于医务人员服务态度不好而引发的医院是由于医务人员服
15、务态度不好而引发了纠纷；了纠纷；vb.有有29.6%的有服务质量和技术水平方面的问题；的有服务质量和技术水平方面的问题；vc.有有31.1%的存在着医院管理不到位的情况。的存在着医院管理不到位的情况。v医务人员服务过程中所表现出的态度生、冷、硬是引发医医务人员服务过程中所表现出的态度生、冷、硬是引发医疗纠纷中的一个疗纠纷中的一个(y)重要因素。重要因素。第三十一页，共九十七页。（四）医患纠纷的产生（四）医患纠纷的产生(chnshng)原因原因v3、患者方面的原因患者方面的原因va.由于由于(yuy)患者对医学知识的不了解，对医疗患者对医学知识的不了解，对医疗期望值过高期望值过高而引而引发纠纷的
16、占发纠纷的占93.8%；vb.希望少付医疗费用的占希望少付医疗费用的占51.5%；vc.无理取闹的占无理取闹的占49.5%；vd.对治疗不满意的占对治疗不满意的占37.6%；ve.利益趋动利益趋动第三十二页，共九十七页。v江苏省中医院：江苏省中医院：2000年年1至至10月医疗纠纷月医疗纠纷70起，诉诸法院起，诉诸法院7起，赔偿起，赔偿(pichng)总额总额70万元。这一数字比该院建院以来万元。这一数字比该院建院以来45年总和还多。年总和还多。v 省高级人民法院最近在人民司法上著文透露：江苏省高级人民法院最近在人民司法上著文透露：江苏省在省在1998至至2000年年3年中共发生医疗纠纷案件年
17、中共发生医疗纠纷案件6938起。起。1997至至1999年南京市各法院受理医事纠纷案件年南京市各法院受理医事纠纷案件38起，起，2002年年4月月1日以后医事诉讼案件猛增，到日以后医事诉讼案件猛增，到7月底仅鼓楼区月底仅鼓楼区法院一家法院就受理了法院一家法院就受理了40起。起。第三十三页，共九十七页。v 患方的胜诉率：苏州地区为患方的胜诉率：苏州地区为83%；南京地区为；南京地区为80%以上。患方几乎一告一准，以上。患方几乎一告一准，医方几乎每诉必医方几乎每诉必败败。v 这种胜率是很不正常的，正好这种胜率是很不正常的，正好(zhngho)同过去，也同过去，也同当今欧美等国形成了一个明显的反差。
18、同当今欧美等国形成了一个明显的反差。第三十四页，共九十七页。医疗纠纷的防范(fngfn)第三十五页，共九十七页。医疗纠纷的防范关键：医疗纠纷的防范关键：v落实落实(lush)预防措施预防措施v采取有效处置办法采取有效处置办法v总结经验教训总结经验教训第三十六页，共九十七页。1、违反法律法规、违反法律法规v医疗行为存在过错医疗行为存在过错(gucu)v侵犯患者知情同意权侵犯患者知情同意权v医疗行为未尽到应尽的注意义务医疗行为未尽到应尽的注意义务v隐私保护隐私保护v医疗过度现象医疗过度现象v推定过错情形推定过错情形落实(lush)预防措施第三十七页，共九十七页。v2010年7月1日起实施的中华人民
19、共和国侵权责任法主要是为了解决两个“二元制”。v一个“二元制”：医疗损害(snhi)技术鉴定（以前称之为“医疗事故技术鉴定”）；司法鉴定。v另一个“二元制”：赔偿标准按医疗事故处理条例还是最高人民法院司法解释。第三十八页，共九十七页。v侵权责任法及地方性法规、规章基本(jbn)解决了“二元制”问题。v或者可以说对于医疗机构而言，“二元制”问题本身不是医疗纠纷处理的难点之一。第三十九页，共九十七页。侵权责任法带来的新问题1、第55条关于告知没有说明什么是“特殊检查”、“特殊治疗”。关于“不宜(by)向患者说明”的条款（包括哪些情况？）。2、第56条不能取得患者或者其近亲属意见的情形为何无法取得患
20、者意见，无法联系其近亲属？（依据是什么？），“垂危”或“紧急”的标准如何理解。3、第58条推定医疗机构有过错。没有明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范是有过错的。目前有各类诊疗规范（临床路径），应该执行哪一个并没有明确。如何使所有医生都知道哪些应该做，哪些不应该做。第四十页，共九十七页。4、第63条过渡检查。“必要”与“不必要”是相对的，“不必要检查”的标准很难界定5、关于“违反诊疗规范”是否属于过错：真正的医学进步恰恰是打破常规，而打破常规有没有医学理由，要由医学专家作出判断。任何诊疗规范都要随着医学的进步不断完善。6、第57条应尽诊疗义务。如何界定医生已经尽到了相应的义务？7、关于“医疗事
