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1、慢性肺部疾患第1页，共47页，编辑于2022年，星期六CLDn通常婴儿由于通常婴儿由于RDSRDS或其他问题需要气管内或其他问题需要气管内插管通气，尤其需要较高的通气压力和插管通气，尤其需要较高的通气压力和高浓度氧时，造成在恢复期持续氧依赖高浓度氧时，造成在恢复期持续氧依赖和肺部和肺部X-X-线有粗糙网状改变。线有粗糙网状改变。第2页，共47页，编辑于2022年，星期六CLDn n支气管肺发育不良支气管肺发育不良 Bronchopulmonary Dysplasia(BPD)n n早产儿慢性肺功能不全早产儿慢性肺功能不全 Chronic Pulmonary Insufficiency of P
2、rematurity（CPIP）n nWilson-Mikity综合征综合征 Wilson-Mikity Syndrome第3页，共47页，编辑于2022年，星期六支气管肺发育不良支气管肺发育不良Bronchopulmonary Dysplasia(BPD)第4页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的定义的定义-1n经典的BPD 由Northway 在1967 年首次提出,主要是指RDS 的早产儿,机械通气后仍需持续辅助用氧超过28d,同时胸片异常。*Northway-WH;et al.Bronchopulmonary dysplasia.N-Engl-J-Med.1967 Feb 16
3、;276(7):357-68.第5页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的定义的定义-2n氧需求超过纠正胎龄超过纠正胎龄36 周周*.*Shennan-AT;et al.Pediatrics.1988 Oct;82(4):527-32.n纠正胎龄达到36 周的婴儿由于持续氧依赖或机械通气需求而不能出院，或虽能出院但仍需吸氧或通气支持的婴儿所患的呼吸系统后遗症。Averys Disease of Newborn(7ed)第6页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的发生率的发生率n因人群特点、诊断标准和临床治疗不同而不同。n与出生体重出生体重和和孕周孕周成负相关,700800g 发生率
4、为75 12502500g 发生率为13。n由于24-26周龄早产儿的成活率提高,故BPD的发生率有上升趋势上升趋势。第7页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的发生率与出生体重之间的关系的发生率与出生体重之间的关系出生体重出生体重（g）总的活总的活产儿产儿需要机械通气且生存需要机械通气且生存超过超过28天天伴有伴有CLD（）（）500750151114 74（62）7511000153123 44（36）1001125016194 6（6）1251150016046 2（4）150017 33278 0 第8页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的发生率与孕周之间的关系的发生率与
5、孕周之间的关系发病率与胎龄的关系发病率与胎龄的关系(1988-1997)第9页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的发病机理的发病机理第10页，共47页，编辑于2022年，星期六可能机制可能机制n早产儿肺结构、生理特点及易感性早产儿肺结构、生理特点及易感性n感染和炎性损伤感染和炎性损伤n气压伤气压伤n容积伤容积伤n氧中毒氧中毒n其他其他第11页，共47页，编辑于2022年，星期六早产呼吸衰竭机械通气早产呼吸衰竭机械通气容量伤、气压伤容量伤、气压伤氧中毒氧中毒炎症介导的弹性蛋白酶炎症介导的弹性蛋白酶/蛋白酶抑制物失衡蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺血流增加肺水肿肺水肿急性肺损伤急性肺损伤 炎症
