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1、 围术期脑保护围术期脑保护(boh)进展进展中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 郭曲郭曲练练第一页，共四十九页。o在外科手术和麻醉过程中发生的脑缺血在外科手术和麻醉过程中发生的脑缺血/缺氧损伤会导致病缺氧损伤会导致病人残疾甚至死亡人残疾甚至死亡(swng)。o脑保护和脑复苏一直是人们致力于解决临床上遇到的这脑保护和脑复苏一直是人们致力于解决临床上遇到的这类难题。类难题。o目前很少有在人体上进行药物干预的实验能够证明在脑目前很少有在人体上进行药物干预的实验能够证明在脑保护方面的有效性。保护方面的有效性。o脑缺血模型中发现麻醉能有效改善脑缺血所造成的损伤。脑缺血模型中发现麻醉能有效改善脑缺血所造成的
2、损伤。结果预示着临床脑保护将会有所突破。结果预示着临床脑保护将会有所突破。第二页，共四十九页。脑缺血的病理(bngl)生理学o脑缺血分为全脑性脑缺血和局灶性脑缺血脑缺血分为全脑性脑缺血和局灶性脑缺血o全脑性脑缺血全脑性脑缺血以脑血流的整体减少为特以脑血流的整体减少为特征（例如心搏骤停），神经损伤迅速发生。征（例如心搏骤停），神经损伤迅速发生。缺血时间越长复苏越困难。缺血时间越长复苏越困难。o局灶性脑缺血局灶性脑缺血以脑内主要血管堵塞为特以脑内主要血管堵塞为特征（例如中风），由动脉末梢征（例如中风），由动脉末梢(msho)供给的脑供给的脑组织区域迅速死亡，被称为核心区（缺血半组织区域迅速死亡，被
3、称为核心区（缺血半影区）。影区）。第三页，共四十九页。o脑缺血常引发脑水肿脑缺血常引发脑水肿o在血脑屏障完好的情况下发生这种神经元肿在血脑屏障完好的情况下发生这种神经元肿胀称为细胞毒性脑水肿胀称为细胞毒性脑水肿o血脑屏障破坏使得血浆蛋白进入脑实质加重血脑屏障破坏使得血浆蛋白进入脑实质加重了脑水肿，称为血管源性脑水肿了脑水肿，称为血管源性脑水肿o导致导致(dozh)颅内压显著增高颅内压显著增高正常(zhngchng)脑CT头MRI第四页，共四十九页。o神经元坏死神经元坏死制造制造ATP的能力遭受重大损害，导致的能力遭受重大损害，导致(dozh)神经元神经元迅速死亡，称为坏死。以细胞水肿、核固缩、
4、核碎裂为特征。迅速死亡，称为坏死。以细胞水肿、核固缩、核碎裂为特征。o神经元凋亡神经元凋亡可以在缺血损伤进程较早的时期发生，也可以在缺血损伤进程较早的时期发生，也可以解释在缺血发生数周之后。凋亡的病理学特征为：染可以解释在缺血发生数周之后。凋亡的病理学特征为：染色体浓缩、细胞皱缩、胞膜出泡和凋亡小体的形成。色体浓缩、细胞皱缩、胞膜出泡和凋亡小体的形成。o凋亡与坏死的最根本区别凋亡与坏死的最根本区别 在于前者并不伴有炎症反在于前者并不伴有炎症反 应，而后者以炎症为显著应，而后者以炎症为显著 特征。特征。海马(hi m)CA2-3区神经细胞原位凋亡神经细胞(shn jn x bo)坏死第五页，共四
5、十九页。脑缺血的主要脑缺血的主要(zhyo)病理生理机制病理生理机制o兴奋性递质的毒性损伤兴奋性递质的毒性损伤o组织组织(zzh)酸中毒酸中毒o半梗死区除极化半梗死区除极化o神经细胞凋亡神经细胞凋亡o由由nNOS和和iNOS所产生的所产生的NO加重了加重了 缺血损伤缺血损伤o炎性反应炎性反应第六页，共四十九页。麻醉药的脑保护麻醉药的脑保护(boh)作用作用o吸入麻醉药在神经保护方面经过吸入麻醉药在神经保护方面经过30多年的观察已经得到重视，但仍多年的观察已经得到重视，但仍然没有人体实验结果去指导临床，动物实验表明：吸入麻醉药能提然没有人体实验结果去指导临床，动物实验表明：吸入麻醉药能提供广泛供
6、广泛(gungfn)的脑保护作用，并且剂量也是我们临床上的常用的脑保护作用，并且剂量也是我们临床上的常用剂量，高浓度的吸入麻醉药会适得其反，产生损害作用，吸入麻醉剂量，高浓度的吸入麻醉药会适得其反，产生损害作用，吸入麻醉药即能对局灶性脑缺血又能对全脑缺血起到保护作用，相对来说全药即能对局灶性脑缺血又能对全脑缺血起到保护作用，相对来说全脑缺血的保护时间较短，局灶性脑缺血保护作用则持续存在。脑缺血的保护时间较短，局灶性脑缺血保护作用则持续存在。o常用的吸入麻醉药包括：七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙常用的吸入麻醉药包括：七氟醚、异氟醚、地氟醚、氙 第七页，共四十九页。o异氟醚预处理：异氟醚预处理：Pre