21、故”和“医疗损害”。刑事、行政、民事(mnsh)3种诉讼。医疗事故罪（刑法第335条）第四十一页，共九十七页。v医疗损害责任的三大类型：医疗损害责任的三大类型：v医疗技术医疗技术损害责任；损害责任；v医疗伦理医疗伦理(lnl)损害责任；损害责任；v医疗产品医疗产品损害责任。损害责任。第四十二页，共九十七页。v医疗技术医疗技术损害责任；损害责任；第五十四条第五十四条患者在诊疗患者在诊疗(zhnlio)活动中受到损害，医疗机构及其医务活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗
22、水平相应的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。改或者销毁病历资料。第六十条第六十条患者有损害，因下列情形之一的，
23、医疗机构不承担患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第四十三页，共九十七页。v医疗伦理医疗伦理损害责任
24、；损害责任；第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务(yw)，造成患，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。者损害的，医疗机构应当承
25、担赔偿责任。第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。准，可以立即实施相应的医疗措施。第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的记录、医疗费用等病历资料。患者
26、要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。检查。第四十四页，共九十七页。北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）2012年38、有下列情形之一，应认定(rndng)医疗机构未尽到告知义务：v（1）对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意；v（
27、2）医务人员未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误；v（3）医务人员未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误；v（4）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。v前款第一项情形中，因抢救生命垂危的患者等紧急情况的，可以认定医疗机构未违反告知义务。第四十五页，共九十七页。v医疗医疗(ylio)产品产品损害责任。损害责任。第五十九条第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医
28、疗机构请求赔偿。提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。关于医疗产品损害责任（关于医疗产品损害责任（3种情形）种情形）v医疗过错责任。医疗过错责任。医疗机构在医疗过程中因提供或使用的医疗产品医疗机构在医疗过程中因提供或使用的医疗产品致使患者损害致使患者损害。确定是医疗机构过错造成的，由医疗机构承担赔确定是医疗机构过错造成的，由医疗机构承担赔偿责任。偿责任。v医疗产品缺陷责任。医疗产品缺陷责任。生产者、销售者和医疗机构提供有缺陷的医疗生产者、销售者和医疗机构提供有缺陷的医疗产品致使患者损害。确定损害是产品缺陷造成的，适用产品质量法产品致使患者损害。确定损害是产品缺陷造成的，适用产品质量法的规