6、反应炎症反应PDA液体摄入过多液体摄入过多宫内生后感染宫内生后感染多形核细胞被激活多形核细胞被激活吸入高浓度氧吸入高浓度氧缺乏抗氧化系统缺乏抗氧化系统营养缺乏营养缺乏过度的潮气量过度的潮气量肺顺应性下降肺顺应性下降血管损伤：血管损伤：通透性增加平滑肌增生血管床减少间质损伤：间质损伤：纤维结合素弹性蛋白酶肺泡间隔 气道损伤：气道损伤：上皮化生平滑肌增生粘膜分泌增加肺水肿肺水肿肺动脉高压肺动脉高压纤维化纤维化肺泡毛细血管减少肺泡毛细血管减少气道阻塞气道阻塞肺气肿肺不张肺气肿肺不张Chronic Lung Disease第12页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的病理改变的病理改变第13页，
7、共47页，编辑于2022年，星期六BPD的病理阶段的病理阶段 Stage 1:与严重 RDS难以区分(1-3 d).Stage 2:双肺明显密度增高影(4-10 d).Stage 3:进入慢性肺病变期，密度增高 影中可见囊性透亮区(10-20 d).Stage 4:广泛条索状透亮区、条状密度增高影 伴用可变性心脏增大(1 m).New Engl J Med 1967;276:357第14页，共47页，编辑于2022年，星期六BPD的临床表现的临床表现第15页，共47页，编辑于2022年，星期六临床表现临床表现n早产儿多见，基础病造成呼吸功能衰竭n出现BDP后，虽然原发病好转，但是患儿仍然不能脱
8、离机械通气和需要吸氧，甚至要求更高的参数，并产生依赖n慢性肺功能不全气促、咳嗽、喘息和青紫n经常反复肺部感染、呼吸道分泌物增多而加重呼吸困难、导致肺功能恶化。第16页，共47页，编辑于2022年，星期六临床表现临床表现n喂养困难和误吸是CLD患儿另外重要表现n生长发育明显落后，体重增长缓慢n易合并骨质疏松n轻症可在23月后病情逐渐恢复n重症常需要数月、甚至数年的机械通气，n部分病人发展成肺动脉高压、肺心病、右心功能不全，病死率很高。第17页，共47页，编辑于2022年，星期六诊断诊断n有两个通常用的标准:氧需求超过超过28天天 伴有异常伴有异常X线改变线改变,氧需求超过纠正胎龄超过纠正胎龄36
9、 周周n用上述两个标准，在生后2年内发生肺部有异常改变的机率分别为37和63第18页，共47页，编辑于2022年，星期六临床常用标准n生后第一周内至少用过3天机械通气，发展呈慢性呼吸窘迫，且持续超过28天，需要吸氧超过28天以维持PaO250mmHg，胸片有持续存在的两肺条索状密度增高影，伴不规则透亮区域。第19页，共47页，编辑于2022年，星期六诊断分期诊断分期Stage 1:与严重 RDS难以区分(1-3 days)Stage 2:双肺明显密度增高影(4-10 days)Stage 3:进入慢性肺病变期，密度增高影中可见囊性透亮区(10-20 days)Stage 4:广泛条索状透亮区、
10、条状密度增高影 伴用可变性心脏增大(1 month).New Engl J Med 1967;276:357-368第20页，共47页，编辑于2022年，星期六诊断分级诊断分级Weinstein分级法1 1级：轻度不明确的混浊、模糊级：轻度不明确的混浊、模糊2 2级：有明确的线网状模糊影，中内带为主级：有明确的线网状模糊影，中内带为主3 3级：更加促的线网状模糊影，扩展到外带级：更加促的线网状模糊影，扩展到外带4 4级：除级：除3 3级改变外，有非常小的但可看得出囊状影级改变外，有非常小的但可看得出囊状影5 5级：囊状透亮区比级：囊状透亮区比4 4级多，密度增高区与囊状透亮区相等级多，密度增高
11、区与囊状透亮区相等6 6级：囊状透亮区比密度增高区大，肺呈囊泡样改变级：囊状透亮区比密度增高区大，肺呈囊泡样改变 -Pediatr Pulmonol 1994,18:284-289第21页，共47页，编辑于2022年，星期六诊断诊断n4 4 个特征性改变综合评分来评估肺部病变的严重性个特征性改变综合评分来评估肺部病变的严重性 双肺过度扩张双肺过度扩张 肺气肿肺气肿(包括囊泡形成包括囊泡形成),),间质改变（纤维化）间质改变（纤维化）心血管异常心血管异常n双肺透亮度差、呈毛玻璃状双肺透亮度差、呈毛玻璃状,代表肺泡和毛细血管间隔炎性渗出、水肿、基膜增厚和肺不张也是BPD X 线特征性表现。第22页
