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1、冠心病诊治(zhnzh)新进展四海为家四海为家(s hi(s hi wi ji)wi ji)第一页，共八十五页。心脑血管事件是全球首要(shuyo)死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力(bol)自伤卒卒中中交通事故结核(jih)冠冠心心病病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒卒中中冠冠心心病病15-59岁60岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万WHO统计数据第二页，共八十五页。20062006年中国人群年中国人群(rnqn)(rnqn)死因顺位死因顺位第三页，共八十五页。冠心病的流行程度和分布(fnb)
2、特征冠心病的死亡率（2005年）城市居民：46.3/10万 农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(城市(chngsh)142.9/10万 (农村)81.0/10万 （是45-49岁的9倍，而且男性均高于女性）第四页，共八十五页。冠心病的危险因素(yn s)调查1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖(fipng)23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（2010.11公布）6、城市无体育锻炼的78.4%第五页，共八十五页。冠心病的预防(yfng)一级预防目标人群：已经(y jing)具有一种或多种心血管
3、病危险因素目的：去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。第六页，共八十五页。冠心病的预防(yfng)二级预防目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的：有效地防止或遏制(zh)已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。第七页，共八十五页。动脉粥样硬化(ynghu)(AS)的进程动脉管壁管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。受累动脉的内膜内膜有脂质的沉着，复合糖类的积聚，出血血栓形成，纤维组织增生和钙质(i zh)沉着，并有动脉中层动脉中层逐渐退变和
4、钙化。AS累及大型及中型的肌弹力型肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。（下页图示）第八页，共八十五页。动脉粥样硬化(ynghu)(AS)的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPCRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白斑块不稳定(wndng)和血栓形成氧化(ynghu)炎症内皮功能受损第九页，共八十五页。冠状动脉(gunzhung-dngmi)疾病的机制远未清楚过去对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄狭窄的严重程度根据狭窄的程度来判断发生事件事件的危险(wixin)视动脉粥样硬化为一节段性疾
5、病或为局灶性疾病 第十页，共八十五页。冠状动脉疾病的机制(jzh)远未清楚今天1)动脉粥样化形成(xngchng)是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用2)炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）3)动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子第十一页，共八十五页。动脉(dngmi)粥样硬化是弥漫性病变今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，
6、内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处(doch)都可能有不限制血流的粥样病变第十二页，共八十五页。发现(fxin)易损斑块的意义昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理今天病人常见到不止(bzh)一个易损斑块系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能解决所有问题第十三页，共八十五页。冠心病定义(dngy)冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管(xugun)腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。第十四页，共八十五页。冠
7、心病的检查(jinch)方法昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素针对心肌损伤的生化不特异(ty)：心肌酶有创：冠脉造影今天更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物无创：多层CT、MRI第十五页，共八十五页。冠心病现代治疗(zhlio)的方式n药物 1.改善(gishn)心肌缺血减少耗氧减少耗氧 增加氧供增加氧供 2.抗血小板聚集 3.病因的治疗（调脂药物，高血压药物,等）n介入n冠脉搭桥术n干细胞、基因治疗第十六页，共八十五页。稳定型冠心病治疗(zhlio)药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板
