病理学耳鼻咽喉食管炎.pptx

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1、概 述 消消化化性性溃溃疡疡与与胃胃液液中中胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶的的消消化化作作用用有有关关，它它发发生生在在与与胃胃酸酸接接触触的的部部位位如如胃胃和和十十二二指指肠肠，也也可可发发生生于于食食管管下下段段，胃胃空空肠肠吻吻合合口口附附近近及及MeckelMeckel憩憩室室。约约95959999的的消消化化溃溃疡疡发发生生在在胃胃或或十十二二指指肠肠，故故又又分分别别称称为为胃胃溃溃疡疡或或十十二二指指肠肠溃疡溃疡。第1页/共67页消化性溃疡消化性溃疡发病机制发病机制侵袭因素 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 胆盐、乙醇、药物等防御因素 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等

2、 GU 防御因素 DU 侵袭因素攻击因子防御因子第2页/共67页 病因及发病机理2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素 胃酸胃酸的增高是溃疡形成的基本条件的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（无酸，无溃疡（no acid,no ulcerno acid,no ulcer）胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。在溃疡形成中占主要地位。第3页/共67页 病因及发病机理3二、削弱粘膜的保护因素二、削弱粘膜的保护因素 粘液粘液-粘膜屏障的破坏粘膜屏障的破坏 粘膜的血运循环和上皮细胞更新粘膜的血运循环和上皮细胞更新 前列腺素的缺乏前列腺素的缺乏

3、 第4页/共67页三、幽门螺杆菌感染(Helicobacter Pylori,HP)PU中HP阳性率80-100%根治HP可促进溃疡愈合及减少复发No HP No Ulcer第5页/共67页第6页/共67页Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer(Zollinger Ellison)Other92%92%70%70%5%1%2%25%3%2%Marshall 1994第7页/共67页四、NSAIDNSAIDsNSAIDs应用广泛应用广泛 如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑

4、血管病及大肠癌等。NSAIDsNSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。常严重的的不良反应。防治防治NSAIDsNSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。临床上的一个重要课题。流行病学研究第8页/共67页NSAIDNSAID溃疡溃疡内镜资料显示，服用内镜资料显示，服用NSAIDsNSAIDs初始初始3 3个月内，有个月内，有1010一一2020患患者发生胃溃疡、者发生胃溃疡、4 4一一1010发生十二指肠溃疡。发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。溃疡患者

5、可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于由于NSAIDsNSAIDs的强力镇痛作用，的强力镇痛作用，NSAIDNSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。NSAIDNSAID溃疡发生的危险性与溃疡发生的危险性与NSAIDsNSAIDs用量、疗程有关。用量越用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始溃疡发生危险性在用药初始1 1个月内最高。个月内最高。第9页/共67页 病因及发病机理4五、其它因素五、其它因素遗传遗传 饮食、药物、吸烟饮食、药物、吸烟 全身性疾病全身性疾病第10

6、页/共67页【病理】部位：部位：DUDU：球前壁：球前壁GUGU：胃角，胃窦小弯：胃角，胃窦小弯镜下：镜下：渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层纤维组织层纤维组织层第11页/共67页临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：现。症状主要特点是：慢性、周期性、慢性、周期性、节律性上腹痛节律性上腹痛，体征不明显。，体征不明显。部分患者（约部分患者（约10 1015 15）平时缺乏典型）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。

7、床表现又各有特点。第12页/共67页 幽门管溃疡与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔第13页/共67页 球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊第14页/共67页 巨大溃疡巨大溃疡(球部溃疡直径球部溃疡直径 2.0cm 2.0cm、胃溃疡直径、胃溃疡直径 2.5cm)2.5cm)疼疼痛痛常常严严重重而而顽顽固固，范范围围较较广广泛泛，伴伴体体重重减减轻轻，低低蛋蛋白白血血症症（与与溃溃疡疡面面蛋蛋白白渗渗出出有有关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效

8、者比例较高。第15页/共67页原发性溃疡不同年龄表现差别很大，新生儿和婴幼儿缺乏诉说能力很难发现主观自觉症状，学龄儿童的症状似成人。新生儿期：多为急性溃疡，无性别差异。出生2448小时发病最多，可能与此时胃酸分泌增加有关。多数患儿无前驱症状，早期出现哭闹拒食、很快出现呕吐，呕血，便血，穿孔为最早出现的症状。第16页/共67页原发性溃疡婴幼儿期：病儿常表现出反复脐周痛，时间不固定，食欲差，反复呕吐，烦躁不安，无一定规律。多数病儿因呕血便血就诊，也有以原因不明的贫血为首诊症状者,穿孔少见。病程较长者可以影响正常生长发育。第17页/共67页原发性溃疡学龄前和学龄儿童期：腹痛是常见的症状，多为脐周围或

