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1、慢性病和老年人服务慢性病和老年人服务(fw)(fw)管理规范管理规范 王言才第一页，共四十五页。通知通知 根据楚雄市基本公共卫生服务规范的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民根据楚雄市基本公共卫生服务规范的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民根据楚雄市基本公共卫生服务规范的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民根据楚雄市基本公共卫生服务规范的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：进行上级财政补
2、助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：一、免费健康体检的对象及体检项目一、免费健康体检的对象及体检项目一、免费健康体检的对象及体检项目一、免费健康体检的对象及体检项目(xingm)(xingm)：（一）（一）（一）（一）辖区内辖区内辖区内辖区内6565岁及以上的常住居民；岁及以上的常住居民；岁及以上的常住居民；岁及以上的常住居民；免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血
3、脂、心电图、免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、B B超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）（二）（二）（二）（二）辖区内辖区内辖区内辖区内3535岁及以上的原发性高血压患者；岁及以上的原发性高血压患者；岁及以上的原发性高血压患者；岁及以上的原发性高血压患者；免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目
4、：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、B B超、健康指导。（每人每年只享受一次）超、健康指导。（每人每年只享受一次）超、健康指导。（每人每年只享受一次）超、健康指导。（每人每年只享受一次）（三）（三）（三）（三）辖区内辖区内辖区内辖区内3535岁及以上的岁及以上的岁及以上的岁及以上的2 2型糖尿病患者；型糖尿病患者；型糖尿病患者；型糖尿病患者；免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、B B超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度免费超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度免费超、
5、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度免费超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度免费 检查一次，其它的每年一次）检查一次，其它的每年一次）检查一次，其它的每年一次）检查一次，其它的每年一次）（四）（四）（四）（四）辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。二、居
6、民健康档案建档；二、居民健康档案建档；二、居民健康档案建档；二、居民健康档案建档；建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。请携带本人身份证或户口簿请携带本人身份证或户口簿请携带本人身份证或户口簿请携带本人身份证或户口簿免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型及健康评价和指导。免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型
7、及健康评价和指导。免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型及健康评价和指导。免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型及健康评价和指导。三、健康体检注意事项：三、健康体检注意事项：三、健康体检注意事项：三、健康体检注意事项：体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前3 3天禁食产气的豆类、牛奶等食物。天禁食产气的豆类、牛奶等食物。天禁食产气的豆类、牛奶等食物。天禁食产气的豆类、牛奶等食物。体检时，请携带本人身份证或户口簿。体检时，请携带本人身份证或户口簿。体检时，请携带本人身份证或户口簿。体检时，请
8、携带本人身份证或户口簿。四、健康体检的地点：四、健康体检的地点：四、健康体检的地点：四、健康体检的地点：楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）健康体检的时间：健康体检的时间：健康体检的时间：健康体检的时间：20142014年年年年3 3月月月月103103月月月月2121日（每天上午日（每天上午日（每天上午日（每天上午8:0012:008:0012:00，双休日除外。），双休日除外。），双休日除外。），双休日除外。）楚雄市和谐
9、小区社区卫生服务站楚雄市和谐小区社区卫生服务站楚雄市和谐小区社区卫生服务站楚雄市和谐小区社区卫生服务站 2013 2013年年年年3 3月月月月3 3日日日日第二页，共四十五页。老年人健康老年人健康(jinkng)(jinkng)管理服务规范管理服务规范n n一、服务对象一、服务对象n n辖区内辖区内6565岁及以上常住居民。岁及以上常住居民。n n二、服务内容二、服务内容n n每年为老年人提供每年为老年人提供1 1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。和健康指导。n n（一）生活方式和健康状况评
10、估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况理能力等情况(qngkung)(qngkung)。n n（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功表淋巴结、心脏、肺部、腹部等
11、常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。能等进行粗测判断。n n（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。检测。n n（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。n n1.1.对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康
12、管型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。理。n n2.2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。n n3.3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。等健康指导。n n4.4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。第三页，共四十五页。三、服务三、服务(fw)(fw)流程流程 第四页，共四十五页。四、服务四、服务(fw)(fw)要求要求n n（一）开展老年人健康管理服务（一）开展老年人健康管理服务
13、（一）开展老年人健康管理服务（一）开展老年人健康管理服务(fw)(fw)的乡镇卫生院和社区卫生的乡镇卫生院和社区卫生的乡镇卫生院和社区卫生的乡镇卫生院和社区卫生服务服务服务服务(fw)(fw)中心应当具备服务中心应当具备服务中心应当具备服务中心应当具备服务(fw)(fw)内容所需的基本设备和条件。内容所需的基本设备和条件。内容所需的基本设备和条件。内容所需的基本设备和条件。n n（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老
14、年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。更多的老年人愿意接受服务。更多的老年人愿意接受服务。更多的老年人愿意接受服务。n n（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于容详见城乡居民健康档案管理
15、服务规范健康体检表。对于容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。一次随访服务。一次随访服务。一次随访服务。n n（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康（四）积极应用中医
16、药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导指导指导指导第五页，共四十五页。老年人生活老年人生活(shnghu)(shnghu)自理能力评估表自理能力评估表n n该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估(pn(pn )，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。第六页，共四十五页。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、