8、治疗（阿司匹林(s p ln)、二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）-受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）-受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪第十七页，共八十五页。急性(jxng)冠脉综合症治疗溶栓治疗总体评价简便易行，便于开展 仅有1/3的AMI患者适合(shh)并接受溶栓治疗最高的开通率也仅为70-80%至多35-55达到TIMI-3级血流 成功溶栓后3-6个月有60-70保持通畅 残余狭窄较重，约15-30的患者有复发心肌缺血0.35-1.13%发生颅内出血第十八页，共八十五页。溶栓药物(yow)（1）阿替
9、普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：90分钟加速给药：首先15mg/iV后50mgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min瑞替普酶（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）用法：150MU溶于510ml注射用水，静脉推注2min30min后重复上述(shngsh)剂量。第十九页，共八十五页。溶栓药物(yow)（2）尿激酶用法(yn f)（一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，30-60min（二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。第二十页，共八十五页。急性
10、(jxng)冠脉综合症治疗抗栓抗血小板药物阿司匹林（ASA）ADP受体拮抗剂（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷）GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide,xemilofiban,lafradafiban）抗凝药物普通肝素(n s)（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih）直接凝血酶抑制剂（水蛭素,重组水蛭素）第二十一页，共八十五页。UA/NSTEMIUA/NSTEMI与溶栓与溶栓治疗治疗(zhlio)(zhlio)Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMIIt Does n
11、ot work!第二十二页，共八十五页。介入(jir)治疗德国人Andreas Grntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到(d do)发展，现代介入心脏病学由此开始。第二十三页，共八十五页。介入治疗(zhlio)直接PCI适于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可达83-97 90以上的患者达到TIMI-3级血流 3-6个月通畅(tngchng)率87-91残余狭窄较轻（约为溶栓治疗的1/2）并发症发生率较低需要一定的技术与设备第二十四页，共八十五页。直接(zhji)PCI的时
12、机典型AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB)症状发作12小时症状发作12小时，但缺血症状持续存在AMI合并(hbng)心源性休克发病时间36小时休克发生18小时第二十五页，共八十五页。此数据来源于中国(zhn u)心血管病报告2008-2009第二十六页，共八十五页。然而(rn r)：井喷之势！中国(zhn u)慢性病报告(2006)标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万13512010590 75604530150150198519901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病年年中国(zhn u)心血管病死亡率第二十七页，共八十五页。介入治疗优势与局限介入治疗优势与局
13、限(jxin)(jxin)基于动脉粥样硬化的新认识基于动脉粥样硬化的新认识nPCI可以迅速改善(gishn)症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一、重度、局部的管腔狭窄进行治疗nACS患者只有一个“易损”斑块的观念已过时 常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在n同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块n“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分n介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命第二十八页，共八十五页。支架并没有使心梗患者支架并没有使心梗患者(hunzh)(hunzh)长期获益长期获益nPCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风
14、险仍较高PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件PCI治疗后5年随访中，无心脏 事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管 事件的风险是没有明确动脉粥样 硬化疾病的普通(ptng)人群的57倍Serruys PW,et al.N Engl J Med 2006;354:483-495.第二十九页，共八十五页。抗炎治疗(zhlio)冠心病的机遇目前可作为抗炎治疗目前可作为抗炎治疗(zhlio)的药物的药物降脂药：他汀类PAARs激动剂：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的级联反应中起关键作用）RAS阻断剂：ACEI，ARB类固醇激素：糖皮质激素COX2抑制剂非激素类消炎镇痛药第三十