7、conditioning with isoflurane produces dose-dependent neuroprotection via activation of adenosine triphosphate-regulated potassium channels after focal cerebral ischemia in rats.实验内容：实验内容：实验1：把40只大鼠随机分为4组：对照组给予100%氧1h/d，连续5天，而异氟醚组则接受0.75%,1.5%,or 2.25%异氟醚1 h/d，连续5天。.实验2：36只大鼠随机分为4组：对照组给予100%氧1h/d，连续5
8、天；异氟醚组接受2%的异氟醚+98%的氧，1 h/d，连续5天；异氟醚+格列本脲组：接受格列本脲5 mg/kg 腹腔内注射后予2%的异氟醚+98%的氧，1 h/d，连续5天；格列本脲组：接受格列本脲5 mg/kg 腹腔内注射，每天一次，连续5天。在最后一次预处理的24小时(xiosh)后，予大脑中动脉阻塞2小时(xiosh)。24小时(xiosh)后进行神经功能评分，计算梗死面积。结果：结果：1.5%和2.25%异丙酚组的神经功能评分和梗死面积要小于对照组（P0.05）。而且2.25%异丙酚组梗死面积较1.5%异氟醚组要小（P0.05）。异氟醚组的神经功能评分和梗死面积要小于对照组和异氟醚+格
9、列本脲组（P0.05）。对照组，异氟醚+格列本脲组，格列本脲组之间并没有发现统计学差异。实验说明了，反复给予异氟醚处理会产生缺血耐受，并呈现出剂量-反应依赖性。格列本脲是KATP通道抑制剂，它能废除异氟醚介导的脑缺血耐受。结论：结论：异氟醚预处理能产生脑缺血耐受效应。在大鼠的大脑中动脉阻塞模型中，能表现出剂量依赖性。由异氟醚预处理介导的脑缺血耐受与KATP通道的激活关系密切。2003年1月，熊利泽等在Anesth Analg.杂志 异氟醚异氟醚第八页，共四十九页。异氟醚异氟醚o异氟醚能延迟和改善损伤，作用能持续到受伤后异氟醚能延迟和改善损伤，作用能持续到受伤后7天，而且组天，而且组织病理学和神
10、经功能检测也支持以上观点。在脑缺血不是很织病理学和神经功能检测也支持以上观点。在脑缺血不是很严重，异氟醚的浓度较低，受伤后给药的间隔时间较短时，严重，异氟醚的浓度较低，受伤后给药的间隔时间较短时，保护作用比较明显。保护作用比较明显。o异氟醚无论在脑缺血还是其它损伤中，都具有保护作异氟醚无论在脑缺血还是其它损伤中，都具有保护作用。异氟醚在损伤后的用。异氟醚在损伤后的5小时到小时到14天，减少氧糖剥夺天，减少氧糖剥夺(bdu)导致的损伤，降低导致的损伤，降低AMPA、降低、降低MNDA的兴奋性，的兴奋性，防止神经细胞死亡的变性。防止神经细胞死亡的变性。第九页，共四十九页。七氟醚oDownstrea
11、m signaling of reactive oxygen species,Protein kinase C epsilon mediate delayed neuroprotection induced by sevoflurane following cerebral ischemia/reperfusion injury in rats 目的目的：探讨七氟醚延迟性预处理减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤中的作用和对PKC-,转位激活的影响以及与活性氧（ROS）生成的关系。结果结果：与I/R组相比，七氟醚能明显改善缺血后的神经功能，减小脑梗死面积，而发挥延迟性脑保护作用（P0.05）。I/R
12、组，MPG+Sevo组，MPG组之间脑梗死容积以及神经功能评分差异无统计学意义（P0.05）。此外，与I/R组相比，七氟醚显著(xinzh)促进PKC-，而非PKC-的膜转位激活，且仅发生于再灌注后6 h（P0.05），七氟醚的此效应同样可以被ROS清除剂2-MPG所废止。结论结论：活性氧介导七氟醚对局灶性脑缺血再灌注损伤的延迟性保护作用，其机制可能与调控PKC-转位激活有关。Zhi Ye1,Qulian Guo1,E Wang1,Yundan Pan1,Qing Li 2,Honghao Zhou2,中国神经再生杂志（英文版）2009年第4期第十页，共四十九页。七氟醚o七氟醚无论在局灶性或全
