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1、护理文书的书写及基本要求第1页，共13页，编辑于2022年，星期日护理文书的基本要求v客观、真实、准确、及时、完整v正确使用中文和医学术语（通用外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可使用外文）v字迹清晰，工整表达准确，语句通顺，标点正确，出现错字时，用双划线，不得刮，粘，涂v执行者签全名，实习，进修，临时护士v危重病人的抢救记录，当班应在抢救结束后及时补记(6h)第2页，共13页，编辑于2022年，星期日儿科几种常见护理文书v儿科护理文书目前只保留以下四种表单：v体温单v入院宣教v特别护理单v一般护理单第3页，共13页，编辑于2022年，星期日体温单v眉栏项目：蓝黑，碳素笔v4042
2、用红笔纵式填写入院、分娩、手术、介入、转院、出院、死亡（除手术、介入不写时间，其余均24h制，精确到分钟）v年月日，跨月份，跨年v住院天数自入院当日计数v35（含35）v逆序第4页，共13页，编辑于2022年，星期日体温vX腋温，O肛温，口温v体温大于等于39须有降温符号，降温30min以o表示，用虚线相连，下次体温与降温前体温相连v高热持续不降者，需将体温单变化记录在一般护v上升1.5，骤降2需复试（右上角）v常规每日15；00测，手术者7：00,19:00各加测，术后3日内常规2次（7：00,15:00）每日，新入院即时测1次。v发热患者，T 37.5，q4h,T38 者23:00，和3:
3、00酌情免测，T正常后连测4次后再常规测。第5页，共13页，编辑于2022年，星期日脉搏v脉搏以红点表示，连接曲线用红笔绘制。vT与P相遇，T标志外画红圈。v短绌脉时，二人同测，一人听心率一人测脉，BP用，P用表示并以红线分别连接 与。在BP与P两曲线之间用红笔画斜线构成图像。第6页，共13页，编辑于2022年，星期日呼吸v呼吸绘制以数字表示，相邻两次呼吸数用蓝笔或黑笔上下错开填写在呼吸数相应的纵格内，第1次呼吸记录在上方。第7页，共13页，编辑于2022年，星期日大便v15:00测体温时询问大便次数，用蓝黑或碳素笔填写，15:00之前（包含15:00）新入院病人当天必须有大便次数v“*”表示
4、失禁；“”人工肛门v3天内无大便者，应处理。处理后大便次数记录于体温单内，护理记录有体现v灌肠：1/E第8页，共13页，编辑于2022年，星期日其他v出量：尿量、痰量、引流量、呕吐量v入量v记录方式：每班总结，大夜班24h总结v血压，体重（至少一周）第9页，共13页，编辑于2022年，星期日医嘱单v长期医嘱v临时医嘱v取消医嘱v口头医嘱第10页，共13页，编辑于2022年，星期日特别项目护理单v入院首次测量的生命体征记录于特别项目单v每次记录时间须于测量时间相一致v测量血压者血压栏必须填写相应数值v眉栏项目及页码必须填全v数值可靠、真实第11页，共13页，编辑于2022年，星期日一般护理单v入院八小时内必须首次记录v连记录三班v生命体征及疼痛评分不再此单体现，一律用“斜线”填满v记录具有连续性，有病情变化者必须评估处置效果，直至病情稳定（体温变化者必须评估至体温37以下）v跌倒评分在相应分值上打对号。v原因，结果，效果，评价第12页，共13页，编辑于2022年，星期日第13页，共13页，编辑于2022年，星期日