15、页，共八十五页。他汀类抗炎作用的临床(ln chun)证据他汀类药物能降低(jingd)高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9他汀类药物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9第三十一页，共八十五页。猝死(c s)的预防中国每年54万人发生(fshng)猝死预防：筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、EF35%、持续性室速ICD或CRT-D治疗第三十二页，共八十五页。欧洲欧洲1 1、美国、美国2 2、中国、中国3 3等心等心绞痛治痛治疗指南指南(zhnn)(zhnn)均明确指出心均明确指出心绞痛治痛治疗的两大
16、目的两大目标：改善预后改善预后(yhu)预防心肌梗死和死亡预防心肌梗死和死亡减少症状减少症状(zhngzhung)减少心绞痛发作减少心绞痛发作1.FoxK,et al.EurHeart J,2006,27(11):1341-13812.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 20023.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206第三十三页，共八十五页。冠心病现代治疗冠心病现代治疗(zhlio)(zhlio)的两个的两个ABCDEABCDEA：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI+
17、阿司匹林AspirinB：阻滞剂blocker+控制血压Blood pressure controlC：戒烟(ji yn)Cigarette quitting+降胆固醇Cholesterol loweringD：合理饮食Diet+控制糖尿病Diabetes controlE：运动Exercise+教育Education第三十四页，共八十五页。冠心病现代冠心病现代(xindi)(xindi)治疗的第三个治疗的第三个ABCDE ABCDE A(ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B(BMI control)：减轻体重(tzhng)，BMI保持在之间C(Chinese medicine)
18、：中医药D(Drink and food)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用第三十五页，共八十五页。病名认识(rn shi)冠心病在古代医籍中被称为“胸痹(xin b)”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病名，如内经中说“心病宜食薤”。第三十六页，共八十五页。中药治疗(zhlio)冠心病的历史回顾汉张仲景金匮要略称本证为“胸痹”；症状描写比内经更为具体明确；在治疗(zhlio)上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辩证论治的特点。清王清任医林改错创立了活
19、血化瘀的五逐瘀汤，著名的是血府逐瘀汤，为冠心病活血化瘀治法的运用奠定了基础。第三十七页，共八十五页。中药(zhngyo)治疗冠心病的理论依据病机：本虚标实，以气血阴阳虚为本，以瘀血、痰浊为标。气虚气虚(qx)(qx)血瘀为常见病机血瘀为常见病机。病位：主要在心肾，病及五脏。治疗原则：补气活血、芳香温通、豁痰散结。第三十八页，共八十五页。辩证(binzhng)论证气虚胸痹主证：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则亦甚，心中悸动(j dn)，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，舌质淡倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：补
20、养心气，鼓动心脉。常用中成药：补心气口服液、心通口服液、诺迪康胶囊。补心气口服液：黄芪、人参、石菖蒲、薤白等。心通口服液：黄芪、党参、丹参、当归、何首乌、淫羊藿、牡蛎、皂角刺、葛根、枳实等。诺迪康胶囊：红景天。心脑欣胶囊：红景天、枸杞子。第三十九页，共八十五页。辩证(binzhng)论证阳虚胸痹主证：胸中隐痛，时作时止，劳累疼重，胸闷短气，心悸自汗、畏寒肢冷畏寒肢冷，身倦食少，小便小便(xiobin)(xiobin)清长清长，大大 便便溏薄，舌淡胖嫩，苔薄白润溏薄，舌淡胖嫩，苔薄白润，脉来结涩，或有 叁伍不调。论治：温振心阳，宣痹通脉。常用成药：刺五加片，人参养荣丸，柏子养心丹，麝香保心丸等。
21、麝香保心丸：麝香、肉桂、人参、苏合香脂、蟾酥、牛黄、冰片。第四十页，共八十五页。辩证(binzhng)论证阴虚胸痹主证：胸中隐痛(yntng)，夜晚较显，头晕心悸，咽干盗汗咽干盗汗，寐不安宁，舌质红干少津舌质红干少津，脉沉细数无力。治法：滋补阴津，养心荣脉。常用成药：天王补心丹、朱砂安神丸、安神补心丸、生脉饮口服液，滋心阴口服液（颗粒）。滋心阴口服液（颗粒）：麦冬、北沙参、三七、赤芍。第四十一页，共八十五页。辩证(binzhng)论证气滞胸痹主证：胸中憋闷串痛，烦躁气短，不时呃逆，不时呃逆，嗳气嗳气 得舒得舒，每当情志影响病势加重，每当情志影响病势加重，舌白质(bizh)稍暗，脉 沉弦或涩。治