13、脑缺血中都能发挥保护作用。此外，七氟醚无论在局灶性或全脑缺血中都能发挥保护作用。此外，对进行了对进行了OGD的皮质纹状体脑片予以七氟醚处理，在损伤后的皮质纹状体脑片予以七氟醚处理，在损伤后的短期（的短期（72-96小时）和长期小时）和长期(-28天）都表现出了保护效应。天）都表现出了保护效应。七氟醚的最后剂量范围，脑损伤额程度七氟醚的最后剂量范围，脑损伤额程度(chngd)，以及组织，以及组织学和神经功能的改善是否长期存在值得进一步研究。学和神经功能的改善是否长期存在值得进一步研究。o在缺血或再灌前在缺血或再灌前 15分钟或分钟或24小时进行七氟醚处理，都能减小时进行七氟醚处理，都能减少神经的
14、损伤，增加神经功能的恢复，并呈现出剂量依赖性。少神经的损伤，增加神经功能的恢复，并呈现出剂量依赖性。第十一页，共四十九页。氙氙oThe neuroprotective effect of xenon administration during transient middle cerebral artery occlusion in mice.实验内容实验内容：C57BL/6小鼠给予60分钟大脑中动脉阻塞处理后随机分为3组：70%氙+30%氧,70%N2O+30%O2,or 35%氙+35%N2O+30%O2.。24小时后，进行神经功能评分和计算梗死面积。实验发现；70%氙+30%氧组能明显改
15、善神经功能评分，总的梗死面积也较另外两组有所减少。结论：结论：在短暂的局灶性脑缺血中，氙能改善神经功能评分和组织学病变。2003年10月Homi HM等人在Anesthesiology杂志 氙能通过非竞争性拮抗谷氨酸氙能通过非竞争性拮抗谷氨酸NMDA亚基发挥麻醉效应亚基发挥麻醉效应,氙具氙具有神经保护效应有神经保护效应.在离体的在离体的NMDA的毒性的毒性(d xn)和氧糖剥夺的模型和氧糖剥夺的模型中发现氙能明显减少损伤面积中发现氙能明显减少损伤面积,氙能降低脑梗死面积氙能降低脑梗死面积,能改善神经功能改善神经功能评分能评分,能发挥组织学上的保护作用。能发挥组织学上的保护作用。第十二页，共四十
16、九页。异丙酚异丙酚oPropofol anesthesia compared to awake reduces infarct size in rats.实验内容：实验内容：对清醒的Wistar大鼠脑内局灶性注射具有血管收缩作用的内皮素，造成脑缺血。在我们进行这项操作的前4天，我们先给我们要注射内皮素的位置置管。实验当天，我们注射内皮素（6.0pmol/3microl）进入纹状体。在完成内皮素注射后，立即给予异丙酚（25mg/kg.h）或英脱利匹特（对照组）持续注射4小时。实验还设计了一个延迟组，即在内皮素注射1个小时后再予异丙酚（25/15mg/kg.h）持续注射4小时。3天后，处死动物，取
17、脑切片，染色。结论：结论：异丙酚组相对于对照组（3.40+/-0.53mm3）能显著减少(jinsho)梗死面 积，具有即时或延迟性神经保护作用。2002.3月Gelb AW,Bayona NA Anesthesiology 杂志 第十三页，共四十九页。利多卡因利多卡因：oContinuous lidocaine infusion and focal feline cerebral ischemia.实验内容：实验内容：实验选择了20只猫，对它们进行了大脑中动脉阻塞3小时(xiosh)，在进行再灌注。这些猫被随机分为两组，一组接受了利多卡因2mg/kg的连续注射，另一组给予相同容量的生理盐水作
18、为对照。我们检测了实验全过程的诱发电位，对照组在阻塞期间的一些时候，诱发电位会完全消失（P点的差异会小于0.001）。利多卡因组皮层电波的平均振幅比对照组的要高（P小于0.05）。利多卡因组相对于对照组表现为梗死面积减少。还发现利多卡因组的梗死区和梗死周边区域的脑血流量相对于对照组会有所减少。结论：结论：利多卡因对神经的保护机制可能是由于因为其对缺血区的脑血流量的调节作用。1990.1月，Shokunbi等在Stroke.杂志上发表 第十四页，共四十九页。预处理与脑保护预处理与脑保护(boh)o缺血预处理：缺血预处理：oIschemic tolerance phenomenon found i