9、上腹部。少数出现在右下腹，为隐痛。患儿能够忍受。学 龄 前 儿 童 的 腹 痛 与 进 食 无 明 显 规 律，而 学 龄 儿 童 则 有5160%类似成年人与进食有明显关系消化性溃疡是一个慢性疾病，经过治疗绝大多数 能够愈合，未经治疗的病例部分也能自愈，复发 率较高，具有周期性反复发作的倾向。第18页/共67页继发性溃疡应激因素所致，服用非甾体类消炎药等有损胃粘膜的药物所引起。第19页/共67页继发性溃疡由于严重的内外科疾病引起的称为应激性溃疡.可发生于任何年龄。常见于严重的感染，休克、败血症，严重烧伤占烧伤病人的0.513%，颅脑外科疾病。应激性溃疡的病因不清楚，可能是应激状态下胃液分泌过

10、多，导致粘膜自身消化，降低胃粘膜的微循环，使粘膜上皮受到损伤第20页/共67页继发性溃疡药物性溃疡是由于服用了阿斯匹林等非甾体类消炎药如消炎痛，消痛灵等以及肾上腺皮质类固醇药物。第21页/共67页名词解释名词解释第22页/共67页消化性溃疡【概念】胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损 表浅者为糜烂、深达肌层者为溃疡 组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡 第23页/共67页多发性溃疡胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡第24页/共67页复合性溃疡胃和十二指肠同时有溃疡发生第25页/共67页巨大溃疡球部溃疡直径 2.0cm胃溃疡直径 2.5cm第26页/共67页吻合口溃疡在食道胃、胃十

11、二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡第27页/共67页穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。第28页/共67页难治性溃疡H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。第29页/共67页实验室检查一、一、X X线钡餐检查线钡餐检查 溃疡的溃疡的X X线征象有线征象有直接和间接直接和间接两种，两种，龛影是溃疡的直接征象龛影是溃疡的直接征象 ,间接征象间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹激惹、痉挛性切迹 等。等。第30页/共67页 龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之

12、外.第31页/共67页 实验室检查-2二、内镜检查二、内镜检查 可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。第32页/共67页溃疡内镜下分期活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A2 苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 愈合期

13、H1 苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生 H2 残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皱襞集中 S2 充血消退白色疤痕第33页/共67页第34页/共67页 幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体第35页/共67页实验室检查-3 三、胃液分析三、胃液分析 胃溃疡胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡十二指肠溃疡患者则多增高以夜间患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜

14、泌酸能力，结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定分别测定基础胃酸排泌量（基础胃酸排泌量（BAOBAO）及及最大胃最大胃酸酸和和高峰排泌量（高峰排泌量（MAOMAO和和PAOPAO）。）。第36页/共67页诊断或参考价值诊断或参考价值：排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAOBAO超过超过15mmol/15mmol/小时，小时，MAOMAO超过超过60mmol/60mmol/小时，或小时，或BAOBAOMAOMAO比值大于比值大于6060，提示胃泌素瘤的诊断。，提示胃泌素瘤的诊断。区别胃

15、溃疡是良性或恶性，参考区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAOMAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。疑瘤性溃疡。症状典型，症状典型，MAOMAO超过超过40mmol/40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。小时，提示活动性十二指肠溃疡。第37页/共67页实验室检查-4 四、粪便隐血检查四、粪便隐血检查 溃疡活动期，粪隐血试验阳性，溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在经积极治疗，多在1 12 2周内阴转。周内阴转。第38页/共67页【诊 断】慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者初步诊断 伴有上消化道出血、穿孔史或现症基本诊断 胃镜发现活动性溃疡（兼

16、查Hp）者确定诊断第39页/共67页并发症并发症 上消化道出血上消化道出血:最常见最常见（50%）临床表现临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解诊断依据诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）第40页/共67页并并 发发 症症 、穿孔穿孔急性穿孔急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿孔慢性穿孔 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术瘘管 GU十二指肠、横结肠 DU胆总管 治疗：择期手术第41页/共67页并发症 幽门梗阻：幽门梗阻：主要见于主要见于DUDU、幽门管溃疡、幽门管溃疡临床类型

17、临床类型 暂时性梗阻（功能性）-内科治疗 持久性梗阻（器质性）-外科治疗临床表现临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据确诊依据 X线或胃镜 检查第42页/共67页 鉴别诊断鉴别诊断 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤第43页/共67页 功能性消化不良功能性消化不良 定义定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点临床特点 有消化不良症状 X X线、内镜检查无器质性病变第44页/共67页 2.2.慢性胆囊炎和胆石慢性胆囊炎和胆石症症临床表现临床表现 疼痛、发热、黄疸确确 诊诊 B超、ERCP检查第45页/共67页3.3.胃泌素瘤

