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1、弥散性血管(xugun)(xugun)内凝血诊疗指南江苏省中医院 ICU 王 醒1 1第一页，共三十五页。弥散弥散(msn)(msn)性血管内凝血性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）由由特特定定病病因因诱诱发发的的复复杂杂的的病病理理过过程程。临临床床上上以以栓栓塞塞、微微循循环环障障碍碍、初初学学、微微血血管管病病性性溶溶血血、休休克克、器器官官损损害害为为突突出出表表现现。DICDIC是是一一种种(y(y zhn)zhn)危危急急的的综综合合征征，如如不不及及时时治治疗疗，常常危及生命。危及生命。2 2第二页，共三十五页。一、
2、病因(bngyn)(bngyn)感染感染 恶性肿瘤恶性肿瘤 严重创伤严重创伤 病理病理(bngl)(bngl)产科产科医源性医源性 占占4%-8%4%-8%约占约占8080以上以上(yshng)(yshng)3 3第三页，共三十五页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)过程过程 先先有有短短暂暂的的高高凝凝状状态态，血血液液(xuy)(xuy)中中血血小小板板和和凝凝血血因因子子激激活活、功功能能亢亢进进，许许多多血血管管内内有有纤纤维维蛋蛋白白沉沉淀淀，形形成成广广发发的的微微血血栓栓，随随之之出出现现血血小小板板和和凝凝血血因因子子由由于于大大量量消消耗耗而而明明显显减减少少，引引起起
3、出出血血；因因凝凝血血启启动动而而致致纤纤溶溶激激活活，降降解解大大量量的的纤纤维维蛋蛋白白原原和和已已形形成成的的纤纤维维蛋蛋白白，造造成成低低纤纤维维蛋蛋白白血血症症，同同时时血血液液(xuy)(xuy)中中出出现现纤纤维维蛋蛋白白原原的的降降解产物（解产物（FDPFDP），从而进一步加重出血症状。），从而进一步加重出血症状。4 4第四页，共三十五页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)过程过程 简简言言之之：在在许许多多基基础础疾疾病病基基础础上上，凝凝血血即即纤纤溶溶系系统统被被激激活活，导导致致全全身身(qun(qun shn)shn)微微血血栓栓形形成成，凝凝血血因因子子、血血
4、小小板板大大量量消消耗耗并并继继发发纤纤溶溶亢亢进进，引引起起全全身身(qun(qun shn)shn)出出血血及及微微循循环环障障碍碍（微微血血栓栓/微血管病性溶血）。微血管病性溶血）。5 5第五页，共三十五页。20012001年全国第七届血栓与止血会议年全国第七届血栓与止血会议(huy)(huy)标准标准三、诊断三、诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准6 6第六页，共三十五页。一般一般(ybn)(ybn)诊断标准诊断标准 1 1、存在易于引起存在易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理肿瘤、病理(bngl)(bng
5、l)产科、大型手术及创伤等产科、大型手术及创伤等2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效7 7第七页，共三十五页。3、实验室检查符合下列标准：实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于100109/L或进行性下降或进行性下降 纤维蛋
6、白原纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或或呈进行性下降，或4.0g/L 3P试验阳性或试验阳性或FDP20mg/L或或D二聚体水平升二聚体水平升 高（阳性）高（阳性）凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或秒以上或呈动态性变化或 APTT延长延长10秒以上秒以上 疑难或其他特殊患者，可考虑疑难或其他特殊患者，可考虑(kol)行抗凝血酶、因子行抗凝血酶、因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定8 8第八页，共三十五页。基层医院基层医院DICDIC实验室诊断实验室诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhn
7、dun)参考标参考标准准 同时有下列三项以上同时有下列三项以上(yshng)异常：异常：1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%6、血沉低于、血沉低于10mm/h 9 9第九页，共三十五页。四、实验室检查四、实验室检查(jinch)(jinch)解读解读纤维蛋白原纤维蛋白原3P试验试验/D-二聚体二
8、聚体凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）国际国际(guj)标准化比值（标准化比值（INR）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）1010第十页，共三十五页。纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原测定原测定纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 交联纤维蛋白交联纤维蛋白凝血酶凝血酶正常值：正常值：24g/L。DIC时减少时减少(jinsho)。1111第十一页，共三十五页。3P试验试验(shyn)(shyn)/D-二聚体测定二聚体测定 纤纤溶溶系系统统激激活活后后，产产生生的的纤纤溶溶酶酶可可分分解解纤纤维维
