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1、呼吸机的应用呼吸机的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)第一页，共三十三页。机械通气的目的呼吸机的功能组成及切换方式建立人工(rngng)气道的适应症机械通气的实用适应症机械通气的禁忌症机械通气参数的设置和调节常用的通气模式机械通气撤机的标准第二页，共三十三页。（一）机械(jxi)(jxi)通气的目的改善肺的气体交换改善肺的气体交换(jiohun)(jiohun)：维持正常的肺泡通气，维持正常的：维持正常的肺泡通气，维持正常的动脉血氧（动脉血氧（PaOPaO2 2 60mmHg,SaO60mmHg,SaO2 290%90%）缓解呼吸窘迫：降低氧耗缓解呼吸窘迫：降
2、低氧耗,逆转呼吸肌疲劳逆转呼吸肌疲劳增加肺容量，预防和治疗肺不张、改善肺顺应性，预防进一增加肺容量，预防和治疗肺不张、改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤步的肺损伤其他：保障应用镇静剂和肌肉松弛剂的安全；降低高颅压（过度通气其他：保障应用镇静剂和肌肉松弛剂的安全；降低高颅压（过度通气疗法）；维持胸壁的稳定性；应用机械通气可降低全身和心肌的氧疗法）；维持胸壁的稳定性；应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。耗量。第三页，共三十三页。（二）呼吸机的功能(gngnng)(gngnng)组成呼吸机的组成：主机，混合器，湿化器，病人管路和空气压缩机呼吸机的组成：主机，混合器，湿化器，病人管路和空气压缩机 输入
3、主机气体为高压干燥洁净，输出给病人混合气输入主机气体为高压干燥洁净，输出给病人混合气 为低压温暖湿润，并达到有效肺泡通气量。为低压温暖湿润，并达到有效肺泡通气量。基本功能：基本功能：产生呼吸机的驱动力；产生呼吸机的驱动力；调节吸气时间调节吸气时间(shjin)(shjin)和吸气量；和吸气量；完成完成吸气向呼气的转化；吸气向呼气的转化；调节呼气时间、气流、压力；调节呼气时间、气流、压力；完成呼气向吸气的转完成呼气向吸气的转化；化；通气方式的调节与实施。通气方式的调节与实施。次级功能：调节次级功能：调节FiOFiO2 2；加温湿化器加温湿化器加温加湿加温加湿32-3732-37，相对湿度，相对湿
4、度95%95%，绝对湿，绝对湿度度30%30%；雾化；压力安全阀。；雾化；压力安全阀。附属功能：报警监测系统、记录系统。附属功能：报警监测系统、记录系统。第四页，共三十三页。呼吸机气体(qt)(qt)控制流程 空气和氧气通过空气和氧气通过混合器混合器按一定比例混合后进入按一定比例混合后进入恒压缓恒压缓冲装置冲装置以设定的通气模式和可在一定范围内调节以设定的通气模式和可在一定范围内调节的潮气量的潮气量分钟通气量，通气时序分钟通气量，通气时序(sh x)（通气频率、（通气频率、吸气时间、屏气时间）控制呼吸机的吸气时间、屏气时间）控制呼吸机的吸气阀吸气阀将混将混合气体送入合气体送入吸气回路吸气回路经
5、过接入吸气回路中的经过接入吸气回路中的湿湿化器化器加温加湿后加温加湿后经经气管插管气管插管将气体送到患者肺将气体送到患者肺内（气体交换）内（气体交换）再通过控制再通过控制呼气阀呼气阀将废气排出将废气排出来，完成一个送气周期。来，完成一个送气周期。第五页，共三十三页。电控气动(q dn)呼吸机工作原理示意图 病病 人人 吸气阀吸气阀湿湿化化器器呼呼气气流流量量传传感器感器呼气阀呼气阀单单 向向 活活瓣瓣气气道道压压力力传感器传感器吸吸气气流流量量传传感感器器恒压恒压调节调节装置装置混混合合器器第六页，共三十三页。呼吸机的切换(qi hun)(qi hun)方式压力切换：压力感应系统在吸入压力切换
6、：压力感应系统在吸入(预设预设(y sh)(y sh)气道压力达气道压力达到预定值时，停止吸气转向呼气到预定值时，停止吸气转向呼气呼吸周期呼吸周期容量切换：呼吸机将预调的潮气量送入肺内后即转容量切换：呼吸机将预调的潮气量送入肺内后即转向呼气向呼气呼吸周期呼吸周期时间切换：达到预调的吸气时间即停止吸气转向呼气时间切换：达到预调的吸气时间即停止吸气转向呼气呼吸周期呼吸周期第七页，共三十三页。(四)机械(jxi)(jxi)通气的实用指证经积极治疗病情继续恶化，意识障碍，呼吸形式严重异常，经积极治疗病情继续恶化，意识障碍，呼吸形式严重异常，如如f f35403540次次/min,/min,或或6-86
