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1、u概述u早期充分液体复苏意义u休克患者发生肺水肿的机制u液体复苏策略u急性肺水肿的治疗原则u经验总结第1页/共40页概述概述恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，液体复苏液体复苏在休克治疗中具有重要作在休克治疗中具有重要作用；液体复苏在恢复有效循用；液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿。环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿。液体复苏是一把液体复苏是一把“双刃剑双刃剑”液体复苏液体复苏第2页/共40页第3页/共40页文献文献第4页/共40页危重病人的共同通路危重病人的共同通路stressSIRS/CARSSeptic
2、Shock全身炎症反全身炎症反应综合症应综合症代偿性抗炎症代偿性抗炎症反应综合症反应综合症MODSMODSMOFMOFsepsis第5页/共40页早期充分液体复苏早期充分液体复苏l早期目标导向性治疗（EGDT）l复苏目标，CVP812mmnHg（使用呼吸机为12-15mmHg）；平均动脉压65mmnHg；尿量0.5nml/kgh；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%。若液体复苏后CVP 达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到30%以上，或输注多巴酚丁胺。第6页/共40页Rivers,E.et.al.N Engl
3、 J Med 2001;345:1368-1377Protocol for Early Goal-Directed Therapy第7页/共40页液体复苏在休克治疗中强调要早期。对于严重感染和感染性休克患者，在6h内完成复苏集束化治疗能明显降低病死率，改善患者预后。小结小结第8页/共40页休克患者发生肺水肿的机制休克患者发生肺水肿的机制血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因毛细血管静水压增高是休克患者易发生肺水肿的机制之一血浆胶体渗透压降低也参与了休克患者肺水肿的发生低蛋白血症是严重感染和休克患者发生ARDS的独立危险因素第9页/共40页休克患者液体复苏面临的难题休克患者液体复苏面临的难
4、题如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的利弊关系意义重大，有时临床评估非常困难。液体复苏改善组织灌注的首要途径是增加心输出量（CO），但临床上易由于为了达到此目的而出现肺水肿。第10页/共40页p液体复苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩容中获益p在液体复苏的同时应评估患者对容量的反应性和耐受性，在充分复苏的同时避免容量过负荷和肺水肿的发生p目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标第11页/共40页液体复苏治疗的策略液体复苏治疗的策略l早期充分性液体复苏l晚期限制性液体复苏液体复苏治疗的策略液体复苏治疗的策略第12页/共40页晚期限制性液体复苏策略晚期限制性液体复苏策略休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复促
5、进超负荷容量的排出负平衡第13页/共40页休克复苏的液体类型选择休克复苏的液体类型选择晶体液优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。第14页/共40页胶体液优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。第15页/共40页在维持有效循环与避免肺水肿之间在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点寻求的平衡点第16页/共40页急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿的治疗原则病因及对症治疗：调低补液速度，强心、利
6、尿提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适用PEEP降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性保持病人镇静第17页/共40页病史病史患者方初琴，女，46岁，因“车祸伤致全身多处疼痛3小时”于2014-09-21收住入院。既往体健。第18页/共40页入科病情入科病情入院查体：意识清楚，脉搏111次/分，呼吸23次/分，血压86/46mmHg，体温36.5，急性面容，全身多处可见软组织挫伤，心肺听诊无殊，腹肌紧张，全腹压痛阳性，无反跳痛，全腹部未及包块。第19页/共40页术前辅助检查术前辅助检查全腹部CT：1.脾破裂伴腹腔积液积血，胃体大弯侧、左侧肾上腺挫伤可能，胰尾部形态略饱满，请结合
7、临床，建议增强检查；2.骨盆多发骨折伴周围软组织挫伤，尾1椎体骨折，T12-L4左侧横突及L2-3棘突骨折，左侧第9、10肋骨骨折；胸部+肋骨+胸椎三维重建CT：1.双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突骨折，左侧第9、10肋骨骨折，左侧第11肋骨、第8肋骨折可能，两下肺少许肺挫伤，建议复查；2.右肺中叶少许纤维灶，左肺下叶背段局限性肺气肿；3.二尖瓣瓣膜斑点状钙化；急诊电解质+急诊生化:谷丙转氨酶112U/L，肌酸激酶311U/L，CK同工酶67U/L，乳酸脱氢酶1278U/L，葡萄糖6.67mmol/L，钾(血清)3.40mmol/L，钠(血清)133.0mmol/L。急诊快速CRP+血常规:白细胞
8、21.7109/L，血红蛋白90g/L。急诊凝血功能大致正常。第20页/共40页术后辅助检查术后辅助检查v胃液隐血试验：胃液隐血试验：+。v2014-09-21急诊快速急诊快速CRP+血常规：血常规：4.48(mg/L)，白细胞：，白细胞：16.5(109/L)，中，中性粒百分数：性粒百分数：88.3(%)，血红蛋白：，血红蛋白：99(g/L)，血小板：，血小板：73(109/L)。v2014-09-21急诊凝血功能急诊凝血功能/DD/ATPT：15.5(秒秒)，APTT：51.0(秒秒)，D-二聚体：二聚体：10.51(mg/L)，抗凝血酶，抗凝血酶：32.5(%)。急诊急诊TnI/CK/C
9、KMB/MYO：肌酸激酶：肌酸激酶：764(U/L)，CK同工酶：同工酶：42(U/L)，肌红蛋，肌红蛋白：白：948.8(ng/ml)。第21页/共40页输助检查输助检查肝功能：AlT115u/l,AST187u/l,PAB74g/L，ALB13.5g/L第22页/共40页转科诊断转科诊断术后诊断：1、外伤性脾破裂，失血性休克2、骨盆多发骨折，尾1椎体骨折，T12-L4左侧横突及L2-3棘突骨折，3、左侧第9、10肋骨骨折，双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突骨折，4、肺挫伤，左肺下叶背段局限性肺气肿5、低蛋白血症7、上消化道出血第23页/共40页体温单体温单第24页/共40页出入量情况出入量情况第
10、25页/共40页床边胸片床边胸片9.21第26页/共40页9.24床边胸片9.25床边胸片床边胸片床边胸片第27页/共40页肺部肺部CT（9.27）第28页/共40页白细胞水平白细胞水平第29页/共40页中性粒细胞中性粒细胞第30页/共40页白蛋白水平白蛋白水平第31页/共40页D-2聚体聚体第32页/共40页降钙素原降钙素原降钙素原：4.52ng/ml1.01ng/ml0.43ng/ml0.06ng/ml第33页/共40页痰培养：MRSA.第34页/共40页诊治过程诊治过程处理：特治星针4.5ivgttq8h抗感染，输血浆及白蛋白，护肝，制酸护胃，激素抗炎，利尿，维持内环境稳定，保护重要脏器
11、功能。第35页/共40页转归转归患者病情变化后，经积极处理，病情明显好转，呼吸平稳，氧饱和度明显好转，血压心率平稳，转骨科行手术治疗。第36页/共40页病历总结病历总结诊治过程中经验总结：1、在严重创伤，大量失血，失血性休克伴有严重低蛋白血症的患者，早期休克纠正，循环改善后，应早限制液体输入，尤其晶体液的输入。2、治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关。为避免发生肺水肿，可输白蛋白提高血浆胶体渗透压，同时加强利尿。3、在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点第37页/共40页经验总结经验总结1、快速有效的诊断性治疗！2、化繁为简的临床治疗！3、动态监测确定倾向性诊断！4、合理补液与利尿，寻找液体复苏平衡点，寻求最佳的容量管理！5、个体化规范治疗！6、与时俱进的循征治疗！第38页/共40页丽水市中心医院第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页