29、定。的规定。v中间环节的供应者责任。中间环节的供应者责任。由医疗机构承担连带责任（因流通由医疗机构承担连带责任（因流通环节既不是生产者，也不是直接提供医疗产品的销售者）。环节既不是生产者，也不是直接提供医疗产品的销售者）。第四十六页，共九十七页。无过错输血要赔偿无过错输血要赔偿(建立建立用血风险基金用血风险基金）（1）患者不了解血液采集、检验过程，无选择；）患者不了解血液采集、检验过程，无选择；（2）血液不是无偿使用；）血液不是无偿使用；（3）血液质量应该符合患者安全）血液质量应该符合患者安全(nqun)预期；预期；（4）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，最）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，
30、最终赔偿主体根据过错主体来决定。终赔偿主体根据过错主体来决定。（也有认为血液不是产品，不应该赔偿）（也有认为血液不是产品，不应该赔偿）第四十七页，共九十七页。v无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供(tgng)机构给予患者一定的补偿。第四十八页，共九十七页。v医疗侵权四个不可或缺的构成要件医疗侵权四个不可或缺的构成要件(yojin)：（1）医疗机构及其医务人员的）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在违法性诊疗行为存在违法性；（2）对患者造成了）对患者造成了损害后果损害后果；（3）医疗机构及其医务人员的诊疗行为）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在
31、过错存在过错；（4）诊疗行为与患者的损害后果之间）诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系存在因果关系。第四十九页，共九十七页。案例(nl)v2010年3月8日，李某因怀孕411周入院待产，因李某产前检查发现脐带绕颈2周，入院后要求剖宫产手术，但医院的医务人员要求其自然分娩。第二日，医务人员在李某没有任何分娩迹象的情况下，对其使用催产素催产，一直使用到宫口全开后仍然没有停止使用催产素，此时胎儿已经表现出宫内窘迫征象，由于医院在使用催产素时没有医师现场观察，直到(zhdo)分娩结束前10分钟，助产士才停用催产素，通知医师到场，第二产程仅25分钟胎儿娩出，结果导致李某宫颈严重撕裂伤，产后大出血，后
32、经介入治疗挽救了李某生命。但胎儿重度窒息，靠呼吸机维持生命，终因抢救无效于2010年4月24日死亡。第五十页，共九十七页。v上述医疗过程进入诉讼程序后，医方辩称：原告称未进行剖腹产是医院的过错，而国际上未首推剖腹产手术，故医院使用引产是正确的。医院对催产素的使用量和滴数均没有超过使用规范(gufn)，没有过错。使用催产素时有专业医生观察，原告称没有医生观察是不符合事实的；本案胎儿窒息是产妇和胎儿自身原因导致的，与医院无关，胎儿重度窒息亦不是医院引产不当引起。v对于医方上述辩解，原告认为：催产素引产具有一定的适应症，催产素注射液说明书规定，催产素引产的使用范围主要应用于：1），胎膜早破；2），延
33、期妊娠；3），过期妊娠；4），妊娠高血压综合征；5），胎儿畸形、死胎等。显然，本案孕产妇产前并不具有上述五种情形，因此，本案不具有催产素引产的适应症，医方的辩解显然是没有依据的。v根据鉴定结论中医院的过错参与度以及该起事件给原告造成的伤害，法院在一审判决被告医院向原告支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿等各项费用共计133790元。第五十一页，共九十七页。v侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。v启示：临床医疗行为(xngwi)应当严格遵守相关的诊疗技术规范，药品说明书内容也应当成为技术规范之一。同时医务人