19、n the brain.实验内容：实验内容：通过阻塞沙土鼠两侧的颈总动脉5分钟来造成脑缺血，它会导致海马CA1区神经元细胞迟发性的死亡。不严重的2分钟的缺血仅仅会造成高能磷酸化合物的消耗，扰乱蛋白合成，并不会引起神经元坏死，因此被作为缺血处理。在5分钟缺血的前1或2天给予一次2分钟的缺血处理只能表现出部分的抑制迟发性神经元死亡的保护(boh)效应，但是在5分钟缺血前两天给予2次2分钟的缺血处理，期间间隔1天，能表现出对神经元死亡的强烈抑制作用。结论：结论：这种由缺血应激介导的缺血耐受现象是十分重要的，可能会为研究缺血神经元损伤的病理生理学机制提供一条新的思路。1990年9月，Kitagawa
20、K等人在Brain Res上发表第十五页，共四十九页。o药物预处理药物预处理o缺血预处理缺血预处理o缺氧预处理缺氧预处理o高温、低温预处理高温、低温预处理o脂多糖脂多糖(du tn)（LPS）预处理）预处理o皮层传播抑制预处理皮层传播抑制预处理第十六页，共四十九页。低温低温(dwn)与脑保护与脑保护o低温是有利于减少缺血损伤的方法之一低温是有利于减少缺血损伤的方法之一。o深低温（深低温（25）一般用于高）一般用于高危危(o wi)手术病手术病人，防止脑的缺血损伤人，防止脑的缺血损伤。o浅到中等低温（浅到中等低温（28-34）能提供相类似的）能提供相类似的神经功能保护作用，而且副作用也很少。大神
21、经功能保护作用，而且副作用也很少。大量的实验室一直致力于浅低温的脑缺量的实验室一直致力于浅低温的脑缺血血 保护研究保护研究。第十七页，共四十九页。o总的来说，无论脑组织冷却到总的来说，无论脑组织冷却到33或或28，都能发挥保护作用。如果降温，都能发挥保护作用。如果降温能持续至少一个小时而且是在损伤后的能持续至少一个小时而且是在损伤后的3小时内给予的，那么保护效应基本小时内给予的，那么保护效应基本是一致的。是一致的。o在缺血的全程或再灌注的早期给予低体温治疗，能提供长期的神经保护在缺血的全程或再灌注的早期给予低体温治疗，能提供长期的神经保护作用；但是如果仅仅是在再灌注的阶段给予低体温处理，那么神
22、经保护作用；但是如果仅仅是在再灌注的阶段给予低体温处理，那么神经保护作用则是短暂的。作用则是短暂的。o在全脑缺血模型中给予低体温在全脑缺血模型中给予低体温32-33之间维持之间维持(wich)24小时，可小时，可以发现能达到长期的保护效应（以发现能达到长期的保护效应（6个月）。如果低体温处理推迟个月）。如果低体温处理推迟6小时小时给予，但是持续给予，但是持续48小时，同样也能观察到保护作用。小时，同样也能观察到保护作用。o关于对没有再灌注的缺血低体温是否也具有保护性这个问题还存在争议。关于对没有再灌注的缺血低体温是否也具有保护性这个问题还存在争议。一些研究认为缺乏保护性，但是也有研究认为有少量
23、的保护效应。一些研究认为缺乏保护性，但是也有研究认为有少量的保护效应。第十八页，共四十九页。o对新生儿缺氧性脑病的低体温治疗的临床研究也证明了它的有效对新生儿缺氧性脑病的低体温治疗的临床研究也证明了它的有效性。性。o两个缺血缺氧性脑病的新生儿的多中心两个缺血缺氧性脑病的新生儿的多中心(zhngxn)随机研究。随机研究。实验一发现患中度新生儿脑病和实验一发现患中度新生儿脑病和ECG异常的足月儿在出生异常的足月儿在出生的的6小时内给予头部降温小时内给予头部降温72小时（肛温小时（肛温34-35），其保），其保护作用可以持续到出生后护作用可以持续到出生后18月。另一个实验，患中度新生月。另一个实验，
24、患中度新生儿脑病的婴儿给予全身降温到儿脑病的婴儿给予全身降温到33.5，持续，持续72小时，在小时，在18-22月后发现可以减少死亡率和中重度残疾的发生。月后发现可以减少死亡率和中重度残疾的发生。o但是颅脑外伤的病人并没有从低温中获得明显受益但是颅脑外伤的病人并没有从低温中获得明显受益。第十九页，共四十九页。低温脑保护低温脑保护(boh)机制机制o降低脑代谢和脑血流。降低脑代谢和脑血流。o降低细胞外钾离子浓度的升高，防止细胞内钙离子的聚集，从降低细胞外钾离子浓度的升高，防止细胞内钙离子的聚集，从而减少谷氨酸的释放。而减少谷氨酸的释放。o减少活性氧的生存减少活性氧的生存(shngcn)，抑制了金
25、属蛋白酶，保护，抑制了金属蛋白酶，保护血脑屏障。血脑屏障。o改变脑恢复阶段的基因表达（破坏性基因表达下降，改变脑恢复阶段的基因表达（破坏性基因表达下降，保护性基因表达上调）。保护性基因表达上调）。o增强神经元的抗炎和抗凋亡效应增强神经元的抗炎和抗凋亡效应第二十页，共四十九页。降温(jing wn)方法o体表降温体表降温水浴或冰屑降温法水浴或冰屑降温法冰袋冰袋(bngdi)、冰帽降温法、冰帽降温法变温毯降温法变温毯降温法o体腔降温体腔降温o体外循环血液降温法体外循环血液降温法o体外循环与体表降温相相合的方法体外循环与体表降温相相合的方法o静脉输入冰液体（静脉输入冰液体（4-6)降温法降温法第二十
