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1、重症病人营养重症病人营养(yngyng)指南解读指南解读-2009 ASPEN/SCCM Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761美国危重病医学会（SCCM）美国肠内肠外营养(yngyng)学会（ASPEN）第一页，共四十一页。背景在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来包括了近年来随机对照的临床(lnchun)研究，参考了307篇相关文献危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗23天以上的，不含临时观察者由ASPEN与SCCM联合指定第二页，共四十一页。推荐等级(dngj)和证据分类第
2、三页，共四十一页。推荐的级别推荐的级别 A至少得到至少得到2个个级研究结果支持。级研究结果支持。B至少得到至少得到1个个级研究结果支持。级研究结果支持。C只得到只得到级研究结果支持。级研究结果支持。D至少得到至少得到2个个级研究结果支持。级研究结果支持。E只得到只得到级或级或级研究结果支持。级研究结果支持。证据级别证据级别 大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性(yngxng)误差或假阴性误差显示低风险。误差或假阴性误差显示低风险。小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和的假阳性
3、误差和/或假阴性误差。或假阴性误差。非随机、采用同期样本对照。非随机、采用同期样本对照。非随机、采用历史记录样本对照。非随机、采用历史记录样本对照。病例研究、无对照研究或专家观点。病例研究、无对照研究或专家观点。指南的评级(pngj)方案第四页，共四十一页。2009 ASPEN/SCCM特点特点(tdin)对指南有更加明确的定位：对指南有更加明确的定位：不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业(zhuny)观察获得的判断总是优先于指南推荐更强调肠内营养，早期肠内营养更激进更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了进一步
4、缩小了PN的使用空间的使用空间第五页，共四十一页。一、关于一、关于开始开始(kish)肠内喂养肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E级）：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症 以及 胃肠道功能2.对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持(zhch)治疗（C级）3、对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择EN而非PN（B级）注释：营养评估更适合(shh)ICU实际情况第六页，共四十一页。4、应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48-72小时内达到喂养目标（E 级）5、血流动力
5、学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停EN直至(zhzh)复苏完全和（或）病情稳定（E 级）注释(zhsh)：氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血血压稳定，但乳酸2mmol/L,暂停肠内营养第七页，共四十一页。6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养：如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换(zhunhun)为经小肠喂养（胃残
6、余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）注释：误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流(ynli)的病人第八页，共四十一页。二、什么时候二、什么时候(sh hou)开始开始PN？1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E 级）2、如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏(fs)充分后尽快开始PN（C 级）注释：与当前我国实践(shjin)最大的差异！第九页，共四十一页。3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用E
7、N，则可在极特殊的情况下进行PN：如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）4、疗程5-7天的PN不能改善预后，而且(rqi)可能增加风险。因此，仅在预计疗程7天时才应当开始PN（B 级）第十页，共四十一页。三、关于三、关于(guny)肠内营养的剂量肠内营养的剂量1 1、应当在开始进行营养支持治疗时明确、应当在开始进行营养支持治疗时明确ENEN的目标（定义为的目标（定义为能量能量(nngling)(nngling)需求）（需求）（C C 级）级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使能
8、量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确个体能量需求的判断欠准确第十一页，共四十一页。能量需求能量需求(xqi)的估计的估计中中 国国全全全全 球球球球25-2925-2920-2420-24H-B第十二页，共四十一页。2 2、住院最初、住院最初1 1周内应努力使周内应努力使ENEN提供能量提供能量50-65%50-65%的目标热卡，从而发挥的目标热卡，从而发挥ENEN的优点的优点（C C 级）级）3 3、如果在、如果在7-107-10天后单纯通过肠内途径无法满足