34、员对于自已已经作出的医疗行为(xngwi)，负有密切观察、及时处理义务，未尽该义务的，发生在侵权责任法实施之后的案件，将会被直接判决承担赔偿责任。第五十二页，共九十七页。案例(nl)v40余岁的刘某因妇科感觉不适，经北京市房山区某医院诊断为患有子宫肌瘤，需消炎后手术，并住院治疗。术后，刘某病情恶化，造成腹腔、卵巢受到感染，转院治疗，其右侧卵巢及子宫全部切除。身体及精神遭受巨大折磨的刘某认为房山某医院在手术中存在重大过失，导致自己术后感染、身体附件被切除，将该医院诉至北京市房山区人民法院。v刘某诉称，2010年底，自己因妇科感觉不适到被告房山某医院治疗，经诊断其为急性盆腔炎、子宫肌瘤，需要消炎后
35、手术。在自己炎症未消除的情况下，该医院聘请了其他医院的医生给自己做了肌瘤“次全切”手术。当时麻醉医生给自己做完麻醉后，主刀(zhdo)医生还未到被告处，且该医生在给自己做手术的同时还给别人做了另一台类似手术。因术后自己的病情恶化，造成腹腔脓肿、卵巢受到感染，被被告转院至北京中医药大学东方医院治疗，其右侧卵巢及子宫全部被切除。至今，原告身体钙大量流失、经常烦躁不安，身体及精神遭受重大折磨。由于被告房山某医院的医疗过错，造成原告经济及精神巨大损失，故要求判令被告赔偿医疗费、误工费、侵权费等各项损失共计59万余元，并退还红包1000元。第五十三页，共九十七页。v被告房山某医院辩称，医院的诊疗行为符合
36、诊疗规范(gufn)，刘女士术后出现感染，是由其自身疾病所致，与诊疗行为没有关系。医院在术前已告知手术存在术后感染等风险。刘女士签字同意手术，医院已履行告知义务没有过错。故医院的诊疗行为不构成侵权，不应承担侵权赔偿责任。原告所谓的退红包等请求，没有事实及法律依据，请求法院依法驳回。v法院在审理中为确定医院医疗行为与原告损害后果的之间的因果行为，特委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定认为盆腔感染、脓肿属于“肌瘤剔除术”的术后并发症之一，但医方对手术难度的估计存在不足，对病情的重视存在不足，加大了患者术后发生盆腔严重感染的机率，与患者后因盆腔感染、脓肿而行盆腔粘连松解、宫颈切除及右侧附件脓肿清创术亦存在
37、一定的因果关系。综合分析患者的病情演变及医方的医疗水平，建议本例医疗过失参与度为C级。法院据此酌定被告承担本次医疗事故30%的过错责任。根据原告刘女士提供的各项证据，法院判决医院赔偿原告刘女士医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费九千余元，其退回红包、侵权等诉讼请求因无证据被驳回。第五十四页，共九十七页。v启示：构成医疗事故的鉴定不一定能成为医疗机构不承担赔偿责任的理由。v公民的生命健康权是人的最基本的权利，尊重保护人的权利是我国宪法和法律确定的基本原则。不论什么性质的侵权行为，只要损害了公民的生命、健康，就应当(yngdng)给予经济赔偿，这既是我国法律给受害人最基本的救济方式，也是宪法中关
38、于保护人的基本权利的具体体现。v在审判实践中，医疗事故处理条例规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”这一条款已因违反上位法的规定而作废不用了，患者不应轻易放弃维权。第五十五页，共九十七页。案例(nl)v2011年9月4日,邱某右下肢血管迂曲、左腹股沟肿块，其子带邱某到被告医院就诊，入院后经医院检查诊断为“右下肢慢性静脉功能不全，左腹股沟斜疝，糖尿病(I型)”，建议手术。9月8日上午，其子在手术通知书上签字，医院为邱某进行了“右下肢大隐静脉高位结扎(jiz)+剥脱术及左腹股沟斜疝无张力修补术”，术后邱某即感头部不适，右下肢明显肿胀、发凉，术后第三天大便失禁一次，但主治医生告诉其子这
39、是手术后的正常反应。9月20日早晨6点钟，邱某去卫生间后突然出现上腹部不适，大汗淋漓，呼吸、心跳加快，血压下降，8时30分普外科医生到达病房进行抢救，9时02分邱某出现昏迷，全身湿冷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，转ICU抢救无效，11时10分，ICU转告邱某父亲死亡。第五十六页，共九十七页。v邱某（其子）和死者夫人认为，医院在诊治其父亲过程中存在违反手术适应症，术后未尽高度注意义务，特别是在其父亲突然出现上腹部不适，大汗淋漓，血压下降等症状时，值班医生没有及时报告上级医生，没有及时组织院内外专家会诊，没有进行胸腹部CT、彩超、超声、心电图等项检查，以明确病因，造成父亲死亡的后果发生。并且在其