22、法：行气宽胸，畅通心脉。常用中成药：开胸顺气丸、舒肝丸、舒肝止痛丸；胸中闷痛者可加金玪子散，甚则可服苏和香丸、心可舒片（丹参、葛根、三七、木香、山楂。）第四十二页，共八十五页。辩证论证(lnzhng)血瘀胸痹主证：胸痛胸闷，状如针刺，或如刀割，痛处不移，阵阵发 作，痛引肩背，舌紫暗或有瘀斑舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩或结代。（舌下 络脉青紫，或有瘀点成片，瘀血征象）治法：活血化淤、通脉止痛。常用成药：血府逐瘀口服液、复方丹参片、心血宁片、血塞 通片、银杏叶片、复方丹参滴丸、银丹心泰滴丸、银盏心 脉滴丸，速效(sxio)救心丸等。银丹心泰滴丸（银杏叶、丹参、绞股兰、天然冰片）；银盏心脉滴丸（银杏叶、丹
23、参、灯盏花、天然冰片）；速效救心丸（川芎、冰片）。第四十三页，共八十五页。辩证论证(lnzhng)痰浊胸痹主证：胸闷喘憋，咳嗽咳嗽(k su)(k su)痰多白粘痰多白粘，甚则疼痛短气少 言，不欲饮食，舌苔白腻舌苔白腻，脉沉弦细而滑。治法：降逆化痰，宣痹通阳。常用成药：蛇胆陈皮末、礞石滚痰丸。第四十四页，共八十五页。辩证论证(lnzhng)食积胸痹主证：胸憋而闷，突发疼痛(tngtng)，脘胀拒按，恶心恶心呃逆呃逆，倒倒饱嘈杂、大便粘臭，舌苔厚腻饱嘈杂、大便粘臭，舌苔厚腻，脉象弦滑或现弦涩，间有结象。治法：消食导滞，宽畅胸阳。常用中成药：加味保和丸、枳实导滞丸、大山楂丸、木香槟榔丸。四磨汤口服
24、液。第四十五页，共八十五页。辩证论证(lnzhng)相间为病者气阴两虚，气滞血瘀，痰瘀互阻，阳虚寒凝等等，可参照上述辩证联合应用中成药。目前治疗冠心病的中成药非常之多，与西药治疗相比，中药治疗更注重(zhzhng)患者的体质及兼症的不同、个体的差异。即中医的精髓所在：辨证论治，整体观念。第四十六页，共八十五页。临床常用(chn yn)静脉制剂活血化瘀类葛根素葛根素注射液注射液：有一定(ydng)的降压作用；有明显的扩张冠状动脉作用，增加冠脉血流量，降低血管阻力；抑制凝血酶诱导的血小板中5-HT释放。血塞通注射液血塞通注射液：用于中风偏瘫、瘀血阻络证，动脉粥状硬化性血栓性脑梗塞、脑栓塞、视网膜中
25、央静脉阻塞见瘀血阻络证者。川芎嗪注射液川芎嗪注射液：增加冠脉流量,降低动脉压及冠脉阻力；抑制血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚作用。用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病、脉管炎等。第四十七页，共八十五页。临床常用静脉制剂(zhj)补益类黄芪注射液：抗心肌缺血及心肌保护(boh)作用；提高机体免疫力。参麦注射液：改善心肝脑等重要脏器的供血改善微循环及抗凝作用；能强心升压，改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。参附注射液：对血压有双向调节作用，较小剂量的参附注射液具有一过性升压作用，而大剂量的药物
26、则有降压作用；增加冠脉灌流量和血管灌流量，延长耐缺氧的时间；具有强心利尿的临床药理作用；抗心律失常的作用；抗休克作用；预防血栓的形成。第四十八页，共八十五页。临床常用(chn yn)静脉制剂补肾刺五加注射液能扩张血管(xugun)、降低血液黏稠度、促进血液循环、增加心脑的血流量、降低心率、降低组织耗氧量和组织代谢，有抗疲劳、抗应激、抗炎作用，平补肝肾，益精壮骨。用于肝肾不足所致的短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化，脑血栓形成，脑栓塞等，亦用于冠心病，心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等。第四十九页，共八十五页。食疗(sh lio)药方芡实、山药、莲子、红枣、桂圆、百合+大米熬粥健脾益气龙眼肉、红枣、粳
27、米共熬粥滋养心血生地、饴糖、乌鸡蒸煮滋养心阴桂心、茯苓(f ln)、桑白皮水煮取汁共粥服温补心阳丹参茶或桃仁粥去瘀生新第五十页，共八十五页。按摩(nm)防治冠心病点揉内关位置：在前臂正中，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。按摩方法：点揉约1分钟后缓缓放松点揉手以结束治疗，两手交替点揉对侧。每天不限时段、场所，均可操作。治疗作用：内关穴是全身对心脏调节作用最强的穴位之一。点揉内关穴能够有效提高心肌无氧代谢的能力，令心肌在缺血缺氧(qu yn)环境仍能正常工作。点揉两侧内关穴各1分钟能强心，调节心律，缓解胸闷憋气等不适症状。第五十一页，共八十五页。按摩防治(fngzh)冠心病点揉神门位置：
28、在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。按摩方法：点揉每侧各1分钟。此手法最适合晚间睡前操作。治疗作用：神门穴是全身安神养心(yn xn)最好的穴位之一。点揉此穴能够松弛白天过度紧张焦虑的中枢神经以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血液流量，还有益气血、安神补心的功能。第五十二页，共八十五页。按摩防治(fngzh)冠心病分擦上胸部位置：两侧上胸部即双侧乳头至两侧锁骨下缘之间的区域。按摩方法：两手掌放松伸开，由上向两侧腋窝部斜行分擦。手掌要紧贴皮肤，力量和缓、均匀(jnyn)，分擦20次为佳。擦完后感觉上胸部皮肤微微发热即可。治疗作用：一是调节心律，对房颤等心律失常有明显的改善作用。二是扩张
29、冠状动脉增加心肌供血。第五十三页，共八十五页。刮痧(gush)疗法治疗目的：主要(zhyo)是增强经络对人体自身的调节能力，有利于机体对抗各种不良的外界刺激。具体方法：前胸部区：刮拭膻中穴、屋翳穴。两胁区：刮拭大包穴、渊腋穴。背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。前臂内侧：刮拭前臂内侧正中，重点刺激内关穴。第五十四页，共八十五页。艾灸(i ji)治疗原则：扶正祛邪，行气通阳，活血止痛部位：胸前区，内关，膻中，丰隆，天突等作用：改善冠状动脉血液循环(xu y xn hun)以及激活内源性镇痛系统，从而改善心肌细胞缺血，缺氧状态。第五十五页，共八十五页。中医治疗(zhlio)冠心病的小结1、中药治疗冠心病，依