17、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137第七页，共四十五页。（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分第八页，共四
18、十五页。高血压患者健康管理高血压患者健康管理(gu(gu nlnl)服务规服务规范范n辖区(xiq)(xiq)内35岁及以上原发性高血压患者。第九页，共四十五页。服务服务(fw)(fw)内容内容n n（一）筛查（一）筛查n n1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。n n2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民在的居民在
19、去除可能引起血压升高的因素去除可能引起血压升高的因素(yn s)(yn s)后预约其复查，非同日后预约其复查，非同日3 3次血压高次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。n n3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的生活次血压，并接受医务人员的生活
20、方式指导。方式指导。第十页，共四十五页。随访随访(su f(su f n n)评估评估n n对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面的随访。次面对面的随访。n n（1 1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或
21、存在处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动周内主动随访转诊情况。随访转诊情况。n n（2 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状(zhngzhung)(zhngzhung)。n n（3 3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。n n（4 4）询问
22、患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n n（5 5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。第十一页，共四十五页。分类分类(fn li)(fn li)干预干预 n n（1 1）对血压控制满意（收缩压）对血压控制满意（收缩压140140且舒张压且舒张压90mmHg90mmHg）、）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间预约进行下一次随访时间(shjin)(shjin)。n n（
23、2 2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，同类的降压药物，2 2周内随访。周内随访。n n（3 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级及出现新的并发症或原有并发症加重的
24、患者，建议其转诊到上级医院，医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。n n（4 4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。异常时应立即就诊。第十二页，共四十五页。健康健康(jinkng)(jinkng)体检体检 n n对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访(su f(su f n n)相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏
25、、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。第十三页，共四十五页。服务服务(fw)(fw)流程流程第十四页，共四十五页。高血压患者高血压患者(hunzh)(hunzh)随访流程图随访流程图第十五页，共四十五页。姓名姓名(xngmng)：编号编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)体质指数
26、心率 其 他高血压患者高血压患者(hunzh)(hunzh)随访服务记录表随访服务记录表第十六页，共四十五页。生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药
27、依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 第十七页，共四十五页。用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次
28、每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名第十八页，共四十五页。高血压患者随访高血压患者随访(su f(su f n n)服务记录表填表服务记录表填表说明说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医 生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范(gufn)(gufn)的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控
29、制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。有其他体征，请填写在“其他”一栏。第十九页，共四十五页。n n3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同(gngtng)(gngtng)制定下次随访目标。n n日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。第二十页，共四十五页。n n日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次，斜线后填写饮酒者
30、下次(xi c)(xi c)随访目标随访目标饮酒量相当于白酒饮酒量相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄两相当于葡萄酒酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两。两。n n运动：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。随访时应达到的目标。第二十一页，共四十五页。n n摄盐情况：斜线前填写(tinxi)(tinxi)目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜
31、线后填写(tinxi)(tinxi)患者下次随访目标摄盐情况。n n心理调整：根据医生印象选择对应的选项。n n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。第二十二页，共四十五页。n n4 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。医疗机构进行的辅助检查结果。n n5 5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未为未按医嘱服药，频次或数量不足，按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了即为医生开了处方，但患者未使用处方，但患者未使用(sh(sh yng)yn
32、g)此药。此药。n n6 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。第二十三页，共四十五页。n n7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压(xuy)(xuy)控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压(xuy)(xuy)控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结
33、合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。第二十四页，共四十五页。n n8 8用药用药(yn(yn yo)yo)情况：根据患者整体情况，为患者开具处情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。方，并填写在表格中，写明用法、用量。n n9 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。n n10.10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访日期，并告