12、，共47页，编辑于2022年，星期六治疗治疗n呼吸支持呼吸支持 n营养支持、限制液体入量和使用利尿剂营养支持、限制液体入量和使用利尿剂 n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 n气管扩张剂的应用气管扩张剂的应用 nRSVRSV高效价免疫球蛋白高效价免疫球蛋白n其他其他 第23页，共47页，编辑于2022年，星期六治疗治疗n激素治疗是主要治疗激素治疗是主要治疗 但有制剂、时机和剂量问题但有制剂、时机和剂量问题n激素适应征激素适应征 可考虑使用激素可考虑使用激素1.Failure to wean from ventilator,or 2.Preterm infants with persisting
13、oxygen and ventilation requirements 7 days of age.除外下列因素引起的呼吸道症状恶化除外下列因素引起的呼吸道症状恶化1.Infection,2.PDA,or 3.ET tube obstruction.第24页，共47页，编辑于2022年，星期六n药理作用药理作用 降低毛细血管通透性 抑制肺部炎症反应 增加血清维生素A 浓度和表面活性物质合成 改善肺功能,有利于撤离呼吸机地塞米松地塞米松第25页，共47页，编辑于2022年，星期六地塞米松地塞米松n小剂量用法小剂量用法 ：0.15 mg/kg/day 12 hourly for 72hrs 0.1
14、0 mg/kg/day 12 hourly for 72hrs 0.05 mg/kg/day 12 hourly for 48 hrs 0.02 mg/kg/day 12 hourly for 48 hrs n如果无反应可重复疗程或改用大剂量用法如果无反应可重复疗程或改用大剂量用法0.5mg/kg/day in 2 divided doses for 3 days.0.3mg/kg/day in 2 divided doses for 3 days.0.2mg/kg/day in 2 divided doses for 2 days.0.1mg/kg/day in 2 divided dose
15、s for 2 days.0.05mg/kg/day in 1 dose for 4 daysn减量后病情加重可延长疗程减量后病情加重可延长疗程第26页，共47页，编辑于2022年，星期六地塞米松地塞米松nEarly steroids(3 weeks)第27页，共47页，编辑于2022年，星期六地塞米松地塞米松生后早期生后早期(96 h)(3w)(3w)使用激素使用激素n好处包括好处包括 ：1.7天或28天拔管困难的发生率下降 2.36周时的CLD的发生减少3.出院后家庭氧依赖减少 n对死亡率无影响对死亡率无影响.不增加感染、不增加感染、NECNEC和胃肠道出血的危险性和胃肠道出血的危险性 。
16、n短期副作用包括高血压、高血糖和糖尿。短期副作用包括高血压、高血糖和糖尿。第30页，共47页，编辑于2022年，星期六n副作用有：高血压(9%)高血糖(44%)胃肠道出血和穿孔(8%)心肌肥厚(23%)感染，肾上腺功能抑制 影响神经系统发育影响神经系统发育影响神经系统发育影响神经系统发育地塞米松地塞米松第31页，共47页，编辑于2022年，星期六地塞米松对神经系统的影响地塞米松对神经系统的影响n氟和亚硫酸盐n体外实验：少突胶质细胞雪旺氏细胞髓鞘脑白质DEX氟氟亚硫亚硫酸盐酸盐第32页，共47页，编辑于2022年，星期六激素治疗对下列预后的影响激素治疗对下列预后的影响(回顾回顾10个随机对照研究
17、个随机对照研究)预后预后生后使用激素生后使用激素对照对照P值值95可信限可信限存活存活78.876.70.03-0.10,0.05脑性瘫痪脑性瘫痪21.915.60.06-0.02,0.13大运动障碍大运动障碍26.920.80.03-0.06,0.12无脑瘫存活无脑瘫存活62.565.00.01-0.07,0.10无无大大运运动动障障碍碍存活存活60.060.80.01-0.08,0.10第33页，共47页，编辑于2022年，星期六治疗治疗n甲基强地松龙甲基强地松龙代替地塞米松n静脉用药，Q6h，9天疗程 0.6mg/kg.次 x 3天 0.4mg/kg.次 x 3天 0.2mg/kg.次