7、-8次次/min/min，节律异常，自主呼吸微弱，节律异常，自主呼吸微弱或消失或消失(xiosh)(xiosh)，血气分析提示严重的通气和氧合障碍，经充分的氧，血气分析提示严重的通气和氧合障碍，经充分的氧疗后疗后 PaO2 50mmHg,PCO50mmHg,PCO2 2进行性升高，进行性升高，PHPH值动态下降值动态下降注：下述情况机械通气可能使病情加重，如气胸及纵隔气肿未注：下述情况机械通气可能使病情加重，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等。重肺出血，气管食管瘘等。第八页，共三十
8、三页。(五)机械(jxi)(jxi)通气的禁忌症巨巨大大肺肺大大疱疱或或肺肺囊囊肿肿：正正压压可可使使大大疱疱或或肺肺囊囊内内压压力力升升高高发发生生破破裂裂及及发生气胸。发生气胸。张力性气胸伴有张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时大大咯咯血血(k(k xi)xi)发发生生窒窒息息,当当呼呼吸吸衰衰竭竭应应用用正正压压通通气气可可使使小小血血块块压压入入小气道。小气道。活动性肺结核出现播散时活动性肺结核出现播散时第九页，共三十三页。（六）机械通气参数的设置(shzh)(shzh)和调节一、潮气量（潮气量（VtVt）：定容型呼吸机可以直接预设：定容
9、型呼吸机可以直接预设VtVt，要保证足要保证足够的气体交换及注意患者的舒适度，定压型呼吸机需预设吸气压够的气体交换及注意患者的舒适度，定压型呼吸机需预设吸气压力力(yl)(yl)水平来调节水平来调节VtVt。要保证气道峰压要保证气道峰压5.33Kpa5.33Kpa（40mmHg40mmHg）,气气道平台压道平台压 3035cmH2O,3035cmH2O,避免肺损伤避免肺损伤,成人选择的成人选择的VtVt一般为一般为5-5-1515ml/kg.ARDSml/kg.ARDS小潮气量小潮气量6ml/kg6ml/kg。定压型呼吸机实际输送的定压型呼吸机实际输送的VtVt取决于预设的压力水平、气道阻力、
10、取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。肺内顺应性和自主呼吸方式。第十页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气参数的设置和调节二、通气频率：通气频率：控制通气成人控制通气成人(chng rn)(chng rn)频率一般为频率一般为12-2012-20次次/minmin，若应用若应用 辅助控制通气，辅助控制通气，预设备用频率应根据通气需要预设备用频率应根据通气需要 呼吸性酸中毒需要增加通气量呼吸性酸中毒需要增加通气量预设比自主呼预设比自主呼 吸频率高的频率吸频率高的频率 若自主呼吸频率理想若自主呼吸频率理想预设比自主呼吸低预设比自主呼吸低2-42-4次次 /分的备用频率，病
11、人不能触发时备用频率可以分的备用频率，病人不能触发时备用频率可以 保证基本通气需求。保证基本通气需求。潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气 时间相关频率越快，呼气时间越短，反之，如时间相关频率越快，呼气时间越短，反之，如 Vt Vt和吸气流量不变通气频率减少呼气时间增加和吸气流量不变通气频率减少呼气时间增加 第十一页，共三十三页。机械通气(tng q)(tng q)参数的设置和调节三、吸气流速：理想的峰流速容量应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的峰流速设吸气流速：理想的峰流速容量应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的峰流速设置在置在40-60L
12、/min,40-60L/min,婴儿约婴儿约4-10 4-10 L/minL/min。1 1）60l/min60l/min可缩短吸气时间可缩短吸气时间(shjin)(shjin)，使呼气时间，使呼气时间(shjin)(shjin)延长，吸：呼比值延长，吸：呼比值（I:EI:E），气道峰压和胸内压增高，潮气量增大，气体分布不均易造成气压气道峰压和胸内压增高，潮气量增大，气体分布不均易造成气压伤伤2 2）20-5020-50L/minL/min，气道平均压下降，气体分布均匀，气压伤少，但气体气道平均压下降，气体分布均匀，气压伤少，但气体交换减慢。交换减慢。四、吸气时间或吸：呼比值（四、吸气时间或吸