9、蛋蛋白白原原，也也可可以以分分解解纤纤维维蛋蛋白白，后后两两者者分分解解产产生生的的各各种种片片段段统统称称为为纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物（FDPFDP）各各种种FDPFDP片片段段的的检检查查在在DICDIC的的诊诊断断中中具具有有(jyu)(jyu)重要意义。主要有重要意义。主要有3P3P试验试验/D-/D-二聚体测定。二聚体测定。1212第十二页，共三十五页。3P试验试验(shyn)(shyn)/D-二聚体测定二聚体测定3P试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验）试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验）将将鱼鱼精精蛋蛋白白加加入入患患者者血血浆浆后后，可可与与FDP结结合合，使使血血浆浆中中原原与
10、与FDP结结合合的的纤纤维维蛋蛋白白单单体体分离并彼此聚合分离并彼此聚合(jh)而凝固。而凝固。DIC时时呈呈阳阳性性，晚晚期期DIC可可呈呈阴阴性性（FDP完全分解）。完全分解）。1313第十三页，共三十五页。3P试验试验(shyn)(shyn)/D-二聚体测定二聚体测定FDP测定测定(cdng)：正常：正常5mg/L，增高见于纤，增高见于纤溶症，溶症，DIC。1414第十四页，共三十五页。3P试验试验(shyn)(shyn)/D-二聚体测定二聚体测定D-二聚体测定（二聚体测定（DD）：）：ELISA法法200ug/L 阳性或增高：继发性纤溶症阳性或增高：继发性纤溶症 血栓形成血栓形成(xn
11、gchng)和临床出血和临床出血DD在在DIC及血栓性疾病的诊断敏感性可达及血栓性疾病的诊断敏感性可达97%，但特异性仅为，但特异性仅为37%1515第十五页，共三十五页。凝血酶原时间凝血酶原时间(shjin)(shjin)（PT）在检材血浆中加入在检材血浆中加入Ca2+和组织因子，观测血浆和组织因子，观测血浆的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。应测正常总的凝血状况的筛选试验。应测正常(zhngchng)对照对照值。正常值。正常(zhngchng)值：值：11-13s。PT缩短：高凝状态缩短：高凝状态 PT延长：异常（凝血酶原
12、减少，如延长：异常（凝血酶原减少，如DIC）1616第十六页，共三十五页。国际国际(guj)(guj)(guj)(guj)标准化比值标准化比值（INR）被检血浆被检血浆(xujing)的的PT/正常血浆的正常血浆的PT参考值：参考值：1.00.11717第十七页，共三十五页。活化活化(huhu)(huhu)部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间（APTT）在受检血浆中加入在受检血浆中加入APTT试剂和试剂和Ca2+，观测凝固，观测凝固时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。正常值血状况的筛选试验。正常值32-43s。APTT缩短：高凝状态缩短
13、：高凝状态 APTT延长延长(ynchng)：大于参照值：大于参照值10s以上，见于以上，见于凝血凝血 功能障碍功能障碍1818第十八页，共三十五页。按病理过程按病理过程(guchng)(guchng)分型分型 1 1、血栓形成为主型、血栓形成为主型 2 2、纤溶过程为主型、纤溶过程为主型五、分型五、分型 1919第十九页，共三十五页。表表1 1 血栓形成血栓形成(xngchng)(xngchng)为主型与纤溶过程为主型为主型与纤溶过程为主型DICDIC主要特点主要特点类别血栓形成为主型纤溶过程为主型病 因多见于感染型DIC多见于肿瘤型DIC发病时期DIC早、中期DIC后期临床特征皮肤、粘膜坏
14、死脱落、休克、脏器功能衰竭为主多发或迟发性出血为主治疗原则抗凝、血小板及凝血因子补充抗纤溶治疗2020第二十页，共三十五页。按临床按临床(ln chun)(ln chun)经过分型经过分型 急性急性(jxng)(jxng)型型 慢性型慢性型2121第二十一页，共三十五页。表表2 急性型与慢性型急性型与慢性型DIC的不同的不同(b tn)特点特点 类别急性型慢性型基础疾病感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素肿瘤、变态反应、妊娠过程临床表现微循环障碍、脏器功能衰竭严重、多见，早期较轻，中后期严重而广泛 以轻、中出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功能衰竭病 程7日以内14日以上实验检查多属失代偿
15、型多属代偿型或超代偿型治疗及疗效 综合疗法、单独抗凝治疗可加重出血抗凝与抗纤溶联合治疗有效转 归较凶险多数可纠正2222第二十二页，共三十五页。六、六、DIC的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)治疗治疗(zhlio)原原则则序贯性序贯性及时性及时性个体性个体性动态性动态性近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治疗未获得满意疗效疗未获得满意疗效(lioxio)时再进行下一项治疗！时再进行下一项治疗！2323第二十三页，共三十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)治疗治疗去除去除(q ch)(q ch)产生产生DIC的基础