40、死亡后未告知家属进行尸检以明确死亡原因，使父亲死的不明不白，给家属造成精神痛苦无法用语言形容。2012年1月8日邱某和母亲将医院诉至法院，请求(qngqi)判令医院赔偿死亡赔偿金等各项损失合计人民币39万余元。第五十七页，共九十七页。v案件审理过程中，法院委托医疗鉴定机构对医院的医疗行为进行医学鉴定，2012年5月5日，鉴定机构出具鉴定书，结论为“患者死亡系肺栓塞所致，肺栓塞属于手术后难以完全避免的并发症，与医方的医疗行为无因果关系。”但鉴定书同时(tngsh)指出医方在医疗行为中存在不足，即对糖尿病患者术中、术后应监测血糖变化和医方有义务告知患者家属进行尸体解剖以明确死因。法官随后根据案件的
41、具体情况及医疗鉴定书的内容依法对双方进行了调解，最后双方达成协议，医院对原告一次性补偿45000元，并减免邱某贤住院期间所欠的3万余元医疗费用。第五十八页，共九十七页。v启示：防御医疗的必要性；死亡患者家属(jish)的沟通。第五十九页，共九十七页。v23岁女性患者(hunzh)，因车祸致左肾破裂、失血性休克、多发骨折伤急诊入某县中医院，予右肾破裂修补术，术中放置D-J管，术后半个月要求转回当地继续治疗。v14个月后，因右腰痛，检查发现D-J管留置，右肾结石，膀胱结石，手术后恢复良好。案例(nl)第六十页，共九十七页。v在整份病历中，仅在手术记录中见到术中放置D-J管，出院小结、病程录、告知书
42、以及医患沟通记录等未涉及术中放置D-J管的问题，也未在术后进行(jnxng)口头告知。v患者14个月后发生的右肾结石、膀胱结石与D-J管未及时拔除有关；因此医院未能尽到相关的告知义务，患者发生的损害后果（右肾结石、膀胱结石并再次手术，虽然手术效果较好，未造成任何伤残，但病人增加了精神痛苦和医疗费用）与医院未能尽到相关的告知义务有因果关系，应承担相应的责任。第六十一页，共九十七页。v启示：侵权责任法第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患
43、者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成(zochn)患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第六十二页，共九十七页。v34岁女性患者，体检(tjin)发现胆石症，找了熟人到某三级医院手术治疗。术中损伤胆总管，实施R-Y吻合术。术后半年内发生了3次胆道逆行感染，目前有轻度肝功能损害。v由于疏忽，术前知情同意书患方未签字；术中改变术式未履行告知；出院时患者并不知道实施了R-Y吻合和放有支架；是典型的侵犯了患者知情同意权的案例。案例(nl)第六十三页，共九十七页。第六十四页，共九十七页。v启示：手术同意书签字的重要性；术中变更手术方式第一时间(shjin)告知患者或其家属取得
44、知情同意书。第六十五页，共九十七页。v30岁某孕妇，某年3月12日因孕23周至(zhuzh)某市妇幼保健院建卡并VIP。v4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。v4月30日、5月16日两次彩超示：胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？v5月21日MRI示：胎儿双侧侧脑室后角及颞角稍扩大，第四脑室亦稍扩大。v5月22日再次门诊，开具了脐血染色体检验单。v6月13日脐血染色体检查未见异常。v6月12日孕妇自产娩出一男婴，脑瘫，小头畸形。案例(nl)第六十六页，共九十七页。v根据B超及MRI多次检查发现胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？医院未能及时将胎儿脑部的异常情况可能造成