9、能量需求天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%(100%的目标热卡的目标热卡)，可以，可以(ky(ky)考虑添加考虑添加PNPN（E E 级）级）对于已经使用对于已经使用ENEN的病人若在的病人若在7-107-10天天 内开始补充内开始补充PNPN，并不能改善预后，反而可能对病人有，并不能改善预后，反而可能对病人有害（害（C C 级）级）2013加拿大指南：对于不能耐受加拿大指南：对于不能耐受足量足量EN的危重患者，的危重患者，尚无充分证尚无充分证据明确推荐何时添加据明确推荐何时添加PN。临床医临床医师需要权衡此类患者添加师需要权衡此类患者添加PN的安的安全性与可能的益处，在个性化评全
10、性与可能的益处，在个性化评估的基础上做出选择。估的基础上做出选择。第十三页，共四十一页。4 4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值(b(bzh)zh)很高，因此通常补充额外蛋白很高，因此通常补充额外蛋白 对于对于BMI30BMI30的病人，蛋白需求应为的病人，蛋白需求应为1.22.0g/kg1.22.0g/kg实际体重实际体重/天，而烧伤或多发创天，而烧伤或多发创伤病人可能更高（伤病人可能更高（E E 级）级）第十四页，共四十一页。5 5、对肥胖的重症病病人、对肥胖的重症病病人如果没有间接
11、量热法，预测公式如果没有间接量热法，预测公式(gngsh)(gngsh)的准确性更差（的准确性更差（E E 级）级）推荐经推荐经ENEN进行允许性喂养不足或低热卡喂养进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于对于BMI30BMI30者，者，ENEN不应超过能量需求目标的不应超过能量需求目标的60-70%60-70%，或或1114kcal/kg1114kcal/kg实际体重实际体重/天天或或2225kcal/kg2225kcal/kg理想体重理想体重/天天BMI30-40BMI30-40者蛋白入量应者蛋白入量应2.0g/kg2.0g/kg理想体重理想体重/天天BMI40BMI40者的蛋白入量应者的蛋白入
12、量应2.5g/kg2.5g/kg理想体重理想体重/天（天（D D 级）级）第十五页，共四十一页。四、关于四、关于(guny)EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始EN（E 级）2、应当监测病人对EN的耐受性（E 级）根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定应当避免不恰当终止EN（E 级），胃残余量500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B 级）在诊断检查或操作前后(qinhu)，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长禁食可能会加重肠麻痹（C 级）2013加拿大指南：尚无
13、充分证据加拿大指南：尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。基于推荐特定的胃残余量阈值。基于1项项2级研究结果，级研究结果，以以250ml或者或者500ml（或介于两者之间）作为（或介于两者之间）作为胃残留量的标准均可接受胃残留量的标准均可接受，可以，可以优化危重患者肠内营养的实施。优化危重患者肠内营养的实施。2013加拿大指南：没有充分证据加拿大指南：没有充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。基于阈值。基于1项项2级研究，级研究，选择胃残选择胃残余液回注最大达余液回注最大达250ml或者丢弃胃或者丢弃胃残余液均可接受。残余液均可接受。第十六页，共四十一页。3、
14、鼓励实施肠内喂养方案(fngn)，从而增加提供目标热卡的比例（C 级）Austin Hospital Melbourn Australia第十七页，共四十一页。4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低(jingd)误吸危险的措施（E 级）床头应抬高至床头应抬高至30-45（C 级）级）持续输注持续输注EN（D 级）级）使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）级
15、）2次次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）级）第十八页，共四十一页。5、染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）。6、对于肠内管饲并发(bngf)的腹泻，应当进一步寻找病因（E 级）第十九页，共四十一页。五、五、选择适当的肠内营养选择适当的肠内营养(yngyng)制剂制剂1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂）可用于适当的病人人群(择期大手术(shush)，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人)慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）
16、（对于内科ICU病人，B 级）；不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级）第二十页，共四十一页。2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂(zhj)和抗氧化剂（A 级）3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级）4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级）2013年加拿大指南年加拿大指南降级降级推荐推荐第二十一页，共四十一页。六、辅助六、辅助(fzh)治疗治疗1、使用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（