34、知患者。n n11.11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。署其姓名。第二十五页，共四十五页。2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)健康管理服务规范健康管理服务规范n n一、服务对象n n辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。n n二、服务内容n n（一）筛查n n对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量(cling)(cling)1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。第二十六页，共四十五页。（二）随访（二）随访(su f(su f n n)评估评估n n对确诊的对确诊的2 2型糖尿
35、病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供(tgng)(tgng)4 4次免费空腹血糖检次免费空腹血糖检测，至少进行测，至少进行4 4次面对面随访。次面对面随访。n n1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如如出现下列情况须紧急转诊并在出现下列情况须紧急转诊并在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（1 1）血糖）血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；n n（2 2）收缩压）收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；n n（3 3）有
36、意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、）有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；呼吸、皮肤潮红；n n（4 4）持续性心动过速（心率超过）持续性心动过速（心率超过100100次次/分钟）；分钟）；n n（5 5）体温超过）体温超过3939摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等第二十七页，共四十五页。n n（2）若不需紧急(j(j nj)nj)转诊，询问上次
37、随访到此次随访期间的症状。n n（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。n n（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。第二十八页，共四十五页。（三）分类（三）分类(fn li)(fn li)干预干预n n（1 1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。下一次随访。n n（2 2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）对第一次出现空腹
38、血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，药物，2 2周内随访。周内随访。n n（3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，诊到上级医院，2 2周内主动周内主动(zh(zh dng)dng
39、)随访转诊情况。随访转诊情况。n n（4 4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。常时应立即就诊。第二十九页，共四十五页。（四）健康（四）健康(jinkng)(jinkng)体检体检n n对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围(yo wi)(yo wi)、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视
40、力、听力和运动功能等进行粗测判断。第三十页，共四十五页。三、服务三、服务(fw)(fw)流程流程第三十一页，共四十五页。2型糖尿病患者随访服务型糖尿病患者随访服务(fw)(fw)记录表填表记录表填表说明说明n n1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。n n2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量(cling)(cling)体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量(cling)(cling)一次体重及体质指数。
41、如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。第三十二页，共四十五页。2型糖尿病患者随访型糖尿病患者随访(su f(su f n n)服务记录表服务记录表姓名姓名(xngmng)：编号编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 第三十三页，共四十五页。生活方式指导日吸烟量 /支 /支 /支 /支日饮酒量
42、 /两 /两 /两 /两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 第三十四页，共
43、四十五页。服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 第三十五页，共四十五页。用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次
44、 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名第三十六页，共四十五页。n n3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。n n 日吸烟量：斜线(xi xin)(xi xin)前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线(xi xin)(xi xin)后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。第三十七页，
45、共四十五页。n n日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”“0”，饮，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”。白。白酒酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两。两。n n 运动：填写每周几次，每次多少运动：填写每周几次，每次多少(dush(dush o)o)分钟。即分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况。横线上填写目前情况，横线下填写
46、下次随访时应达到的目标。，横线下填写下次随访时应达到的目标。第三十八页，共四十五页。n n主食：根据患者(hunzh)(hunzh)的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。n n心理调整：根据医生印象选择对应的选项。n n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。第三十九页，共四十五页。n n4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他(qt)(qt)辅助检查，应如实记录。n n5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了
47、处方，但患者未使用此药。第四十页，共四十五页。n n6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。n n7低血糖反应：根据(gnj)(gnj)上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。第四十一页，共四十五页。n n8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种(y zh(y zh n
48、 n)情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。第四十二页，共四十五页。n n9 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。并填写在表格中，写明用法、用量。n n1010转诊：如果转诊：如果(rgu(rgu)转诊要写明转诊的医疗机构及转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。写明转诊原因。n n11.11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
49、访日期，并告知患者。n n1212随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。签署其姓名。第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结慢性病和老年人服务管理规范。体检时，请携带本人身份证或户口簿。完全失禁，完全需要帮助。心率。正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。横线上填写目前情况，横线下填写下次(xi c)随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。（2）收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。谢谢第四十五页，共四十五页。