18、x 3天n疗效无差别n但CPL的发生率下降；体重增长率要高且需要胰岛素治疗的患儿要少第34页，共47页，编辑于2022年，星期六预后预后呼吸系统呼吸系统:nCLD患儿肺功能的特征：肺顺应性降低肺顺应性降低,肺阻力增加肺阻力增加 和 呼吸功增加呼吸功增加n持续氧气和通气需求 n住院时间延长n需要在家用氧n需要额外治疗:激素和利尿剂n肺动脉高压(继之出现肺心病和死亡)n生后第一年由于呼吸道感染而恶化,特别是 RSV 感染n增加气道高反应性的发生率第35页，共47页，编辑于2022年，星期六预后预后n神经系统发育神经系统发育 伴有BPD的患儿：认知功能差、发育迟缓 和 学习能力差的发生率较高n生长发
19、育生长发育 生长发育落后（体重和身高）是由于：能量需求增加、医源性的液体限制第36页，共47页，编辑于2022年，星期六预防预防1n产前母亲使用皮质类固醇或联合使用促甲状腺释放激素，减少RDS发生。n早期使用肺泡表面活性物质。n出生后激素治疗。n避免早产儿液体负荷过度。第37页，共47页，编辑于2022年，星期六预防预防2n早期使用早期使用CPAPCPAP（鼻塞（鼻塞CPAPCPAP，温化和湿化），温化和湿化）n避免早产儿氧中毒避免早产儿氧中毒n合理使用常规机械通气合理使用常规机械通气 用较高的呼吸频率(60 bpm)和较低的吸气时间(0.3-0.35 秒),能够维持 PaCO2(40-60m
20、mHg)；同步通气；维持PaO2 60-80 mmHg 或氧饱和度 90-95%.n建议使用高频振荡通气建议使用高频振荡通气n有有PDAPDA患儿用消炎痛治疗较少机械通气时间患儿用消炎痛治疗较少机械通气时间第38页，共47页，编辑于2022年，星期六可能有预防作用可能有预防作用1.使用高频噴射通气2.使用常规肌松剂3.抗氧化剂(SOD)4.Vitamin A的使用第39页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综合征综合征第40页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综合征综合征n1960 年Wilson和Mikity首先报道并以他们的名字命名的一
21、组发生在小早产小早产的迟发性迟发性呼吸窘迫。n又称为肺成熟障碍(pulmonary dysmatury)n有人认为是早产儿慢性肺功能不全（CPIP）的特殊类型第41页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综合征综合征特征特征n多见于早产儿，尤其是30周以前。n出生体重大多小于1500g。n出生后无RDS。n生后14周出现呼吸急促、呼吸暂停、青紫和胸廓内陷。n它们可能由于其他原因如呼吸暂停曾用过机械通气，但只需较低的压力和氧浓度。n这些症状可能进展持续2个月，之后逐渐恢复，12年后“有望恢复有望恢复”。第42页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity
22、综合征综合征X线表现线表现n1周内胸片可以是正常。n之后出现典型“泡肺”（bubbly lung），弥漫性斑片影和广泛囊泡影。n在恢复期表现为肺底部气肿，膈肌扁平，肺顶部斑片状肺不张。n大多患儿出现骨质稀疏，伴肋骨骨折第43页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综合征综合征病因病因n肺不成熟n宫内感染第44页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综合征综合征分为分为4型型nI型 （呼吸不全，肺性心脏病型）nII型（用力呼吸型）nIII型（吸凹呼吸型）nIV型（一过性喘鸣型）第45页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综
23、合征综合征诊断诊断n无肺透明膜病史n呼吸急促和胸廓内陷和或呼吸暂停、青紫持续4周以上。n生后8周内2次以上的胸片呈片状浸润影，骨质稀疏，伴肋骨骨折n脐血或早期新生儿血清IgM300mg/dl以上，有慢性羊膜炎及亚急性脐炎。第46页，共47页，编辑于2022年，星期六Wilson-Mikity综合征综合征治疗治疗n间歇供氧（PaO2 6080mmHg），必要时应用人工呼吸器。n应该适当限制入量（120140ml/kg.d）必要时应用利尿剂。n洋地黄的使用，最长使用32个月病情缓解而存活。n纠正贫血。n预防感染。n激素无临床作用，对出生后的肺无促成熟作用。第47页，共47页，编辑于2022年，星期六