13、：呼比值（I:EI:E）：）：s s的吸气时间和的吸气时间和I:EI:E时比大约时比大约1 1：2-12-1：1.51.5。在控在控制型通气时，为增加平均气道压和改善氧合，可延长吸气时间或增加制型通气时，为增加平均气道压和改善氧合，可延长吸气时间或增加I:E I:E 时时比，吸比，吸/呼呼11称反比通气，用于治疗重征哮喘，称反比通气，用于治疗重征哮喘，ARDS,ARDS,且且PEEPPEEP无效才选择。无效才选择。第十二页，共三十三页。机械通气(tng q)(tng q)参数的设置和调节五、触发灵敏度：压力触发是对气道内压力降低所发生的反应，触发灵敏度：压力触发是对气道内压力降低所发生的反应，
14、因患者呼气末气道压通常为零，故触发灵敏度常设因患者呼气末气道压通常为零，故触发灵敏度常设(chn sh)(chn sh)于于-0.5-0.5-1.5cmH1.5cmH2 2O O。流量触发灵敏度一般设置于最敏感水平流量触发灵敏度一般设置于最敏感水平2-2-5L/min5L/min，合适的设置，促进人机协调，设置于最灵敏又不引合适的设置，促进人机协调，设置于最灵敏又不引起病人无效切换起病人无效切换六、吸氧浓度六、吸氧浓度FiOFiO2 2 ：机械通气初期，机械通气初期，FiOFiO2 2可调至可调至70-100%70-100%，迅速，迅速纠正严重的缺氧，以后酌减至纠正严重的缺氧，以后酌减至50%
15、50%以下，并设法维持以下，并设法维持SaOSaO2 290%.90%.若若50%50%不能维持，即可加用不能维持，即可加用PEEPPEEP，增加，增加Pmean,Pmean,应用镇应用镇静剂和肌松剂。静剂和肌松剂。第十三页，共三十三页。机械通气参数的设置(shzh)(shzh)和调节七、湿化器：必须进行吸入气体的湿化，湿化器的参数：输入气湿化器：必须进行吸入气体的湿化，湿化器的参数：输入气体的温度（体的温度（332332）湿化量约每日湿化量约每日500500mlml，高温报警设置，高温报警设置(shzh)(shzh)不应高于不应高于3737，低温报警的设置，低温报警的设置(shzh)(shz
16、h)不能低于不能低于3030。八八、压力监测调节，高压压力监测调节，高压4040cmHgcmHg，在在3030cmHgcmHg左右。低压左右。低压8 8 cmHgcmHg（呼吸机管道阻力约呼吸机管道阻力约5 5 cmHgcmHg）否则易至气压伤。否则易至气压伤。第十四页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气参数的设置和调节十、呼气末正压呼气末正压PEEPPEEP：在呼气末气道内设定一个正压：在呼气末气道内设定一个正压。PEEPPEEP的好处：的好处：1 1）增加肺泡内压和功能残气量）增加肺泡内压和功能残气量2 2）使萎陷的肺泡复张）使萎陷的肺泡复张3 3）对容量和血管外水的肺内分布产生有利
17、的影响）对容量和血管外水的肺内分布产生有利的影响4 4）改善）改善V/QV/Q比例比例5 5）增加肺顺应性，减少呼吸功。）增加肺顺应性，减少呼吸功。PEEPPEEP的的副副作作用用：增增加加气气道道压压，减减少少回回心心血血流流量量(liling)(liling)，减减低低心心输输出出量量，增增加肺气压伤的危险加肺气压伤的危险PEEPPEEP的的应应用用：从从5cmH5cmH2 2O O，适适当当增增加加3-53-5cmHcmH2 2O O，直直到到获获得得满满意意的的氧氧饱饱和和度度，以以1592%92%，PaOPaO2 260mmHg,FiO60mmHg,FiO2 20.6150300mm
18、Hg;PEEP5 8cmH2O;FiO20.4，PH7.25,对于COPD患者PH 7.30，FiO20.35，PaO2 50mmHg。(3)血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床无明显 低血压（不须要血管活性药物(yow)或只需小剂量多巴胺 或多巴酚丁胺5-10/min)(4)有自主呼吸能力第十九页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气临床应用指南2006对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛选实验长期机械通气（PMV）患者应采取逐步降低机械通气水平逐步延长自主呼吸时间的策略撤机失败应评估气道通畅程度和保护功能，应给预充分的通气支持(