30、据临床辨证，不论何种原因，最终导致冠状动脉的不通，从而引起临床诸症。治疗强调一个“通”字：从“不通则痛”到“通则不痛”。2、总之，中医治疗冠心病，充分体现了中医学的辨证论治和整体(zhngt)观念。通过辨证论治，体会中医的同病异治法，切不可只顾心脏而伤及脾胃、损害肝肾。第五十六页，共八十五页。中药(zhngyo)治疗冠心病的优势注重(zhzhng)整体调节，多为天然药物。一批中成药疗效确切，深受患者欢迎，如麝香保心丸，速效救心丸，复方丹参滴丸。开发中药新药，节省费用，是我国新药开发研究的方向。改善病人生活质量，尤其对于冠心病合并其他多种疾病的病人。作为冠心病二级预防用药。辨证施治体现了现代医学
31、追求的个体化治疗的高层次目标。第五十七页，共八十五页。中药治疗冠心病存在(cnzi)问题缺乏大规模的临床实验证据，不被国际医学界认可。中成药品种虽多，新药开发低水平重复。临床用药不依据辨证施治(个体化治疗)，影响疗效和出现副作用。无客观辨证标准，临床使用不易掌握(zhngw)。无统一疗效评价标准。第五十八页，共八十五页。高血糖与心血管疾病(jbng)关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏(xnzng)调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey）第五十九页，共八十五
32、页。2型糖尿病是冠心病的等危症糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年Laakso M et al.Diabetes Care.2005,28:29012907EAST-WEST研究研究(ynji)：18年随访结果年随访结果第六十页，共八十五页。Navigator研究(ynji)高血糖者约占总人数(rn sh)的2/3 在43,509例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）P
33、oster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 1051015202530354037.512.228.322NGTI-IFG(6.1mmol/L)IGTT2DM NGT I-IFG IGT T2DM第六十一页，共八十五页。GAMI研究(ynji)Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-9
34、7AMI患者(hunzh)伴发高血糖（近2/3）IGT34%DM33%NGT33%IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果第六十二页，共八十五页。高血糖漏诊(lu zhn)不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群(rnqn)中有2/3漏诊Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量
35、低减2型糖尿病漏诊漏诊第六十三页，共八十五页。我国冠心病患者(hunzh)常合并高血糖,且多被漏诊已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖空腹血糖诊断断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖空腹血糖诊断）断）773接受接受OGTT检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OGTT检查检查入组人群(rnqn)Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第六十四页，共八十五页。我国冠心病患者(hunzh)常合
36、并高血糖,且多被漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖第六十五页，共八十五页。我国冠心病患者(hunzh)常合并高血糖,且多被漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进
37、行OGTT检查(jinch)，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第六十六页，共八十五页。我国冠心病患者(hunzh)常合并高血糖,且多被漏诊空腹血糖6.1mmol/L人群(rnqn)中仍有2/3血糖异常37.92%34.72%27.35%OGTT2h血糖7.87.8OGTT2h血糖11.1OGTT2h血糖11.1Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.第六十七页，共八十五页。空腹血糖7.0mmo
38、l/LOGTT检测冠心病患者冠心病患者第六十八页，共八十五页。中国心脏(xnzng)调查结论OGTT对诊断冠心病患者血糖异常(ychng)十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊第六十九页，共八十五页。中国(zhn u)心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在(cnzi)大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高第七十页，共八十五页。合并(hbng)糖尿病
39、患者CVD发生率明显偏高Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率(%)05101520253035404550心肌梗死卒中-+-+-+-+7 7年随访结果年随访结果第七十一页，共八十五页。GAMI研究(ynji)糖耐量异常是心血管事件主要(zhyo)危险因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 主要心血管事件危险因素多元Cox比例风险回归分析变量p 危险比95%CI既往有心肌梗死病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量异常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71