17、C 级）由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通(ptng)ICU人群使用益生菌不做任何推荐，对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何推荐2、所有使用特殊营养治疗的重症病病人均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B 级）2013加拿大指南：加拿大指南：升级推荐意见升级推荐意见基于基于3项项1级和级和20项项2级研究级研究(ynji)结果，推荐危重患者使结果，推荐危重患者使用益生菌。用益生菌。第二十二页，共四十一页。3、烧伤、创伤(chungshng)和综合性ICU病人可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B 级）4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人若应用EN时发生腹泻，
18、使用可溶性纤维可能有益，所有重症病病人均应避免使用不可溶纤维。肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危病人应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C 级）2013年加拿大指南年加拿大指南降级降级推荐，对推荐，对2009年的年的意见没有修改，但有研究提出反对在休克和意见没有修改，但有研究提出反对在休克和多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺，因为多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺，因为可能有害。可能有害。第二十三页，共四十一页。七、七、有适应症时应尽可能加强有适应症时应尽可能加强(jiqing)PN的效果的效果1.如果无法使用EN，应评估PN治疗的必要性，如果病人需要使用PN，则加强其疗效（C 级）2.对于所有使用P
19、N的ICU病人，至少最初应当考虑轻度的允许性喂养不足.一旦确定了能量需求目标，则PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级）最终，随着病人病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以满足能量需求（E 级)肥胖病人(BMI 30),PN剂量以及(yj)蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）第二十四页，共四十一页。3、病人入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D级）4、应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110150mg/dL可能(knng)较为适宜（E 级）5、ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰
20、胺（C 级）注释：主要与-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体(jt)产生的生理效应有关 2013年加拿大指南年加拿大指南升级升级推荐意见推荐意见:当有指征使用当有指征使用PN和和脂肪乳剂时，建议降低脂肪乳剂时，建议降低-6脂肪酸脂肪酸/大豆油脂肪乳大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分剂的剂量，但尚无充分(chngfn)证据推荐使证据推荐使用何种脂肪乳以降低用何种脂肪乳以降低-6脂肪酸脂肪酸/大豆油脂肪乳剂。大豆油脂肪乳剂。2013年加拿大指南：基年加拿大指南：基于于1项项1级研究，强烈建级研究，强烈建议肠外肠内途径补充大议肠外肠内途径补充大剂量谷氨酰胺剂量谷氨酰胺不适用不适用于存在休克与
21、多器于存在休克与多器官衰竭的危重患者。官衰竭的危重患者。第二十五页，共四十一页。6、应用PN的稳定病人，应当定期尝试开始(kish)EN随着病人耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量，直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止PN（E 级）第二十六页，共四十一页。七、七、呼吸功能呼吸功能(gngnng)衰竭的营养衰竭的营养1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸商并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭(shuiji)的ICU病人（E 级）2、急性呼吸衰竭病人可考虑使用限液型高热卡制剂（E 级）3、应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E 级）注释
22、(zhsh)：即所谓的“肺病配方”第二十七页，共四十一页。八、肾脏八、肾脏(shnzng)功能衰竭的营养功能衰竭的营养1、ARF/AKI病人应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐(tujin)意见,如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(E 级）2、接受血液透析或持续肾脏替代治疗的病人应增加蛋白质入量，最高可达2.5g/kg/天，肾脏功能不全病人不应将限制蛋白质入量的措施作为避免或延迟透析治疗的手段（C 级）第二十八页，共四十一页。九、肝脏功能九、肝脏功能(gngnng)衰竭的营养衰竭的营养1、对于肝硬化和肝脏功能衰竭病人应慎用传统营养评估方