45、的不良后果向患者家属交待，导致孕妇娩出一畸形儿。v虽然胎儿的畸形是其自身形成的结果，但由于医院未能根据检查的结果，尽到应尽的履行告知的注意义务，提示孕妇采取相应措施，使患者丧失了知情选择权，给家庭(jitng)带来了精神损害和痛苦，医方应承担相应的未能履行告知的注意义务的责任。第六十七页，共九十七页。v启示：临床辅助科室（B超室、放射科、心电图、病理科、检验科、体检中心等等）出具的医学报告，如不能明确(mngqu)判断，则需要加注建议至上级医院进一步检查。第六十八页，共九十七页。v男新生儿，左臂丛神经损伤。在产妇分娩中，家属签字要求试产，仅有一次谈话记录(jl)。v医院未能根据胎儿为巨大儿的特
46、点，在产程中选择经阴道分娩还是剖宫产分娩，进行充分的告知，家属入院要求试产并没有错，至于试产到什么程度，能否继续经阴道试产，应由医生根据产程中的情况来掌握，家属并没有拒绝剖宫产。v医院不能以入院后的一次病情交待就让患方来承担责任，实际是医方对巨大儿估计不足，对经阴道分娩的风险，并发症认识不足，故医院对此要承担责任。案例(nl)第六十九页，共九十七页。第七十页，共九十七页。男新生儿，左臂丛神经损伤。在产妇分娩中，医院根据产程进展情况，反复三次向产妇交待经阴道分娩的风险，但产妇三次签字(qinz)拒绝剖宫产，医院尽到了相应的告知注意义务，由此发生的风险和后果应由产妇自身承担。案例(nl)第七十一页
47、，共九十七页。第七十二页，共九十七页。v启示：告知要根据病情发展进行，在不同阶段(jidun)都要完善告知，不能入院进行一次医患沟通就了事。第七十三页，共九十七页。小结：需要履行告知(ozh)的医疗行为v手术同意书签字及术中变更手术方式要告知手术同意书签字及术中变更手术方式要告知v孕期检查的异常情况要告知孕期检查的异常情况要告知v根据病情进行充分告知根据病情进行充分告知v术中对发现的病变器官实施手术治疗要告知术中对发现的病变器官实施手术治疗要告知v病人死亡后医院要向家属履行告知尸体解剖明确死因病人死亡后医院要向家属履行告知尸体解剖明确死因v使用特殊药物要履行告知使用特殊药物要履行告知v知情知情
48、(zh qng)同意的主体应该是患者本人或是授权的患者同意的主体应该是患者本人或是授权的患者近亲属近亲属第七十四页，共九十七页。v第第62条规定：条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任害的，应当承担侵权责任”。（。（容易产生的新纠纷容易产生的新纠纷）疾病属于）疾病属于个人隐私。个人隐私。v各种各种检查单检查单信息暴露信息暴露(bol)v患者的患者的病情及健康资料病情及健康资料，属于个人隐私。，属于个人隐私。v疾
49、病以外的其他隐私暴露。疾病以外的其他隐私暴露。隐私保密隐私保密(bo m)义务义务第七十五页，共九十七页。v启示：在公共场合（电梯、走廊等），医务人员切勿随意讨论病情(bngqng)；拿握患者病历资料、标本等注意遮挡患者的个人信息。第七十六页，共九十七页。v强化强化十三项核心制度的执行力度。十三项核心制度的执行力度。1首诊负责制度，首诊负责制度，2手手术分级制度，术分级制度，3 三级医师查房三级医师查房(ch fn)制度，制度，4 疑难病例疑难病例讨论制度，讨论制度，5 术前病例讨论制度，术前病例讨论制度，6 死亡病例讨论制死亡病例讨论制度，度，7 危重病人抢救制度，危重病人抢救制度，8 会诊
50、制度，会诊制度，9 查对制度，查对制度，10 病历书写基本规范与管理制度，病历书写基本规范与管理制度，11 交接班制度，交接班制度，12临床用血审核制度。临床用血审核制度。13分级护理制度。分级护理制度。v加强加强病历质控病历质控检查。加强检查。加强医院感染管理医院感染管理控制等。控制等。严格执行医院严格执行医院(yyun)核心制度核心制度第七十七页，共九十七页。心梗误诊为急性胃肠炎心梗误诊为急性胃肠炎v某男，某男，42岁，驾驶员。因呕吐、胸痛于当日岁，驾驶员。因呕吐、胸痛于当日23：50至某至某三级医院三级医院急诊，接诊医生按急性胃肠炎处理，杜冷丁肌注。急诊，接诊医生按急性胃肠炎处理，杜冷丁