19、zhch)以缓解呼吸肌的疲劳，第二十页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气治疗的常见原因呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：1)1)COPDCOPD急性加重所致的呼吸衰竭常见，如急性加重所致的呼吸衰竭常见，如PH7.2-7.25,PH30-4030-40次次/分，分，PCOPCO2 2上升速度很快，上升速度很快，POPO2 245mmHg45mmHg，出出现呼吸抑制、神志障碍现呼吸抑制、神志障碍.2)2)严重创伤、休克、严重感染、中毒后出现的严重创伤、休克、严重感染、中毒后出现的ARDSARDS，早期表现低氧血症，当，早期表现低氧血症，当FiO2FiO2为为0.60.6时
20、，时，PaOPaO2 260mmHg30/min30/min或较原基数增加或较原基数增加10/min10/min（2 2）VT250-300mlVT250-300ml（3 3）PaCO2PaCO2增加增加8mmHg(1.07kPa)8mmHg(1.07kPa)伴有伴有pHpH下降下降（4 4）pH7.35pH7.35（5 5）PaO260mmHg(8kPa)PaO260mmHg(8kPa)（6 6）SaO285%SaO2110/minHR110/min或较原基数增加或较原基数增加20/min20/min（8 8）心律：室性早搏心律：室性早搏66次次/min/min或连续或连续3 3个或个或3
21、3个以上个以上 早搏；心室早搏；心室(xnsh)(xnsh)传导障碍改变；传导障碍改变；STST段变化。段变化。（9 9）BPBP：舒张压：舒张压13.3kPa(100mmHg)13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或原基数升高 或下降或下降2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。收缩压下降 第二十三页，共三十三页。纠正严重(ynzhng)(ynzhng)低氧血症的措施第二十四页，共三十三页。机械通气(tng q)(tng q)在脑外科应用由于正压通气会导致胸腔内压力增高和颈静脉压力增高，颅内血液回流受阻，从而引起颅内压力增高，对合并有颅脑外伤或接受颅脑
22、手术(shush)的患者会增加因颅内压力增高而带来的风险。解决方法：对合并有颅脑外伤或接受颅脑手术的患者尽量避免高平台压力和应用较高水平的PEEP(12cmH2O),对高危患者可采取适当的过度通气（大潮气量，快频率）使PH7.45,有利于因静脉血管收缩减轻脑水肿的发生机率，必要时需采取脱水，利尿和脑脊液引流，减压手术等措施。第二十五页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气对循环系统的影响由于正压通气致使胸腔内压升高，心脏的前负荷降低，回心血量减少，动脉血压降低，尤其是高水平的PEEP对心脏的影响最大(12cmH2O),解决的方法：降低气道压力水平，尤其是避免长时间应用高水平的PEEP，必要
23、时增加液体的输入和应用血管活性药物，但是对合并有左心功能不全，心源性休克的患者，应用一定水平的PEEP(8-10cmH2O),通过改善氧合和增加胸腔内压使左心室前后负荷减低，增加心输出量使舒张期容积(rngj)减少，心室张力下降，从而有助于改善冠状动脉的供血和心脏功能的改善。第二十六页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气对胃肠道的影响正压通气因影响静脉回流和胃肠道有效的血流灌注下降而使胃肠功能减退，表现为肠鸣音减弱，胃肠胀气，严重患者可出现不全性肠梗阻，除肠胀气本身的胃肠道副作用外，还因使腹腔压力增高，隔肌抬高，对呼吸功能也有不良的影响。解决方法：最根本的解决方法是尽快脱机，除减低(ji
24、nd)气道压力，减少人机对抗因素外，还可采取胃肠减压，应用促进胃肠蠕动的药物，针灸等措施第二十七页，共三十三页。机械(jxi)(jxi)通气对肝肾的影响正压通气可导致肝和肾脏静脉淤血，有效灌注减少，出现脏器功能障碍，多数情况下机体可以通过代偿，尤其是因机械通气改善了机体的氧合，肝肾功能障碍较缺氧和二氧化碳潴留造成的要小很多，但是一旦出现脏器功能障碍提示(tsh)病情急剧恶化，机体失代偿，需要采取积极的治疗措施。解决方法：除调整机械通气的参数外，可选择应用保护脏器的药物，必要时可采取CRT。第二十八页，共三十三页。加强加强(jiqing)(jiqing)(jiqing)(jiqing)集中治疗环