40、.1 12.5第七十二页，共八十五页。GAMI研究(ynji)糖耐量异常(ychng)患者心血管事件发生率显著增高相对频率心衰再梗死卒中死亡任何事件0%5%10%15%20%25%30%35%心血管事件类型糖耐量正常糖耐量异常主要(zhyo)心血管事件发生率（p=0.003）Bartnik et al Eur Heart J 2004;25:1990 第七十三页，共八十五页。PCI治疗(zhlio)后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群SR.Wilson,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004累积(lij)生存率出院(ch yun)后随访时间(天)第七十
41、四页，共八十五页。糖代谢(dixi)异常使生存率明显降低Lenzen,Rydn et al European Heart Journal In Press正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间(天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008n=46461年随访结果第七十五页，共八十五页。关于(guny)诊断建议分级证据水平糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级 B最好通过OGTT对高血糖症早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的
42、空腹血糖和餐后两小时血糖水平 B对2型糖尿病高危人群进行初筛时最好选用非创伤性危险评分，并对高分者实施OGTT进一步筛查 A第七十六页，共八十五页。血糖(xutng)检查方法稳定型冠心病所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD检测空腹及口服葡萄糖后检测空腹及口服葡萄糖后2 2小时血糖小时血糖确诊为确诊为DMDM：有有DMDM症状且症状且一次空腹血糖一次空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L确诊为确诊为DMDM：无无DMDM症状且症状且两次空腹血糖两次空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L余者余者常规常规OGTTOGTT检查检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查第七十七页，共八十
43、五页。高血糖处理(chl)原则：稳定型冠心病（监测）控制目标1：餐前血糖 （90-130mg/dl）餐后小于 10mmol/L(180mg/dl)监测方式(fngsh)：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.第七十八页，共八十五页。高血糖处理(chl)原则：稳定型冠心病（干预）对于IGR（IGT和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预如为IGT，可适当药物治疗(zhlio)以控制血糖，如拜唐苹对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治
44、疗心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊第七十九页，共八十五页。血糖检查方法(fngf)急性冠脉综合征出院后3个月病情稳定时 进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测第八十页，共八十五页。高血糖处理(chl)原则：急性冠脉综合征（监测）控制目标1：血糖接近(jijn)6.1 mmol/L（110mg/dl）必须小于 10 mmol/L（180mg/dl）1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.第八十一页，共八十五
45、页。高血糖处理原则(yunz)：急性冠脉综合征（干预）治疗：治疗：静脉应用胰岛素控制血糖应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测(jin c)避免低血糖发生必要时请内分泌科医生会诊第八十二页，共八十五页。冠心病患者合并(hbng)高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测；出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血
46、糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素；咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊第八十三页，共八十五页。牢记“共识”三个常规尽早(jn zo)发现冠心病合并高血糖人群常规检测空腹(kngf)血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结冠心病诊治新进展。心脑血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）。直接凝血酶抑制剂（水蛭(shuzh)素,重组水蛭(shuzh)素）。抑制血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚作用。增加冠脉灌流量和血管灌流量，延长耐缺氧的时间。位置：两侧上胸部即双侧乳头至两侧锁骨下缘之间的区域。前胸部区：刮拭膻中穴、屋翳穴。两胁区：刮拭大包穴、渊腋穴。前臂内侧：刮拭前臂内侧正中，重点刺激内关穴第八十五页，共八十五页。