23、法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E 级）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人应优先使用EN进行营养支持(zhch)治疗，肝脏功能衰竭病人应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E 级）3、罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU病人应当使用标准的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的罕见脑病病人（C 级）第二十九页，共四十一页。十、急性十、急性(jxng)胰腺炎的营养胰腺炎的营养1、入院时，应评估急性胰腺炎病人的疾病严重程度（E 级），重症急性胰腺炎病人一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始EN（C 级）2、轻中度急性
24、胰腺炎病人不需要营养支持治疗（除非(chfi)发生意外的并发症或7天内无法恢复口服进食）（C 级）3、重症急性胰腺炎病人应通过胃或空肠途径进行肠内喂养（C 级）第三十页，共四十一页。4、可以通过以下措施提高SAP病人对EN的耐受性：早期EN能缩短肠麻痹的时间（D 级）在胃肠道远端进行EN输注（C 级）将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素(yos)营养制剂（E 级）从推注改为持续输注（C 级）。5、重症急性胰腺炎病人无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级）住院5天内不应使用PN（E 级）第三十一页，共四十一页。十一十一(ShY)、临终状态下的营养支持临终状
25、态下的营养支持对于治疗无望或临终状态的病人，特殊的营养治疗并非必须，应当根据病人/家属有效沟通、实际目标(mbio)以及对病人自主权的尊重进行营养支持治疗（E 级）第三十二页，共四十一页。营养(yngyng)评估：传统的营养评估手段不适用于重症病人应对以下项目评估体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症 以及 胃肠道功能2009 ASPEN/SCCM要点要点(yodin)第三十三页，共四十一页。更强调肠内营养，早期肠内营养更激进应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养如果在入住ICU的最初7天
26、内不能进行早期EN，无需进行营养支持(zhch)治疗（标准治疗）2009 ASPEN/SCCM要点要点(yodin)第三十四页，共四十一页。肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择(xunz)如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理2009 ASPEN/SCCM要点要点(yodin)第三十五页，共四十一页。进一步缩小了PN的使用空间应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）疗程5-7天的PN不能改善(gishn)预后，
27、而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程7天时才应当开始PN对于已经使用EN的病人若在7-10天内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害应用PN的稳定病人，应当定期尝试开始EN2009 ASPEN/SCCM要点要点(yodin)第三十六页，共四十一页。更明确(mngqu)优化PN效果的措施低热卡考虑到不同脂肪酸的影响严格的血糖控制添加胃肠外谷氨酰胺2009 ASPEN/SCCM要点要点(yodin)第三十七页，共四十一页。肥胖的重症病人肥胖的重症病人预测公式的准确性差预测公式的准确性差预测公式的准确性差预测公式的准确性差推荐经推荐经推荐经推荐经 EN EN 进行允许进行允许进行允许进行允
28、许(y(ynxnx)性喂养不足或低热卡喂养性喂养不足或低热卡喂养性喂养不足或低热卡喂养性喂养不足或低热卡喂养 对于对于对于对于BMI30BMI30者，者，者，者，ENEN不应超过能量需求目标的不应超过能量需求目标的不应超过能量需求目标的不应超过能量需求目标的60-70%60-70%，或或或或1114kcal/kg1114kcal/kg实际体重实际体重实际体重实际体重/天天天天 或或或或2225 kcal/kg2225 kcal/kg理想体重理想体重理想体重理想体重/天天天天BMI 30-40BMI 30-40者蛋白入量应者蛋白入量应者蛋白入量应者蛋白入量应 2.0 g/kg 2.0 g/kg
29、理想体重理想体重理想体重理想体重/天天天天BMI 40BMI 40者的蛋白入量应者的蛋白入量应者的蛋白入量应者的蛋白入量应 2.5 g/kg 2.5 g/kg 理想体重理想体重理想体重理想体重/天天天天2009 ASPEN/SCCM要点要点(yodin)第三十八页，共四十一页。谢谢 谢谢!第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结重症病人营养指南解读-2009 ASPEN/SCCM。临床(ln chun)医师需要权衡此类患者添加PN的安全性与可能的益处，在个性化评估的基础上做出选择。5、染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于检测是否误吸的标记物，不应用于ICU（E 级）。3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级）。注释：主要与-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关第四十一页，共四十一页。