16、疾病的基础疾病阻断血管内凝血过程阻断血管内凝血过程恢复血小板的凝血因子水平恢复血小板的凝血因子水平抗纤溶治疗抗纤溶治疗溶栓治疗溶栓治疗对症和支持治疗对症和支持治疗2424第二十四页，共三十五页。1 1、治疗原发病、治疗原发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)和消除诱因和消除诱因终止终止(zhngzh)(zhngzh)DIC病理过程的最关键措施病理过程的最关键措施2525第二十五页，共三十五页。2 2、抗凝治疗、抗凝治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)目目的的：抑抑制制广广泛泛毛毛细细血血管管内内微微血血栓栓形形成成，防防止止血血小小板板和和凝凝血血
17、因因子子进进一一步步消消耗耗，为为重重建建正正常常(zhngchng)(zhngchng)凝血和抗凝平衡创造条件。凝血和抗凝平衡创造条件。2626第二十六页，共三十五页。2 2、抗凝治疗、抗凝治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)肝肝素素是是最最主主要要的的抗抗凝凝治治疗疗药药物物。目目前前(mqin)对对DIC是否应用肝素争议较大。是否应用肝素争议较大。低低分分子子肝肝素素是是标标准准肝肝素素裂裂解解的的低低分分子子碎碎片片，由由于于其其某某些些药药理理学学特特性性，有有取取代代标标准准肝肝素素之之势势。用法：用法：预防预防DIC：50-100u/kg/d 一次或二次皮
18、下注射一次或二次皮下注射治疗治疗DIC：50u/kg/d 间隔间隔8-12h皮下注射皮下注射2727第二十七页，共三十五页。2 2、抗凝治疗、抗凝治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实对对 DIC治疗无效治疗无效(wxio)。活化蛋白活化蛋白C治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗无效者。治疗无效者。2828第二十八页，共三十五页。2 2、抗凝治疗、抗凝治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)补充血小板及凝血因子：迅速补充血小板及凝血因子：迅速(xn s)
19、(xn s)纠正纠正DICDIC消耗性消耗性低凝状态，但也可再次诱发或加重低凝状态，但也可再次诱发或加重DICDIC。新鲜全血提供血小板和去除组织因子，Ca2+以外的全部凝血因子新鲜血浆DIC理想的凝血因子和血小板补充剂纤维蛋白原适用急性DIC有明显纤维蛋白原血症或出血较为严重者血小板悬液小于20*109/L，疑有广泛而严重脏器出血的DIC肝素化血液制品输注：每毫升血中加入肝素化血液制品输注：每毫升血中加入(jir)(jir)5-10u5-10u标准肝素，标准肝素，既无出血危险，又可避免既无出血危险，又可避免DICDIC复发。复发。2929第二十九页，共三十五页。3 3、抗纤溶治疗、抗纤溶治疗
20、(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)DIC早期忌用早期忌用继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素(n s)(n s)足量合用足量合用常用药：常用药：6-6-氨基己酸氨基己酸 止血芳酸止血芳酸 止血环酸止血环酸 抑肽酶抑肽酶3030第三十页，共三十五页。4 4、溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)目前目前(mqin)存在争议！存在争议！3131第三十一页，共三十五页。5 5、对症和支持对症和支持(zhch)(zhch)治疗治疗主要主要(zhyo)器官功能支持尤其重要！器官功能支持尤其重要！3232第三十二页，共三十五页。七、总
21、结七、总结(zngji)(zngji)临床甄别临床甄别(zhnbi)(zhnbi)：严重感染、创伤、恶性肿瘤：严重感染、创伤、恶性肿瘤 脑栓塞、肺栓塞、心梗脑栓塞、肺栓塞、心梗 高凝状态高凝状态 不凝状态（出血）不凝状态（出血）治疗难点：肝素使用时机和剂量治疗难点：肝素使用时机和剂量 血制品选择和使用时机血制品选择和使用时机DIC的核心的核心(hxn)凝血凝血血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗纤溶亢进纤溶亢进出血出血3333第三十三页，共三十五页。谢谢 谢！谢！3434第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结弥散性血管内凝血诊疗指南。3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升。凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。3P试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验）。表1 血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要特点。表2 急性型与慢性型DIC的不同特点。多属代偿型或超代偿型。近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治疗未获得(hud)满意疗效时再进行下一项治疗。34第三十五页，共三十五页。