26、一页，共四十九页。脑保护措施脑保护措施1.防止体温过高防止体温过高2.使用胰岛素控制血糖，保证血糖在正常范围内使用胰岛素控制血糖，保证血糖在正常范围内3.优化血氧饱和度优化血氧饱和度4.保持正常的血二氧化碳浓度保持正常的血二氧化碳浓度5.可以考虑在外科手术中使用挥发性麻醉药可以考虑在外科手术中使用挥发性麻醉药6.避免使用糖皮质类激素避免使用糖皮质类激素7.如果是全脑缺血可以考虑手术后予以如果是全脑缺血可以考虑手术后予以(yy)持续的浅持续的浅 低温处理低温处理 第二十二页，共四十九页。心脏手术心脏手术(shush)中的脑保护中的脑保护o在冠状动脉旁路移植术（在冠状动脉旁路移植术（CABG）导致
27、的围术期神经认知）导致的围术期神经认知功能障碍是术后功能障碍是术后5年认识丧失的危险因素。年认识丧失的危险因素。o脑动脉栓塞和脑动脉栓塞和/或脑血流灌注不足所致，体外循环引起或脑血流灌注不足所致，体外循环引起(ynq)的炎性反应和器官缺血的炎性反应和器官缺血/再灌注损伤可能导致损伤再灌注损伤可能导致损伤进一步加重。进一步加重。o脑栓塞可能来源于升主动脉粥样斑块脱落、气栓、脂肪栓脑栓塞可能来源于升主动脉粥样斑块脱落、气栓、脂肪栓子。子。o其他因素：老年人（如脑血管疾病、麻醉药物、低血氧饱和度其他因素：老年人（如脑血管疾病、麻醉药物、低血氧饱和度等）。等）。第二十三页，共四十九页。o脑血流灌流不足
28、是心脏术后脑血管疾病发病率升高的脑血流灌流不足是心脏术后脑血管疾病发病率升高的重要原因。重要原因。o体外循环可导致局部或全脑低氧饱和度状态（有体外循环可导致局部或全脑低氧饱和度状态（有27-43%的的患者）。患者）。o体外循环期间体外循环期间(qjin)平均动脉压比基线下降平均动脉压比基线下降10mmHG。o不停跳心脏手术时更值得关注。不停跳心脏手术时更值得关注。o心脏位置改变可导致系统性的低血压和脑静脉压过高。心脏位置改变可导致系统性的低血压和脑静脉压过高。第二十四页，共四十九页。脑保护脑保护(boh)：体外循环管理：体外循环管理o使用膜式氧合器和至少使用膜式氧合器和至少40um的动脉管道过
29、滤器被认为是体外循环的监护的动脉管道过滤器被认为是体外循环的监护标准标准o避免粥样斑块脱落，监测升主动脉粥样硬化主动脉上超声比经皮或经食避免粥样斑块脱落，监测升主动脉粥样硬化主动脉上超声比经皮或经食管超声更敏感。管超声更敏感。o处理策略处理策略(cl)采用采用 1.采用不用体外循环的手术采用不用体外循环的手术 2.更改体外循环插管部位更改体外循环插管部位 3.采用单次主动脉阻断技术避免吻合旁路近端时部分采用单次主动脉阻断技术避免吻合旁路近端时部分 阻断主动脉阻断主动脉 4.选择室颤停跳避免阻断主动脉选择室颤停跳避免阻断主动脉 5.采用动脉桥避免近端吻合采用动脉桥避免近端吻合 6.在停循环的情况
30、下行升主动脉置换在停循环的情况下行升主动脉置换第二十五页，共四十九页。o减少栓子的其他措施减少栓子的其他措施 1.使用去白细胞过滤器使用去白细胞过滤器 2.纵膈内吹入二氧化碳纵膈内吹入二氧化碳 3.避免将末经处理的心内吸引物直接进入体避免将末经处理的心内吸引物直接进入体 外循环是合理的外循环是合理的o血压管理血压管理 1.大多数情况下，体外循环期间平均动脉压维持在大多数情况下，体外循环期间平均动脉压维持在 50mmHg左右，左右，但在高危患者但在高危患者(hunzh)中保持平均动脉压中保持平均动脉压70mmHg（如糖尿（如糖尿病、术前有过脑卒中和高血压等）病、术前有过脑卒中和高血压等）第二十六
31、页，共四十九页。o血细胞比容的目标血细胞比容的目标 1.红细胞比容红细胞比容21%是术后脑卒中高风险的重要拐点。是术后脑卒中高风险的重要拐点。2.维持血红蛋白水平大于维持血红蛋白水平大于7g/dL。o血糖控制血糖控制 控制血糖在控制血糖在80mg/dL100mg/dL水平的患者与血糖水平的患者与血糖200mg/dL时才给予胰岛素的常规治疗相比脑卒中和肾功能衰时才给予胰岛素的常规治疗相比脑卒中和肾功能衰竭等混合竭等混合(hnh)结果的发生率要高。结果的发生率要高。应持续泵注胰岛素将血糖控制在应持续泵注胰岛素将血糖控制在140mg/dL。第二十七页，共四十九页。o温度管理温度管理 快速复温和术后体