18、胃泌素瘤 临床特点临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡 实验室检查实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO/MAO60%血清胃泌素 500pg/ml第46页/共67页克服攻击因子增强防御因子 治治 疗疗第47页/共67页治疗 消化性溃疡治疗的目标：消化性溃疡治疗的目标：消除症状，消除症状，促进愈合促进愈合 预防复发预防复发 防治并发症防治并发症。第48页/共67页治疗 一、一般治疗一、一般治疗 建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。戒酒及戒烟戒酒及戒烟 及浓茶、咖啡等。及浓茶、咖啡等。

19、禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。等。第49页/共67页治治 疗疗二、药物治疗二、药物治疗 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜保护胃粘膜 topically active agents 根根 除除 Hp antimicrobial therapy第50页/共67页 抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药碱性抗酸药抗胆碱能药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂第51页/共67页 抗酸药抗酸药药理作用药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛快速

20、中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成常用药物常用药物 可可 溶溶 性：性：碳酸氢钠碳酸氢钠 不可溶性：不可溶性：氢氧化铝氢氧化铝服用方法服用方法 4次次/d，餐后及睡前服，餐后及睡前服第52页/共67页 抗胆碱能药抗胆碱能药n n药理作用药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌n n药物药物 哌吡氮平哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜选择性拮抗胃粘膜M1受体受体n n不良反应不良反应 多见多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡可延迟胃排空，不宜

21、用于胃溃疡第53页/共67页 H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)西咪替丁西咪替丁西咪替丁西咪替丁 、雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁 、法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁疗程：DU 4-6周，GU 6-8周（4 4）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂第54页/共67页保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物 硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：机理：覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌 用法：用法：餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周 副作用：副作用：便秘便秘第55页/共

22、67页保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物 枸橼酸铋钾（枸橼酸铋钾（CBS）机机 理：理：覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进促进PGE合成及合成及HCO3-分泌分泌 吸附表皮生长因子吸附表皮生长因子 杀灭杀灭Hp用法：用法：餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周副作用：副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒第56页/共67页 前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇：米索前列醇机机 理：理：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞促进上皮细胞DNA合成合成 增加粘膜血流增加粘膜血流 用用 法：法：疗程疗程4-8周周 副作

23、用：副作用：腹痛、腹泻腹痛、腹泻 保护胃粘膜药物第57页/共67页治疗(四）其它：胃复安、吗丁啉四）其它：胃复安、吗丁啉能促进胃排空和增加胃粘膜血流量能促进胃排空和增加胃粘膜血流量增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流适用于胃溃疡适用于胃溃疡每日每日3 34 4次，餐前半个小时或睡前服本次，餐前半个小时或睡前服本药不宜与抗胆碱药物同用。药不宜与抗胆碱药物同用。第58页/共67页 根除根除Hp治疗治疗 适适 应应 证：证：有有Hp感染者感染者 胶体铋胶体铋 CBS 常用药物常用药物 克拉霉素克拉霉素 CLACLA 抗生素抗生素 羟氨卞青霉素羟氨卞青霉素羟氨卞青霉素羟氨卞

24、青霉素AMOAMO 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 METMET 四环素四环素四环素四环素 TETTET第59页/共67页 手术治疗手术治疗 大出血经内科紧急处理无效大出血经内科紧急处理无效时时 急性穿孔急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变胃溃疡癌变第60页/共67页根除根除H.py1ori的治疗方案的治疗方案 常用三联疗法：铋剂加两种抗生素质子泵抑制剂加两种抗生素HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 第61页/共67页 推荐的根除推荐的根除H.pylori的治疗方案的治疗方案一、铋剂+两种抗生素1.铋剂标准剂量+阿莫西林500mg

25、+甲硝唑 400mg，均每日2次2周。2.铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg，均每日2次2周。3.铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均每日2次l周。HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 第62页/共67页 推荐的根除推荐的根除H.pylori的治疗方案的治疗方案二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素1.PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，均每日2次l周。2.PPI标准剂量+阿莫西林1000mg甲硝唑 400mg，均每日2次l周。3.PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均每日2次1周。HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除

26、治疗 第63页/共67页注意事项1.方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。2.H.pylori对甲硝唑耐药率已较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H.pylori作用强，H.py1ori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg。3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。HpHp根除治疗根除治疗根除治疗根除治疗 第64页/共67页【预 防】注意心理卫生，保持乐观情绪。养成良好习惯，避免烟酒和刺激性饮食。根除Hp，预防溃疡，防止复发。加强生活规律，避免过劳和受凉。注意药物毒副反应，进行预防性治疗。第65页/共67页第66页/共67页感谢您的观看！第67页/共67页