25、境（集中治疗环境（ICUICU）机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICUICU）。）。医生、护士、技术人员应经过专门医生、护士、技术人员应经过专门(zhunmn)(zhunmn)培训，也可边工培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。作边培养。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。疗的成败。第二十九页，共三十三页。成人(chng
26、rn)(chng rn)无基础肺疾病的通气疗法“处方”气道：插管或气管切开（套囊充气）通气机：选择切换方式；选择通气模式；预制潮气量（8ml/kg体重）或压力，蜂压40cmH2O，预制通气频率12-20次/分，每分钟通气量6-10L，预制吸呼时比1：1.5-2，流速30-40L/分；触发灵敏度预制-2cmH2O；为吸入气体提供湿化；预制吸氧浓度30-60%；预制报警，气道高低压限制：30/8cmH2O，患者：保证止痛和镇静(zhnjng)；监护通气对循环、胃膨胀的影响；改变通气机条件、参数等；根据PaO2调节每分钟通气量，FiO2，PEEP水平；定期检查肺部两侧呼吸音，肺部扩张度，注意气胸和分
27、泌物积聚；注意神志；定期检查胸片；检查气管插管位置。第三十页，共三十三页。气道管理气道管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)与呼吸康复与呼吸康复机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始(kish)(kish)，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相
28、结合。件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌相关性肺炎，呼吸控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌相关性肺炎，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。第三十一页，共三十三页。气道管理与呼吸气道管理与呼吸(hx)(hx)康复包括康复包括 清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约250ml/250ml/日左右，日左右，平均每小时约平均每小时约10ml10ml，可在每次吸痰前后给予。
29、，可在每次吸痰前后给予。翻身、拍翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是是COPDCOPD短期不能撤机患者。短期不能撤机患者。撒机后或使用撒机后或使用BiPAPBiPAP通气通气的的患者，鼓励咳嗽，排患者，鼓励咳嗽，排痰。痰。处理呼吸机报警。根据血气分析处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数结果调整参数 日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。末期消毒、清洁处理等。气道管理护士须经常与医师联气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见系讨论处理意见 进行卫生教育、心理治疗，取得患者的进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解理解(lji)(lji)与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结呼吸机的应用。附属功能：报警监测系统、记录系统。张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。FiO20.4，PH7.25,对于COPD患者PH。一旦机械通气开始，大部分工作是护理(hl)工作。气道管理与呼吸康复包括第三十三页，共三十三页。