32、温过高与神经功能并发症风险有关联，复温到快速复温和术后体温过高与神经功能并发症风险有关联，复温到34比复温比复温到到37 更能改善更能改善CABG术后神经功能预后，建议避免心脏术中或术后体温术后神经功能预后，建议避免心脏术中或术后体温过高。过高。o红外脑氧饱和度红外脑氧饱和度（NIRS）进行脑氧饱和度监测干预可以减少术后神经认知障碍和脑卒中的发生率，提进行脑氧饱和度监测干预可以减少术后神经认知障碍和脑卒中的发生率，提高局部脑氧饱和度的干预措施高局部脑氧饱和度的干预措施(cush)包括：保证足够的体外循环流量、提高包括：保证足够的体外循环流量、提高平均动脉压、避免低碳酸血症、加深麻醉、增加吸入氧
33、浓度和使用搏动泵转流。平均动脉压、避免低碳酸血症、加深麻醉、增加吸入氧浓度和使用搏动泵转流。第二十八页，共四十九页。o吸入麻醉药具有神经保护作用，但一直缺乏临床资料吸入麻醉药具有神经保护作用，但一直缺乏临床资料(zlio)，也，也不能确定在发生了缺血损伤的手术中使用气体麻醉药一定能起到不能确定在发生了缺血损伤的手术中使用气体麻醉药一定能起到改善结果的作用。改善结果的作用。o心脏术中神经保护药物已经被离体试验所证实的经多种机制对心脏术中神经保护药物已经被离体试验所证实的经多种机制对神经功能有保护作用的药物包括：神经功能有保护作用的药物包括：巴比妥类、丙泊酚、钙通道阻滞剂、巴比妥类、丙泊酚、钙通道
34、阻滞剂、N-甲基甲基-D-天天(门门)冬氨酸冬氨酸受体拮抗剂、抗炎药物、利多卡因、抗氧化剂、受体拮抗剂、抗炎药物、利多卡因、抗氧化剂、-氨基丁氨基丁酸受体阻滞剂和酸受体阻滞剂和17雌二醇等。雌二醇等。第二十九页，共四十九页。神经外科手术神经外科手术(shush)中的脑保护中的脑保护o手术体位：病人手术体位：病人(bngrn)手术体位是摆放与脑保护有直接联系手术体位是摆放与脑保护有直接联系o要充分考虑体位对颅内压、脑血流和呼吸的影响，避免过度转要充分考虑体位对颅内压、脑血流和呼吸的影响，避免过度转折颈部致使脑静脉回流和通气障碍，同时避免颈部关节及神折颈部致使脑静脉回流和通气障碍，同时避免颈部关节
35、及神经受损伤。经受损伤。o头部应高于心脏平面，可降低双侧颈静脉压和颅内压，手术床头部应高于心脏平面，可降低双侧颈静脉压和颅内压，手术床的上半部抬高或头高脚低位约的上半部抬高或头高脚低位约15度至度至30度，不要超过度，不要超过45度，度，否则有气栓的危险。否则有气栓的危险。第三十页，共四十九页。手术手术(shush)入路操作入路操作o蛛网膜在脑表面及重要脑裂内对神经组织蛛网膜在脑表面及重要脑裂内对神经组织(zzh)和血管和血管形成一层自然保护屏面，因此不要开放手术中将不涉形成一层自然保护屏面，因此不要开放手术中将不涉及到的蛛网膜池，避免刺激其中的神经、血管，也避及到的蛛网膜池，避免刺激其中的神
36、经、血管，也避免出血流入蛛网膜下腔，引起不必要的血管痉挛和神免出血流入蛛网膜下腔，引起不必要的血管痉挛和神经牵拉刺激，把蛛网膜留在周围组织经牵拉刺激，把蛛网膜留在周围组织(zzh)表面，这可表面，这可以使正常组织以使正常组织(zzh)少受损害。少受损害。第三十一页，共四十九页。脑牵拉脑牵拉(qin l)o不当的脑牵拉引起的脑挫伤和梗死是术中脑损伤的主要原因。据统计不当的脑牵拉引起的脑挫伤和梗死是术中脑损伤的主要原因。据统计脑牵拉损伤发生率在颅底手术中约脑牵拉损伤发生率在颅底手术中约10%，非颅底手术中（如脑动非颅底手术中（如脑动脉瘤手术）为脉瘤手术）为5%。o脑牵拉损伤有时脑牵拉损伤有时(yu
37、sh)在常规的临床检查中不能或早期不易被发在常规的临床检查中不能或早期不易被发现，部分原因是病人术后尚处于镇静状态、气管插管或被其他神现，部分原因是病人术后尚处于镇静状态、气管插管或被其他神经功能障碍掩盖，在术后数天行高分辨经功能障碍掩盖，在术后数天行高分辨CT和和MRI检查即可发现。检查即可发现。o老年人脑组织较硬、弹性差，即便是较小的脑牵拉也可能在老年人脑组织较硬、弹性差，即便是较小的脑牵拉也可能在术后发生局部脑水肿、挫伤，甚至发生脑内血肿。术后发生局部脑水肿、挫伤，甚至发生脑内血肿。第三十二页，共四十九页。o脑牵拉有持续性和间续性两种形式，持续性牵拉力会在脑牵拉有持续性和间续性两种形式，
38、持续性牵拉力会在5-15min之内逐步下降至初压的之内逐步下降至初压的50%左右。左右。o目前提倡应用间断目前提倡应用间断(jindun)性牵拉，牵拉的时间为性牵拉，牵拉的时间为1015min/次，间断次，间断(jindun)时间在时间在5min之内。之内。o不提倡手持压板行脑牵拉，一般要求牵张力小于不提倡手持压板行脑牵拉，一般要求牵张力小于40mmHg，最好小于，最好小于 30mmHg,实际上当感觉到脑压实际上当感觉到脑压板下有张力时板下有张力时,其压力已超过其压力已超过40mmHg，术后局部可能会，术后局部可能会发生脑水肿。发生脑水肿。第三十三页，共四十九页。o在过去巴比妥的应用是脑保护的
39、金标准。在过去巴比妥的应用是脑保护的金标准。o脑保护的经典理论认为脑保护的经典理论认为:降低脑代谢需求能在脑血流供应不降低脑代谢需求能在脑血流供应不充足的情况下促进神经元的存活。而巴比妥类能降低脑代充足的情况下促进神经元的存活。而巴比妥类能降低脑代谢。谢。o19世纪世纪70年代，年代，Michenfelder证明了巴比妥呈剂量依赖性方式证明了巴比妥呈剂量依赖性方式(fngsh)降低脑代谢活性。它能在不完全性脑缺血中进行性降低降低脑代谢活性。它能在不完全性脑缺血中进行性降低EEG活性和活性和ATP的消耗速率。的消耗速率。o巴比妥在不完全性脑缺血时能发挥脑保护作用，但当脑血巴比妥在不完全性脑缺血时
40、能发挥脑保护作用，但当脑血流完全停止（即完全性脑缺血）时，则不能表现出脑保护流完全停止（即完全性脑缺血）时，则不能表现出脑保护效应。效应。第三十四页，共四十九页。血压血压(xuy)o血压的控制有可能是预防脑损伤和促进脑保护的最重要内容血压的控制有可能是预防脑损伤和促进脑保护的最重要内容之一。之一。o对血压控制的要求取决于外科手术操作。对血压控制的要求取决于外科手术操作。动脉瘤手术时，暂时的阻断血流可以方便动脉瘤的夹闭。动脉瘤手术时，暂时的阻断血流可以方便动脉瘤的夹闭。这时可以维持或轻微地提高血压，增加由于这时可以维持或轻微地提高血压，增加由于(yuy)动脉夹闭动脉夹闭造成短暂血供减少区域的侧枝
41、灌注压。相反，在直接夹闭动造成短暂血供减少区域的侧枝灌注压。相反，在直接夹闭动脉瘤时，调低血压能降低动脉瘤内压，从而减少由于脉瘤时，调低血压能降低动脉瘤内压，从而减少由于(yuy)手术操作造成动脉瘤破裂的发生率。手术操作造成动脉瘤破裂的发生率。第三十五页，共四十九页。脑保护脑保护(boh)(boh)药物药物o吸入麻醉药、吸入麻醉药、A1腺苷阻滞剂和腺苷阻滞剂和2激动剂。激动剂。o竞争性阻断突触后受体的药物主要是指巴比妥类，可能还包括吸入麻醉竞争性阻断突触后受体的药物主要是指巴比妥类，可能还包括吸入麻醉药。非竞争性受体拮抗剂包括药。非竞争性受体拮抗剂包括MK801（地佐环平）、苯环利定、右美（地
42、佐环平）、苯环利定、右美沙芬、氯胺酮和镁。沙芬、氯胺酮和镁。o 阿司匹林，他汀类和自由基清除剂。研究显示，阿司匹林可能是由于其抗炎作阿司匹林，他汀类和自由基清除剂。研究显示，阿司匹林可能是由于其抗炎作用而起到神经保护作用（延迟能量消耗，促进功能恢复）。用而起到神经保护作用（延迟能量消耗，促进功能恢复）。COX-2抑制剂具有抑制剂具有应用前景。应用前景。o目前能减少自由基生成或增加自由基清除的药物，目前都被认为具有脑保护作目前能减少自由基生成或增加自由基清除的药物，目前都被认为具有脑保护作用。它们包括甘露醇，类固醇和一些用。它们包括甘露醇，类固醇和一些(yxi)新药。新药。第三十六页，共四十九页
43、。尼莫地平尼莫地平 o神经外科手术能引起严重的血管痉挛。神经外科手术能引起严重的血管痉挛。oCa+通道抑制剂是广被认同的防止血管痉挛的有效治疗之一。通道抑制剂是广被认同的防止血管痉挛的有效治疗之一。o可以在蛛网膜下腔出血后发生的血管痉挛中使用可以在蛛网膜下腔出血后发生的血管痉挛中使用Ca+通道抑通道抑制剂（尼莫地平）。对所有程度的血管痉挛病人，口服尼莫制剂（尼莫地平）。对所有程度的血管痉挛病人，口服尼莫地平已经被证实能持续地降低不良结果的发生率。地平已经被证实能持续地降低不良结果的发生率。o试验试验(shyn)也证明了静脉输注尼莫地平后能降低永久性功能障也证明了静脉输注尼莫地平后能降低永久性功
44、能障碍和死亡的发生率。碍和死亡的发生率。第三十七页，共四十九页。脑活素脑活素o是在各类动物模型中都显示出神经营养作用的一种肽制剂。它已经是在各类动物模型中都显示出神经营养作用的一种肽制剂。它已经被广泛应用于急性缺血发作和被广泛应用于急性缺血发作和Alzheimers病的治疗。病的治疗。o在中重度头部外伤的治疗初期，使用脑活素是安全，有效在中重度头部外伤的治疗初期，使用脑活素是安全，有效(yuxio)的，有利于改善预后，特别是对老年病人，效果更的，有利于改善预后，特别是对老年病人，效果更明显。明显。o2008年有人研究对中重度颅脑外伤病人应用脑活素后，通过对年有人研究对中重度颅脑外伤病人应用脑活
45、素后，通过对定量定量EEG的分析发现，其对的分析发现，其对qEEG减慢和认知功能的影响持续超减慢和认知功能的影响持续超过一年。说明脑活素在脑损伤后仍能促进神经功能的恢复。其作过一年。说明脑活素在脑损伤后仍能促进神经功能的恢复。其作用机制可能涉及营养神经，抗凋亡，抗氧化等等。用机制可能涉及营养神经，抗凋亡，抗氧化等等。第三十八页，共四十九页。脑复苏(f s)(f s)o心脏停跳复苏后将导致脑缺血再灌注损伤，针对这种损伤心脏停跳复苏后将导致脑缺血再灌注损伤，针对这种损伤所采取的治疗措施称之为脑复苏。所采取的治疗措施称之为脑复苏。o大脑对缺氧十分敏感，一般来说：大脑对缺氧十分敏感，一般来说：o缺氧缺
46、氧10S可意识可意识(y sh)消失。消失。o缺氧缺氧15s可出现几分钟昏迷。可出现几分钟昏迷。o缺血缺血4-6min，脑组织可发生不可逆损伤。，脑组织可发生不可逆损伤。o完全性脑缺氧下，大脑皮层生存时间完全性脑缺氧下，大脑皮层生存时间8min。第三十九页，共四十九页。o(一一)完全性脑缺血在灌注完全性脑缺血在灌注(gunzh)损伤的估计损伤的估计 立即出现自主呼吸、瞳孔正常、四肢自主活动、可摇头睁眼立即出现自主呼吸、瞳孔正常、四肢自主活动、可摇头睁眼不必脑复苏不必脑复苏 体温升高、肌张力高、痉挛抽搐应立即采用脑复苏，并连续监测体温升高、肌张力高、痉挛抽搐应立即采用脑复苏，并连续监测 肌张力完
47、全消失、脑电图呈等电位表明脑死亡肌张力完全消失、脑电图呈等电位表明脑死亡o（二）脑复苏主要采用综合治疗措施（二）脑复苏主要采用综合治疗措施 包括脱水、降温、应用皮质激素、巴比妥盐、钙通道阻滞剂、包括脱水、降温、应用皮质激素、巴比妥盐、钙通道阻滞剂、自由基清除剂、高压氧及周身支持治疗自由基清除剂、高压氧及周身支持治疗第四十页，共四十九页。1.一般治疗：一般治疗：o维持血压正常或稍高于正常的维持血压正常或稍高于正常的MAP90-100mmHg，不不宜过高，同时预防低血压，可用多巴胺或血浆宜过高，同时预防低血压，可用多巴胺或血浆(xujing)代用代用品等。品等。o呼吸机控制呼吸机控制PaO2在在1
48、00mmHg 以上，以上，PH正常范围。正常范围。o过度通气降低过度通气降低PCO2，可使脑缺血进一步恶化，降低脑灌流，可使脑缺血进一步恶化，降低脑灌流，仅用于有脑疝征及肺高压患者。仅用于有脑疝征及肺高压患者。第四十一页，共四十九页。2.低温低温o低温的脑保护及脑复苏作用已得到证实。低温的脑保护及脑复苏作用已得到证实。o目前主张：目前主张：降温降温(jing wn)要早，最初要早，最初10min是降温的关键；是降温的关键；降温要快，迅速达到预期水平；降温要快，迅速达到预期水平；平顺降温，避免寒颤反应；平顺降温，避免寒颤反应；降温到一定程度，一般使体温达降温到一定程度，一般使体温达33C左右；头
49、部重点低温，使左右；头部重点低温，使脑部温度较体温更低；脑部温度较体温更低；维持降温，待保护性反射动作恢复才终止降温维持降温，待保护性反射动作恢复才终止降温（神志开始神志开始恢复，四肢有协调及听力恢复恢复，四肢有协调及听力恢复第四十二页，共四十九页。o亚低温治疗的作用机制：亚低温治疗的作用机制：降低脑氧代谢率；降低脑氧代谢率；保护血脑屏障，减轻脑水肿；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制兴奋性氨基酸毒性释放；抑制兴奋性氨基酸毒性释放；减轻自由基造成的损伤；减轻自由基造成的损伤；减轻细胞内钙超载减轻细胞内钙超载 抑制脑内脂质过氧化反应；抑制脑内脂质过氧化反应；抑制脑内抑制脑内HSP 70的表达；的表达
50、；减少脑细胞结构蛋白质破坏减少脑细胞结构蛋白质破坏(phui)，促进细胞结构与功能恢复。，促进细胞结构与功能恢复。第四十三页，共四十九页。o3.皮质激素皮质激素 具有稳定细胞膜作用，清除自由基，降低具有稳定细胞膜作用，清除自由基，降低(jingd)脑水脑水肿等作用。肿等作用。目前对是否有缓解脑水肿作用有争议。有研究认为给予糖皮质目前对是否有缓解脑水肿作用有争议。有研究认为给予糖皮质治疗没有明显好处治疗没有明显好处 首选地塞米松，剂量为首选地塞米松，剂量为1mg.kg-1，以后，以后，每，每6h一次，一一次，一般使用般使用3-4天停药。天停药。第四十四页，共四十九页。o4.高压氧治疗高压氧治疗